Chirurgiczne leczenie chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego

umiejscowionych w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego. Zjawisko to jest szczególnie zauważalne wobec zmniejszenia zapadalności na nowotwory pozostałych części żołądka. Podobne obserwacje epidemiologiczne pochodzą praktycznie z całej Europy, Stanów Zjednoczonych i Azji. ^{1, 2, 3, 4, 5}

Wydaje się, że wzrost częstości występowania choroby refluksowej i przełyku Barretta bezpośrednio wpływa na powstawanie i rozwój raków gruczołowych umiejscowionych w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego. ³ Niestety mimo postępu wiedzy, doświadczeń i rozwoju armamentarium diagnostycznego wczesne wykrycie tego nowotworu należy do rzadkości. Wpływają na to przede wszystkim uboga symptomatologia we wczesnym okresie rozwoju raka i brak programów profilaktycznych. Postępujące zaburzenia połykania świadczą zazwyczaj o istnieniu już zaawansowanego nowotworu. Wyniki retrospektywnych badań epidemiologicznych wskazują, że u ponad 80% chorych na raka wpustu rozpoznano nowotwór zaawansowany, rokowanie było złe, a 5-letnie przeżycie mniejsze niż 30%. ¹

Szansę na poprawę wyników leczenia stwarza kojarzenie z leczeniem chirurgicznym innych metod terapeutycznych. Dla chorych na raka płaskonabłonkowego przełyku są one odmienne od metod stosowanych u chorych na raka gruczołowego. Dlatego już na wstępnym etapie postępowania należy chorego zakwalifikować do odpowiedniej grupy terapeutycznej.

Definicja i klasyfikacja

Rak gruczołowy i rak płaskonabłonkowy przełyku, mimo identycznej lokalizacji, są traktowane jako różne jednostki chorobowe o odmiennej epidemiologii, etiologii, biologii i rokowaniu, a chorzy wymagają zastosowania odmiennych metod leczenia skojarzonego. Jest to szczególnie ważne wobec uaktualnienia klasyfikacji TNM z 2010 r., w której raka połączenia przełykowo-żołądkowego umieszczono wśród nowotworów przełyku.

Zgodnie z definicją rozpoznanie raka połączenia przełykowo-żołądkowego wymaga spełnienia dwóch kryteriów: topograficznego i histopatologicznego. Pierwotne ognisko nowotworu powinno być umiejscowione w polu anatomicznym sięgającym 5 cm powyżej i poniżej zdefiniowanego endoskopowo wpustu żołądka (czyli pola między linią Z, wytyczającą miejsce przejścia nabłonka płaskiego przełyku w nabłonek gruczołowy, a początkiem fałdów żołądkowych). Histologicznie nowotwór jest rakiem gruczołowym. Powszechnie przyjęta klasyfikacja zaproponowana przez Siewerta opiera się na topograficznej lokalizacji raka (ryc. 1). ⁶

Rycina 1. Topograficzna klasyfikacja nowotworów połączenia przełykowo-żołądkowego według Siewerta

Typ I odpowiada zmianie umiejscowionej pierwotnie w dolnym odcinku przełyku (od 1 do 5 cm powyżej wpustu). Rozwija się on zazwyczaj na podłożu metaplazji jelitowej (przełyk Barretta) i nacieka połączenie przełykowo-żołądkowe. Typ II, uznawany za prawdziwego guza wpustu (do 1 cm powyżej do 2 cm poniżej wpustu), rozwija się na podłożu nabłonka wpustu lub tzw. krótkiego segmentu metaplazji jelitowej. Typ III to pierwotnie guz podwpustowy (od 2 do 5 cm poniżej wpustu) naciekający połączenie przełykowo-żołądkowe (ryc. 2).

Rycina 2. Rak połączenia przełykowo-żołądkowego typu III

Poszczególne typy nowotworu różnią się cechami patomorfologicznymi, a także etiologią i epidemiologią. Guzy typu I powstają przede wszystkim na podłożu choroby refluksowej, a guzy typu III są typowymi rakami żołądka. W praktyce klinicznej najważniejsze znaczenie ma charakterystyka tworzenia przerzutów do węzłów chłonnych przez poszczególne typy nowotworu. Umiejscowienie ogniska pierwotnego i określenie typu nowotworu istotnie wpływa na wybór metody leczenia przez chirurga planującego operację.

