Sztuczne ognie i petardy, czyli pierwotna enukleacja zamiast noworocznego świętowania

związanych z wybuchem wyróżnia się cztery poziomy ⁵ :

• I – wynikają z implozji, które następują z powodu różnicy ciśnień wywołanych falami uderzeniowymi eksplozji
• II – znane również jako urazy wtórne, są spowodowane pociskami o dużej prędkości
• III – są związane z silnym przemieszczeniem powietrza, które może przewrócić ludzkie ciało
• IV – powstają w wyniku reakcji chemicznych pod wysokim ciśnieniem lub hipertermicznych.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 25, został przyjęty na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z obustronnymi obrażeniami oczu odniesionymi w wyniku eksplozji. W Nowy Rok (1 stycznia) na jego posesji wylądowała petarda. Podczas próby jej przerzucenia za płot doszło do eksplozji, która stała się bezpośrednią przyczyną urazu obojga oczu. Wybuch spowodował oparzenia termiczne obu gałek ocznych i obecność ciała obcego w lewym oku.

Bezkontrastowa tomografia komputerowa (TK) wykazała obrzęk i utratę integralności lewej gałki ocznej, rozedmę oczodołu, a także liczne objawy krwotoku i złamania kości twarzy – było to wieloodłamowe złamanie dna lewego oczodołu i górnej ściany lewej zatoki szczękowej, z przepukliną odłamów kostnych do jamy zatoki. Nastąpiło też złamanie przyśrodkowej ściany oczodołu. Tomografia komputerowa wykazała ponadto, że lewa zatoka szczękowa była wypełniona krwią, a fragment ściany zatoki – przemieszczony ku tyłowi poza skrzydło większe kości klinowej.

Po przyjęciu na SOR pacjent otrzymał szczepionkę przeciw tężcowi. Po wstępnej ocenie, która wykluczyła inne urazy ogólnoustrojowe, został skierowany na oddział okulistyczny w celu dalszej diagnostyki oraz leczenia.

Z powodu nieodwracalnego i nieustępującego uszkodzenia oka zdecydowano przeprowadzić enukleację lewej gałki ocznej (ryc. 1). Badanie histopatologiczne enukleowanego oka wykazało powstanie krwiaka i ropne zapalenie ściany gałki ocznej. W pobranej próbce wyhodowano bakterie Klebsiella pneumoniae i Serratia odorifera.

Rycina 1. Enukleowana gałka oczna

Podczas hospitalizacji chory otrzymywał ofloksacynę, cyprofloksacynę, metamizol, deksametazon z gentamycyną, Saccharomyces boulardii, chloramfenikol, ksylometazolinę, roztwór Ringera i paracetamol. Pooperacyjna konsultacja z chirurgiem urazowym potwierdziła oparzenie I stopnia czoła i lewej powieki – przepisano maść regeneracyjną do stosowania dwa razy dziennie.

Po wypisie zlecono następujące leczenie: amoksycylina z kwasem klawulanowym (875 mg/125 mg), probiotyk raz dziennie, maść zarówno z ofloksacyną nakładana na oczodół i powieki dwa razy dziennie, jak i regeneracyjna na czoło oraz krople do nosa z ksylometazoliną (7 dni). Zaplanowano wizyty kontrolne i wydano zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy. Choremu zaoferowano wsparcie psychologiczne. Poinstruowano go także, jak prawidłowo dbać o higienę rany. Aby przyspieszyć gojenie, zalecono mu nakładanie białej wazeliny na dotknięty obszar i bezwzględne unikanie ekspozycji na słońce. Dodatkowe wytyczne dotyczyły unikania przez 4 tygodnie czynności wpływających na zwiększenie ciśnienia w górnych drogach oddechowych (np. wydmuchiwanie nosa), utrzymywania ścisłej higieny jamy ustnej i stosowania miękkiej, papkowatej diety przez 14 dni oraz powstrzymania się od zażywania alkoholu i tytoniu. Po całkowitym wygojeniu zaplanowano dobór protezy oka.

