Zabiegi endoskopowe jako radykalna metoda leczenia wczesnych postaci raka przewodu pokarmowego

standardem postępowania pozostaje leczenie skojarzone, z podkreśleniem podstawowej roli chirurgicznego usunięcia zmiany w granicach zdrowych tkanek. Rozległość resekcji uzależniona jest od patologicznych cech raka, jego umiejscowienia, a przede wszystkim od stopnia zaawansowania. Odsetek pięcioletnich przeżyć maleje wraz ze wzrostem zaawansowania. Pomimo prób rozszerzania zakresu resekcji chirurgicznych, wprowadzania coraz to nowych leków onkologicznych, wyniki leczenia tych nowotworów pozostają na niskim poziomie. ¹   Dodatkowo odsetek pięcioletnich przeżyć w Polsce znacznie odbiega od danych europejskich. 

Odsetek pięcioletnich przeżyć chorych na nowotwory przewodu pokarmowego w stosunku do ogólnych przeżyć na wszystkie nowotwory.[1]

Wobec tak niekorzystnych danych najskuteczniejszym sposobem poprawy wyników leczenia pozostaje wykrycie i leczenie raka we wczesnym stadium zaawansowania. We wczesnych postaciach raka, z niskim prawdopodobieństwem przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, można stosować techniki minimalnie inwazyjne. Podstawową metodą leczenia jest endoskopowa resekcja. Jednak ta technika ma pewne ograniczenia. Są nimi: zaawansowanie miejscowe – wielkość zmiany i głębokość nacieku – oraz zaawansowanie lokalne pod postacią przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Podstawową zasadą leczenia raka przewodu pokarmowego jest usunięcie zmiany w granicach zdrowych tkanek, zgodnie z ukrwieniem. Głęboki naciek dochodzący do błony mięśniowej właściwej lub obecność przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych dyskwalifikuje zmianę z leczenia endoskopowego, gdyż nie zapewnia radykalności zabiegu.

Ryc. 1 Minimalny rak żołądka.

Ryc. 2 Rak gruczołowy przełyku.

Ryc. 3 Rak gruczołowy przełyku. Barwienie elektroniczne (narrow band imaging NBI).

Wczesny rak przewodu pokarmowego definiowany jest jako nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego nieprzekraczający błony podśluzowej, bez cech naciekania błony mięśniowej właściwej. W przypadku wczesnego raka przełyku warunkiem rozpoznania jest wykluczenie obecności przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Dokładność przedoperacyjnej oceny głębokości nacieku wczesnego raka oceniana jest na 70-95 proc. Wczesny rak może być widoczny jedynie jako zmiana zabarwienia błony śluzowej – częściej w postaci zaczerwienienia lub rzadziej – zblednięcia powierzchni. Szczególnie dotyczy to niewielkich zmian, trudnych do wykrycia w rutynowym badaniu (ryc.1). W przypadku znalezienia podejrzanej zmiany wskazane jest stosowanie barwień (płynem Lugola do nabłonka płaskiego lub indygokarminem albo błękitem metylenowym do nabłonka gruczołowego). Nowoczesne endoskopy wyposażone są w systemy powiększenia obrazu oraz systemy barwień elektronicznych oparte na oglądaniu zmian po podświetleniu ich wąską wiązką światła – (narrow band imaging NBI)(ryc. 2, 3). ² Daje to możliwość dobrego uwidocznienia struktury powierzchni zmiany, jej granic oraz oceny rysunku naczyniowego, a co za tym idzie – wyboru optymalnego miejsca do pobrania wycinków. Tak precyzyjna ocena endoskopowa pozwala z ogromną dozą prawdopodobieństwa postawić jednoznaczne rozpoznanie, dlatego zwana jest też biopsją optyczną. ³ Tak więc decydujące znaczenie ma obraz endoskopowy: wielkość i kształt zmiany, jej typ makroskopowy określany wg klasyfikacji japońskich (ryc. 4). ⁴

Ryc. 4 Typ wyniosły raka żołądka.

Makroskopowo wyróżnia się następujące typy wczesnego raka przewodu pokarmowego:

Typ I – wyniosły

Typ II – powierzchowny

IIa – powierzchowny uniesiony

IIb – powierzchowny płaski

IIc – powierzchowny obniżony

Typ III – zapadnięty

Niezbędna jest również ocena histopatologiczna – mikroskopowe potwierdzenie raka wraz z oceną stopnia zróżnicowania komórek złośliwych przy biopsji ograniczonej do 1-2 wycinków. Pobranie większej liczby wycinków może powodować włóknienie zmiany i utrudniać jej usunięcie metodą endoskopową. W piśmiennictwie japońskim znajdujemy nawet sugestie całkowitej rezygnacji z biopsji na korzyść pierwotnego, endoskopowego usunięcia zmiany w całości.