Badania przed operacją

U chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego w diagnostyce poprzedzającej operację należy uwzględniać ocenę zaawansowania nowotworu oraz ocenę stanu ogólnego chorego. Drugi z tych elementów często bywa niedoceniany. Umiejscowienie raka na granicy dwóch narządów, przełyku i żołądka, odpowiada jego lokalizacji na granicy dwóch jam ciała. Mimo coraz doskonalszej diagnostyki obrazowej doświadczenie kliniczne uczy, że operując od strony jamy brzusznej, zawsze należy brać pod uwagę konieczność dodatkowego otwarcia klatki piersiowej.

Ograniczenie procesu diagnostyczno-leczniczego jedynie do choroby podstawowej, będącej celem działań chirurgicznych, może prowadzić do nieuwzględnienia obciążeń natury ogólnej. Celem przedoperacyjnej oceny ryzyka jest ograniczenie powikłań po zabiegu dzięki identyfikacji zaburzeń czynności narządów, które albo można poprawić właściwym postępowaniem, albo wdrożyć inne, mniej obciążające sposoby leczenia.

Podstawową metodą rozpoznawania raka połączenia przełykowo-żołądkowego jest badanie endoskopowe połączone z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego. Staramy się ustalić umiejscowienie głównej masy guza w odniesieniu do wpustu żołądka. Zawsze należy obejrzeć okolicę wpustu w inwersji oraz ustalić, czy współistnieje przełyk Barretta. W celu określenia dokładnej topografii guza obraz endoskopowy porównujemy z obrazem radiograficznym. Endoultrasonografia jest badaniem najdokładniej oceniającym cechę T, czyli stopień zaawansowania pierwotnego ogniska nowotworu, co ma szczególne znaczenie w odróżnianiu raka wczesnego od zaawansowanego. Niezwykle istotne jest też ustalenie rzeczywistego zakresu zmian nowotworowych (ryc. 3).

Rycina 3. Endoultrasonografia. Ognisko nowotworu przechodzące w śródścienny naciek przełyku

Wynika to z konieczności osiągnięcia kompromisu między zapewnieniem wycięcia ogniska nowotworu z odpowiednim marginesem tkanek zdrowych (co najmniej 3-4 cm) a obraną taktyką operacyjną (dostęp przezrozworowy lub dodatkowa torakotomia).

Obecnie podstawowym badaniem określającym zaawansowanie nowotworu jest tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej. Wprowadzenie unowocześnionych wielorzędowych tomografów rozszerzyło spektrum diagnostyczne tej metody. Ocenia się wielkość ogniska nowotworu, naciekanie tkanek otaczających, stan regionalnych węzłów chłonnych oraz występowanie przerzutów. Coraz większego znaczenia nabiera połączenie tomografii komputerowej z pozytonową tomografią emisyjną (PET-TK), zwłaszcza u chorych kwalifikowanych do radykalnego leczenia chirurgicznego. Wykluczenie współistnienia zmian pozaregionalnych potwierdza prawidłową kwalifikację do operacji.

Metody leczenia

Jedyną skuteczną metodą leczenia chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego jest nadal radykalna resekcja. Słuszność takiego postępowania potwierdzają wyniki wielu badań oceniających odsetek 5-letniego przeżycia w zależności od doszczętności wycięcia nowotworu. Po wykonaniu resekcji R0 przeżycie 5-letnie sięga 24-49%, natomiast po resekcji R1 zmniejsza się do 0-11%. ¹

Przez wiele lat uważano, że chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego należy operować jak najszybciej, nie zważając na możliwy korzystny wpływ metod terapeutycznych poprzedzających operację. Obecnie wiadomo, że zastosowanie przed zabiegiem chemioterapii lub chemioradioterapii zwiększa odsetki nowotworów resekcyjnych. Wyniki badania MAGIC przeprowadzonego przez Cunninghama i wsp. dostarczyły dowodów świadczących o znacznej poprawie odsetka 5-letniego przeżycia wśród chorych poddanych chemioterapii okołooperacyjnej w porównaniu z obserwowanym u chorych wyłącznie operowanych (36 vs 23%). ⁷ Korzystny wpływ chemio- i radioterapii poprzedzającej operację dobrze udokumentowano również w badaniu CROSS. ⁸

Zgodnie z własnym doświadczeniem oraz większością wytycznych europejskich i amerykańskich, ja i współpracownicy kierujemy do leczenia neoadiuwantowego chorych, u których możliwość przeprowadzenia radykalnej resekcji budzi wątpliwości.