Obrażenia oczu z powodu wybuchu

Obrażenia oczu związane z petardami często mają charakter zarówno mechaniczny, jak i termiczny. Pierwsze stanowią 94% urazów oczu związanych z urządzeniami wybuchowymi, a wewnątrzgałkowe ciała obce (IOFB – intraocular foreign body) blisko 55% dotyczących gałki ocznej otwartej ⁵ . W zaprezentowanym przypadku mężczyzna doznał obu rodzajów obrażeń z powodu bliskości wybuchu, przy czym ciało obce przebiło lewą gałkę oczną, a oparzenia termiczne objęły oboje oczu i czoło. Przed wybuchem pacjent spożywał alkohol, co mogło się przyczynić do zwiększonego narażenia na urazy oraz ich ciężkość.

U większości osób z podobnymi ranami oka związanymi z wybuchem dochodzi do poważnych obrażeń, w tym stłuczenia i pęknięcia, przy czym zaćma pourazowa jest najczęstszą postacią uszkodzenia tkanek ⁶ .

Diagnostyka

Tomografia komputerowa pozostaje złotym standardem oceny obrażeń oka. W opisanym przypadku badanie to dostarczyło kluczowych informacji dotyczących rozległości urazów, w tym rozedmy oczodołu, złamań twarzy i dokładnej lokalizacji IOFB. Alternatywne metody obrazowania, takie jak rezonans magnetyczny (MR) i ultrasonografia (USG) w trybie B, mogą być rozważane, jeśli TK nie jest dostępna. Gdy podejrzewa się ferromagnetyczne IOFB, MR jest przeciwwskazany ze względu na ryzyko dalszych uszkodzeń wewnątrzgałkowych spowodowanych migracją ciał obcych. Natomiast USG wymaga bezpośredniego kontaktu z oczami, co czyni to badanie nieodpowiednim przy podejrzeniu pęknięcia gałki ocznej – jeśli jest przeprowadzane, to wyłącznie w nagłych wypadkach. Skuteczność USG jest również w dużym stopniu zależna od operatora.

Postępowanie

Nie ma znormalizowanego protokołu leczenia urazów oka spowodowanych wybuchem ze względu na złożoną naturę takich obrażeń. Decyzje chirurgiczne opierają się na wielu czynnikach, w tym ciężkości kontuzji, lokalizacji IOFB, dostępnych narzędziach chirurgicznych i doświadczeniu chirurga. Głównym celem interwencji chirurgicznej jest zachowanie wzroku i zminimalizowanie długoterminowych powikłań. Według literatury wskaźnik enukleacji w przypadku wybuchowych urazów oka pozostaje stosunkowo niski i wynosi blisko 4% ⁷ . W opisie podobnego przypadku dotyczącego urazu oka związanego z fajerwerkami odnotowanym w piśmiennictwie podkreślano, że preferowanym postępowaniem jest naprawa pierwotnej gałki ocznej ⁸ . W przypadku naszego pacjenta uznano, że najlepszym wyjściem będzie pierwotna enukleacja zapobiegająca dalszym powikłaniom i służąca optymalizacji rekonwalescencji. Wczesna enukleacja zmniejszyła również prawdopodobieństwo dodatkowych zabiegów, które są częstsze u chorych poddawanych na początku leczenia pierwotnej naprawie gałki ocznej ⁹ .

Fragmenty ciała obcego w gałce ocznej tworzą idealne środowisko dla infekcji i stanu zapalnego. Dlatego oprócz profilaktyki przeciwtężcowej kluczowe znaczenie ma natychmiastowa antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania. Zazwyczaj zaleca się cefazolinę, wankomycynę lub moksyfloksacynę ¹⁰ . W tym przypadku hodowla bakteryjna z krwiaka lewego oka wykazała obecność Klebsiella pneumoniae i Serratia odorifera – dwóch oportunistycznych patogenów, o których wiadomo, że wywołują zakażenia oczu.