Ryc. 5 Stopnie naciekania wczesnego raka.

Naciekanie raka ograniczone do błony śluzowej określane jest literą m (mucosa) i zawiera trzy stopnie głębokości nacieku: m1– naciek dotyczący tylko nabłonka, m2 – naciek blaszki właściwej błony śluzowej, m3 – naciek blaszki mięśniowej błony śluzowej.

Ryc. 6 Wczesny rak jelita grubego. Naciek sm1.

Podobnie na trzy stopnie podzielono naciek błony podśluzowej sm (submucosa): sm1 oznacza naciek obejmujący 1/3 grubości tej warstwy, sm2 – pomiędzy 1/3 a 2/3 błony podśluzowej i sm3 – ponad 2/3, ale bez nacieku warstwy mięśniowej właściwej (ryc. 5). Stopień sm1 można dodatkowo podzielić w zależności od rozległości poziomej nacieku na podstopnie: sm1a – gdy stosunek nacieku poziomego błony podśluzowej do powierzchownej wielkości zmiany wynosi mniej niż 1/4, sm1b – stosunek nacieku pomiędzy 1/4 a 1/2 i sm1c – ponad 1/2 (ryc. 6). Stopień nacieku błony podśluzowej jest niezmiernie istotny, gdyż według wielu wskazówek i wytycznych decyduje on o wyborze sposobu leczenia. ⁵

Ryc. 7 Nasadka endoskopowa do mukozektomii.

Wraz ze wzrostem głębokości nacieku wzrasta też prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Nie dysponujemy obecnie badaniem, które byłoby w stanie jednoznacznie wykluczyć ich obecność. Wskazane jest więc wykonanie podstawowych badań obrazowych, takich jak USG, KT czy EUS.

W latach 80. XX wieku w Japonii opracowano i upowszechniono nowoczesne techniki umożliwiające usunięcie wczesnych postaci raka techniką endoskopową. Techniki te, będące najmniej inwazyjnym postępowaniem, w wielu przypadkach okazały się radykalne i obecnie proponowane są jako metoda leczenia z wyboru. Podstawową techniką wprowadzoną w Japonii była endoskopowa mukozektomia – określana w piśmiennictwie terminem endoscopic mucosal resection (EMR). ⁶ Jest to metoda usuwania wycinków błony śluzowej i częściowo podśluzowej w jednym fragmencie. Zmiany po uprzednim ostrzyknięciu usuwa się pętlą elektryczną. W celu lepszego wyizolowania zmiany możliwe jest też zasysanie fragmentu błony śluzowej do wnętrza specjalnych nasadek zakładanych na endoskop lub zakładanie opasek gumowych na błonę śluzową przed jej usunięciem (ryc. 7). Drugą metodą, wprowadzoną później w celu poprawy radykalności resekcji, jest dyssekcja podśluzówkowa (ESD – endoscopic submucosal dissection). Po uprzednim wyznaczeniu granic resekcji i ostrzyknięciu zmiany błona śluzowa wraz z błoną podśluzową dookoła zmiany jest nacinana przy użyciu specjalnych noży elektrycznych (ryc. 8). Rodzaj wykorzystywanych narzędzi uzależniony jest od doświadczenia lekarza prowadzącego zabieg (ryc. 9). Technika ta pozwala na bardziej radykalne wycięcie zmiany, aż do błony mięśniowej właściwej (ryc. 10, 11).

Ostatecznie o leczeniu endoskopowym decyduje całkowite i swobodne uniesienie błony śluzowej wraz ze zmianą po jej ostrzyknięciu specjalnym roztworem (ryc. 12).