Potencjalny zasięg zmian węzłowych

Na podstawie doniesień opublikowanych głównie przez autorów niemieckich i japońskich można z pewnym przybliżeniem przewidzieć zakres i rozmieszczenie przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. U chorych na raka typu I są to przede wszystkim węzły okołoprzełykowe i nadbrzusza. Węzły chłonne okolicy rozwidlenia tchawicy i sąsiadującego śródpiersia bywają zajęte u 16,5% chorych. ⁶ U chorych na nowotwory typu II i III przerzuty powstają najczęściej w węzłach okolicy prawej i lewej tętnicy żołądkowej, tętnicy śledzionowej, wnęki śledziony oraz lewych węzłów okołoaortalnych i wnęki lewej nerki. U 8-15% chorych występują zmiany w węzłach okołoprzełykowych.

Przedmiotem dyskusji jest konieczność wycięcia węzłów wnęki śledziony. ⁹ Z jednej strony dążenie do osiągnięcia doszczętności onkologicznej przemawia za celowością ich usunięcia (również ze względu na bezpośrednie połączenia chłonne), z drugiej jednak zabieg ten zwiększa częstość występowania powikłań pooperacyjnych. Obecnie zdecydowanie przeważa opinia opowiadająca się za pozostawieniem tej grupy węzłów chłonnych, a za jedyne wskazanie do usunięcia śledziony uznaje się jej bezpośrednie naciekanie przez nowotwór, jeśli nie stwierdza się cech jego uogólnionego rozsiewu.

Taktyka postępowania chirurgicznego

W Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM w latach 1989-99 operowano 107 chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego. U 62 spośród nich wykonano zabieg resekcyjny. Analizowaliśmy własne wyniki leczenia, szczególnie w grupie chorych poddanych zabiegom resekcyjnym, starając się wypracować metody postępowania najkorzystniejsze dla chorych na nowotwory w różnym stopniu zaawansowania. Z oczywistych względów kierowaliśmy się wytycznymi i doświadczeniem czołowych ośrodków europejskich, amerykańskich i azjatyckich, niemniej już w tym czasie przedstawiliśmy własną analizę doszczętności leczenia chirurgicznego. ¹⁰ Zwróciliśmy szczególną uwagę na zbyt duży odsetek chorych (41%), u których margines wyciętych tkanek zdrowych bliższej części przełyku okazał się niewystarczający. Krytyczna analiza dotychczasowego postępowania spowodowała zmianę taktyki operacyjnej, zwłaszcza w grupie chorych na naciekającego wpust raka bliższej części żołądka. Ustalono, że granica naciekania dolnego odcinka przełyku pozwalająca jeszcze na przeprowadzenie operacji z dostępu przez rozwór przeponowy przepony powinna wynosić najwyżej 4 cm. Wszystkich chorych, u których stwierdzono naciekanie nowotworu powyżej 4 cm nad linią wpustu, kwalifikowano do operacji z dostępu przez prawostronną torakotomię.

Praktyka klinic

Dostęp operacyjny

Granica naciekania dolnego odcinka przełyku pozwalająca na wykonanie operacji z dostępu przez rozwór przełykowy przepony powinna wynosić najwyżej 4 cm.

zna wskazuje, że trudności w odróżnianiu raków typu II od raków typu III według klasyfikacji Siewerta wynikają przede wszystkim z zaawansowania nowotworu w chwili ustalenia rozpoznania. Dlatego przyjęto traktowanie chorych na jeden z tych typów nowotworu jako wspólnej grupy, w której podstawą do ustalenia taktyki operacyjnej jest wysokość naciekania przełyku. Wszelkie wątpliwości były wskazaniem do przeprowadzenia w trakcie operacji doraźnego badania histopatologicznego obwodowego krążka ściany wyciętego odcinka przełyku.