Przy urazach oczu spowodowanych wybuchami petard niezbędna jest też wstępna ocena pod kątem nieokulistycznych urazów zagrażających życiu, wymagających interwencji neurochirurgów, otolaryngologów lub chirurgów szczękowo-twarzowych ¹¹ . Profilaktyka przeciwtężcowa, którą zastosowano u opisanego mężczyzny, również stanowi standardową praktykę w takich sytuacjach. Przy przyjęciu na SOR w jego przypadku nie stwierdzono żadnych zmian w jamie ustnej ani innych urazów.

Aby zapobiec zapaleniu wnętrza gałki ocznej, przy obecności IOFB zaleca się ogólnoustrojową antybiotykoterapię ukierunkowaną na gatunki Bacillus i Clostridium. Po usunięciu IOFB powszechnym postępowaniem jest miejscowe podawanie moksyfloksacyny. Niektórzy chirurdzy decydują się również na antybiotykoterapię w trakcie pierwotnej naprawy ^{11, 12} . U wspomnianego pacjenta enukleacja wyeliminowała ryzyko zapalenia wnętrza gałki ocznej, dzięki czemu dodatkowa podaż antybiotyków mimo IOFB stała się zbędna.

Jak zapobiegać ciężkim urazom oka

Ciężkie urazy oka znacząco wpływają na widzenie, co podkreśla znaczenie środków zapobiegawczych. Stosowanie okularów ochronnych w miejscach pracy narażonych na odłamki metalu, chemikalia, lasery, promieniowanie ultrafioletowe lub inne niebezpieczne elementy dla oczu znacznie zmniejsza częstość występowania ich uszkodzeń. Duża część urazów w otwartej kuli wynika z niewłaściwego obchodzenia się z fajerwerkami, ponownego odpalania niesprawnych materiałów pirotechnicznych lub niewystarczającej odległości od aktywnych materiałów wybuchowych.

Za strategie zapobiegające także urazom oka można uznać powszechnie stosowane postępowania, takie jak zapinanie pasów bezpieczeństwa podczas jazdy samochodem, używanie kasków i osłon twarzy w czasie uprawiania sportów wysokiego ryzyka, a także zachowanie ostrożności przy otwieraniu butelek z napojami musującymi typu szampan, ponieważ wystrzelone korki mogą osiągać duże prędkości ¹³ .

Pomimo znacznego postępu w okulistyce i leczeniu urazów niektórzy pacjenci nadal doświadczają nieodwracalnej utraty wzroku po poważnych urazach. Niestety, w opisanym przypadku zakres uszkodzeń wymagał enukleacji lewego oka, co na trwałe wyeliminowało możliwość przywrócenia wzroku.

Podsumowanie

Urazy oka pozostają jedną z głównych przyczyn utraty wzroku. Ciężkie, zwłaszcza spowodowane eksplozjami, mogą skutkować nieodwracalnymi uszkodzeniami, co podkreśla znaczenie szybkiej diagnozy i leczenia. Natychmiastowy transport do specjalistycznego ośrodka okulistycznego ma kluczowe znaczenie dla zmaksymalizowania szans na zachowanie wzroku i zapobieżenia dalszym powikłaniom.

Należy wykonać natychmiastową TK w celu oceny rozległości urazów, zidentyfikowania obecności IOFB i pokierowania odpowiednią interwencją chirurgiczną. Wczesne rozpoczęcie szerokospektralnej terapii antybiotykowej jest niezbędne, by zmniejszyć ryzyko zakażenia. Trzeba ponadto jak najszybciej zastosować profilaktykę przeciwtężcową – optymalnie przed interwencją chirurgiczną, by zapobiec potencjalnym powikłaniom związanym z zakażonymi ranami.