Techniki te zostały opracowane do usuwania wczesnych postaci raka. Można je stosować również do leczenia innych powierzchownych zmian patologicznych błony śluzowej, takich jak: gruczolaki, malformacje naczyniowe oraz guzków podśluzówkowych. ⁷ W naszym kraju pierwszy udokumentowany zabieg endoskopowego wycięcia wczesnego raka zgodnie ze standardami japońskimi wykonano w 2002 roku w Lublinie. Pacjentem był 78-letni mężczyzna z potwierdzonym rakiem gruczołowym wpustu żołądka. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym przy użyciu igły z ceramiczną końcówką (IT knife). Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chory podlegał regularnym badaniom kontrolnym i przeżył po zabiegu 10 lat. ⁸

Korzystamy z doświadczeń japońskich

Od lat 80. XX wieku prowadzono głównie w Japonii badania kliniczne oparte na wielotysięcznych grupach chorych mające na celu sprecyzowanie wskazań do leczenia endoskopowego. ^{6, 9} Wskazania japońskie podlegają stałej aktualizacji, stanowią też wytyczną dla towarzystw naukowych w innych krajach. ^{5, 10, 11} Należy podkreślić, że obecnie prawie połowa nowotworów żołądka wykrywanych w Japonii to postaci wczesne. Również w naszym kraju korzystamy z tych doświadczeń. W grudniu 2012 roku w Lublinie podczas IX Międzynarodowego Sympozjum „Choroby Przełyku i Żołądka” doszło do spotkania, podczas którego ogłoszono aktualizację Polskiego Konsensusu Raka Żołądka – 2012. ¹² Elementem tego konsensusu było endoskopowe leczenie wczesnych postaci raka żołądka. Poniżej przedstawiono podstawowe informacje obejmujące rozpoznanie, kwalifikację do leczenia, zasady przeprowadzenia zabiegu, pooperacyjną ocenę patologiczną i postępowanie po zabiegu.

Pamiętajmy jednak, że leczenie endoskopowe może mieć zastosowanie we wczesnym raku żołądka z niskim prawdopodobieństwem przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych – Typ 0. Zmiany powinny kwalifikować się do usunięcia w jednym fragmencie.

Wskazania do leczenia endoskopowego

Istnieją dwa rodzaje wskazań do zabiegów endoskopowych: tzw. wskazania bezwzględne, które powinny być traktowane jako metoda leczenia z wyboru, oraz wskazania względne, rozszerzone, zarezerwowane do techniki dysekcji podśluzówkowej, które traktowane są jako postępowanie doświadczalne.

• Wskazania bezwzględne, standardowe: Typ wysoko zróżnicowany raka gruczołowego, bez cech owrzodzenia (UL-), gdzie głębokość naciekania nie przekracza błony śluzowej (T1a), a wymiar poprzeczny nie przekracza 2 cm.
• Wskazania względne, rozszerzone: Proponowaną techniką jest metoda dyssekcji podśluzówkowej. Wskazania rozszerzone proponowane są w guzach T1a z niskim prawdopodobieństwem przerzutów do węzłów chłonnych, spełniających poniższe kryteria:
  • typ wysoko zróżnicowany raka bez cech owrzodzeń (UL-) o średnicy większej niż 2 cm
  • typ wysoko zróżnicowany raka o charakterze owrzodziałym (UL+) o średnicy nieprzekraczającej 3 cm
  • typ nisko zróżnicowany raka bez cech owrzodzeń (UL-) o średnicy nieprzekraczającej 2 cm.

Ocena skuteczności terapeutycznej

Obejmuje zarówno histopatologiczną ocenę usuniętego preparatu pod kątem radykalności, jak i prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych.

Ryc. 8 Nóż trójkątny.

Ryc. 9 Wyznaczanie granic resekcji.

Ryc. 10 Etapy odwarstwiania błony śluzowej.

Ryc. 11 Naczynia krwionośne błony podśluzowej

Ryc. 12 Ostrzykiwanie i rozwarstwienie błony śluzowej specjalnym roztworem.

Endoskopowa resekcja wykonana ze wskazań podstawowych uważana jest za radykalną, leczniczą, gdy spełnione są następujące kryteria:

• resekcja w jednym fragmencie (en-bloc resection)
• wielkość zmiany do 2 cm
• histologicznie typ wysoko zróżnicowany raka
• zaawansowanie pT1a
• negatywny margines poziomy (HM0 – negative horizontal margin)
• negatywny margines pionowy (VM0 – negative vertical margin)
• bez naciekania naczyń chłonnych (Ly -) i krwionoś-nych (V -)
• Endoskopowa resekcja wykonana ze wskazań rozszerzonych uważana jest za radykalną, leczniczą, gdy spełnione są następujące kryteria:
• resekcja w jednym fragmencie (en-bloc resection)
• negatywny margines poziomy (HM0 – negative horizontal margin)
• negatywny margines pionowy (VM0 – negative vertical margin)
• bez naciekania naczyń chłonnych (Ly -) i krwionośnych (V -)
• wielkość zmiany powyżej 2 cm, histologicznie typ wysoko zróżnicowany, pT1a, (Ul-)
• wielkość zmiany poniżej 3 cm, histologicznie typ wysoko zróżnicowany, pT1a, (Ul+)
• wielkość zmiany poniżej 2 cm, histologicznie typ nisko zróżnicowany, pT1a, (Ul-)
• wielkość zmiany poniżej 3 cm, histologicznie typ wysoko zróżnicowany, pT1b (SM1, < 500 mikronów od mięśniówki błony śluzowej)

Resekcja endoskopowa nie spełnia kryteriów zabiegu leczniczego, gdy brak spełnienia chociaż jednego z powyższych kryteriów.