Kierując się wypracowanymi zasadami, w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM oraz na Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej WSCU św. Anny w latach 2000-2012 wykonano 98 operacji resekcyjnych z powodu raka gruczołowego połączenia przełykowo-żołądkowego. Uznano, że nowotwór był typu I u 10 chorych, a II lub III u pozostałych 88.

Porównując oceniany na podstawie głębokości naciekania stopień zaawansowania nowotworu w grupie chorych operowanych do 2000 r. z obserwowanym u chorych operowanych w latach 2000-2012, należy zauważyć, że mimo postępów w diagnostyce, w obu analizowanych okresach do leczenia operacyjnego kierowano chorych na zaawansowanego raka. U ponad 60% z nich naciek sięgał błony surowiczej przełyku lub ją przerastał. Pięcioletnie przeżycie całkowite przed 2000 r. nie przekraczało 20%, natomiast w grupie chorych operowanych do 2007 r. zwiększyło się tylko nieznacznie – do 24%. Do uzyskania takich wyników przyczyniło się zapewne znaczne zaawansowanie nowotworu, w dużej mierze decydujące o długości czasu przeżycia. Obserwowana w ostatnich latach zmiana podejścia terapeutycznego w następstwie rozwoju chemioterapii i pogłębienia wiedzy o raku gruczołowym przełyku prawdopodobnie pozwoli na uzyskanie lepszych wyników leczenia chorych na ten nowotwór.

Rak gruczołowy połączenia przełykowo-żołądkowego typu I

Powszechnie przyjęto, że raka połączenia przełykowo-żołądkowego typu I z chirurgicznego punktu widzenia powinno się traktować jak raka przełyku. Oznacza to, że w trakcie radykalnej resekcji należy dążyć do wycięcia piersiowego odcinka przełyku wraz z węzłami chłonnymi śródpiersia (rozwidlenia tchawicy, górnego śródpiersia i tchawiczo-oskrzelowych po stronie lewej, do górnej granicy łuku aorty) oraz nadbrzusza. Nigdy nie wykonywaliśmy limfadenektomii trójpolowej (obejmującej również węzły chłonne szyi), ale po resekcji przełyku nie obserwowaliśmy wznów ograniczonych do pola szyjnego węzłów chłonnych. W celu przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego wykorzystywaliśmy tubę wytworzoną z żołądka po wycięciu krzywizny mniejszej, uszypułowaną na tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. W wyjątkowych sytuacjach, gdy użycie żołądka nie było możliwe, usunięty odcinek przełyku zastępowaliśmy wstawką z okrężnicy. Pierwszy etap operacji był przeprowadzany z dostępu przez prawostronną torakotomię. W celu uzyskania substytutu przełyku i usunięcia węzłów chłonnych nadbrzusza wykonywano cięcie poprzeczne w nadbrzuszu. Szyjny odcinek przełyku zespalano z żołądkiem, z reguły przemieszczonym przez wytworzony tunel zamostkowy (rzadziej w loży po usuniętym przełyku), z dostępu uzyskanego dzięki dodatkowemu nacięciu szyi.

U 10 chorych przełyk usunięto bez otwierania klatki piersiowej. W ciągu 2 lat po operacji wznowę nowotworu stwierdzono u 7 (70%) z nich. Przyczyną tak dużego odsetka nawrotów mogła być niewłaściwa kwalifikacja chorych do leczenia. Niezadowalające wyniki przyczyniły się do zaniechania tej techniki usuwania przełyku u chorych na raka.

Limfadenektomia

W trakcie subtotalnej ezofagektomii należy usunąć węzły chłonne okołoprzełykowe do wysokości rozwidlenia tchawicy.

Rak gruczołowy połączenia przełykowo-żołądkowego typu II

W źródłowych pracach twórcy podziału raków wpustu, Siewerta, wyróżnienie nowotworów typu II i III zasadniczo wpłynęło na sposób leczenia chirurgicznego. U chorych na raka typu II wykonywano rozległe operacje polegające na wycięciu przełyku i żołądka oraz odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego za pomocą jelita grubego. Obecnie z doświadczenia zdecydowanej większości ośrodków wynika, że u chorych na raka typu II wystarcza na ogół wykonanie gastrektomii poszerzonej o przezrozworową resekcję dolnego odcinka przełyku. ^{2, 4, 5} Zabieg ten należy uzupełnić limfadenektomią D2 rozszerzoną o wycięcie węzłów chłonnych z tylnego dolnego śródpiersia. Problem stwarza nadal leczenie chorych na zaawansowanego raka, u których przeprowadzenie doszczętnej resekcji od strony jamy brzusznej jest niemożliwe. Z mojego doświadczenia wynika, że optymalnym wyjściem jest u nich wykonanie torakotomii prawostronnej, pozwalającej na uzyskanie dobrego dostępu do przełyku i węzłów śródpiersia.

W trakcie subtotalnej ezofagektomii należy usunąć również węzły chłonne okołoprzełykowe do wysokości rozwidlenia tchawicy. W zależności od sytuacji klinicznej ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się za pomocą pętli Roux-Y, żołądka lub jelita grubego.

Niektórzy chirurdzy preferują dostęp piersiowo-brzuszny. Z doświadczenia niektórych ośrodków japońskich wynika, że wykonanie dodatkowo torakotomii znamiennie zwiększa częstość występowania powikłań i zgonów po operacji, głównie z powodu niewydolności układu oddechowego. ⁴ Wydaje się to oczywiste. Dlatego tak ważne jest właściwe kwalifikowanie chorych do operacji, uwzględniające ich ogólnoustrojową rezerwę czynnościową. Lerut i wsp. udowodnili przewagę operacji poszerzonych, które ich zdaniem zwiększają odsetek resekcji R0. ¹¹ Wydaje się, że najlepiej znaleźć rozsądny kompromis między rozległością operacji a możliwością bezpiecznego przeprowadzenia chorego przez okres okołooperacyjny.

Rak gruczołowy połączenia przełykowo-żołądkowego typu III

Najmniej kontrowersji budzą nowotwory typu III. Rozpoznanie raka podwpustowego naciekającego okolice połączenia przełykowo-żołądkowego jest wskazaniem do wykonania gastrektomii poszerzonej o przezrozworowe wycięcie dolnego odcinka przełyku z zespoleniem na pętli Roux-Y. Klasyczny zakres wycięcia węzłów chłonnych to limfadenektomia D2 połączona z wycięciem węzłów tylnego dolnego śródpiersia. ^{2, 4, 5} Stopień zaawansowania nowotworu rzadko zmusza do wykonania torakotomii.

Wczesny rak połączenia przełykowo-żołądkowego

Współczesna chirurgia onkologiczna zmierza do uzyskania wyleczenia za pomocą środków powodujących możliwie najmniejsze uszkodzenia strukturalne, przy zachowanej skuteczności postępowania. Z oczywistych względów metody te dotyczą chorych na wczesne postacie nowotworu.

Operacje oszczędzające

Operacja radykalna z reguły polega na wycięciu całego narządu. Operacja oszczędzająca umożliwia zachowanie części narządu i zwykle przyczynia się do poprawy jakości życia. W Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby u chorych z pozapalnym zwężeniem dolnego odcinka przełyku od lat wykonywano operację wycięcia wpustu wraz z dolnym odcinkiem przełyku, a resekowaną część przewodu pokarmowego zastępowano wstawką z jelita cienkiego (ryc. 4).

Rycina 4. Operacja oszczędzająca z użyciem wstawki jelitowej

Rycina 4. Operacja oszczędzająca z użyciem wstawki jelitowej

Operację tę zaadaptowano u chorych na wczesną postać raka połączenia przełykowo-żołądkowego, a uzyskiwane wyniki są zadowalające. Wykorzystujemy ją również u będących w podeszłym wieku chorych na nowotwór nieprzekraczający błony surowiczej przełyku.