Postępowanie w przypadku niespełnienia kryteriów zabiegu leczniczego lub nawrotu raka po zabiegu endoskopowym

W przypadku niespełnienia kryteriów endoskopowego zabiegu leczniczego, chorego należy poddać leczeniu chirurgicznemu.

W przypadkach, gdy resekcja endoskopowa wczesnego raka nie spełnia kryteriów zabiegu leczniczego według powyższych zasad, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Zakres resekcji ustalany jest według takich samych zasad, jak w przypadku guzów o większym zaawansowaniu. Rekomendowane są resekcja całkowita żołądka lub resekcja obwodowa, w zależności od położenia zmiany.

Rozległość limfadenektomii uzależniona jest od stopnia zaawansowania klinicznego raka:

• limfadenektomia D1 zalecana jest w przypadku wszystkich guzów T1a oraz zmian T1b histologicznie zróżnicowanych o średnicy nieprzekraczającej 1,5 cm
• limfadenektomia D1+ zalecana jest w pozostałych przypadkach zaawansowania klinicznego T1b
• limfadenektomia D2 zalecana jest w przypadku wątpliwości co do precyzyjnej oceny zaawansowania raka wczesnego lub w przypadku śródoperacyjnego podejrzenia przerzutów do węzłów chłonnych.

W przypadku wznowy raka ograniczonej do błony śluzowej po zabiegu endoskopowym przeprowadzonym zgodnie ze wskazaniami podstawowymi dopuszczalne jest jednorazowe powtórzenie zabiegu techniką dysekcji podśluzówkowej. W przypadku nawrotu po zabiegu wykonanym ze wskazań rozszerzonych, pacjenta należy zakwalifikować do leczenia chirurgicznego z limfadenektomią D2.

Badania kontrolne po endoskopowej resekcji z powodu raka wczesnego żołądka

Zaleca się przeprowadzenie farmakologicznej eradykacji Helicobacter pylori w przypadku potwierdzenia infekcji.

Zaleca się wykonanie kontrolnej gastroskopii według następującego schematu:

• 3 miesiące po zabiegu
• 6 miesięcy po poprzednim badaniu
• w odstępach rocznych do 5 lat po zabiegu.

Ponadto zaleca się wykonanie USG i KT jamy brzusznej raz do roku.

Uwagi dodatkowe

1. Możliwe jest rozszerzenie wskazań do leczenia endoskopowego wczesnego raka żołądka w przypadku:

• braku zgody pacjenta na rozległą operację chirurgiczną
• przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego
• wysokiego ryzyka operacji.

2. Istnieje możliwość łączenia techniki endoskopowej i laparoskopowej w wybranych przypadkach raka żołądka. Większość z tych zabiegów ma charakter miejscowego, pełnościennego wycięcia zmiany staplerami laparoskopowymi i wykonywana jest pod kontrolą endoskopową. ^{13, 14} Laparoskopia wykorzystywana jest też do pobrania do oceny histopatologicznej tzw. węzła wartowniczego lub nawet do przeprowadzenia limfadenektomii. ¹⁵ Leczenie tymi metodami ma charakter doświadczalny i może być prowadzone na zasadzie badania naukowego.

3. Ze względu na ciągle niewielką liczbę rozpoznań wczesnego raka żołądka zalecane jest wykonywanie tych zabiegów przez lekarzy wyspecjalizowanych w zaawansowanych technikach endoskopowych, ewentualnie przez szkolących się, w ramach ośrodka specjalistycznego.

Właściwa kwalifikacja do zabiegu oparta na dokładnej interpretacji obrazu endoskopowego, doświadczenie zespołu oraz dobra współpraca z patologiem ma podstawowe znaczenie w skuteczności leczenia. Doświadczenia wybranych ośrodków w naszym kraju wskazują, że endoskopowa resekcja również w warunkach polskich może stanowić metodę radykalnego leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego. ^{7, 16}