Operacje małoinwazyjne

Możliwość dostępu od strony światła przewodu pokarmowego pozwala na miejscowe wycięcie wczesnych zmian metodami endoskopowymi, takimi jak endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR – endoscopic mucosal resection) lub endoskopowe preparowanie warstwy podśluzówkowej (ESD – endoscopic submucosal dissection). Usunięte ognisko nowotworu jest wnikliwie badane przez patomorfologów. Operację uznaje się za doszczętną, jeśli margines tkanek zdrowych wynosi 2 mm. Do operacji miejscowego wycięcia nowotworu należy kwalifikować chorych bardzo starannie, a sam zabieg powinien być wykonywany w ośrodku referencyjnym, w którym chirurdzy są doświadczeni w przeprowadzaniu zarówno endoskopowych, jak i klasycznych operacji z powodu raka połączenia przełykowo-żołądkowego.

W leczeniu chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego coraz częściej stosuje się techniki małoinwazyjne (laparoskopię, torakoskopię), w tym wykorzystujące zrobotyzowane systemy operacyjne. Ich niewątpliwą zaletą jest znacznie rzadsze powodowanie powikłań pooperacyjnych, zwłaszcza wynikających z niewydolności krążeniowo-oddechowej. Wczesne wyniki takich zabiegów uzyskiwane w ośrodkach specjalistycznych są bardzo dobre. ^{12, 13} Połączenie niewielkiej inwazyjności chirurgicznej z doskonałą precyzją działania pozwala na zmniejszenie pola manipulacji chirurgicznych, zmniejszenie utraty krwi, ograniczenie leczenia przeciwbólowego po zabiegu, szybszy powrót czynności przewodu pokarmowego, ograniczenie powikłań pooperacyjnych oraz uzyskanie lepszego efektu kosmetycznego.

Zajęcie węzłów chłonnych jest istotnym czynnikiem rokowniczym u chorych na raka żołądka. Nawet u chorych na raka w stopniu zaawansowania T1, ograniczonego do błony śluzowej i warstwy podśluzówkowej, częstość występowania przerzutów w węzłach chłonnych sięga 2-18%, a u chorych z zajęciem warstwy mięśniowej i podsurowicówkowej wzrasta do ponad 50%. Dlatego ustalenie indywidualnego zakresu limfadenektomii, nawet u chorych na wczesną postać nowotworu, miałoby ogromne znaczenie praktyczne. Niestety, dotychczasowa wiedza i doświadczenie nie wystarczają, by u chorych na raka żołądka lub połączenia przełykowo-żołądkowego o zakresie limfadenektomii decydować na podstawie wyniku badania histopatologicznego węzła wartowniczego, choć wyniki niektórych badań przeprowadzonych wśród chorych na wczesną postać nowotworu są zachęcające.

Trwają prace mające na celu ustalenie rzeczywistych korzyści osiąganych dzięki wykorzystaniu technik małoinwazyjnych, ocenianych z dłuższej perspektywy czasu.

Chirurgia małoinwazyjna

W leczeniu chorych na wczesnego raka połączenia przełykowo-żołądkowego coraz częściej wykorzystuje się techniki małoinwazyjne, w tym zrobotyzowane systemy operacyjne.

Podsumowanie

Zwiększanie się liczby chorych na nowotwory połączenia przełykowo-żołądkowego sprawia, że znajdują się oni w centrum zainteresowań wielu ośrodków gastroenterologicznych, zwłaszcza że jednocześnie zmniejsza się zapadalność na raka żołądka. Zdecydowana większość innowacyjnych metod leczenia jest wykorzystywana u chorych na nowotwory w bardzo wczesnych stopniach zaawansowania, wykrywane bardzo rzadko z uwagi na ubogą symptomatologię. Dlatego znaczna większość jest operowana metodami klasycznymi. Zaplanowanie zabiegu ułatwia posłużenie się klasyfikacją Siewerta. W grupie chorych na raka typu I przyjętą metodą leczenia jest wycięcie przełyku przez torakotomię. U zdecydowanej większości chorych na raka typu II lub III wystarcza wycięcie żołądka i dolnego odcinka przełyku z dostępu przez rozwór przełykowy przepony. Zdarza się jednak, że mimo starannych badań poprzedzających operację uwarunkowania anatomiczne chorego lub nieprecyzyjne określenie zasięgu nacieku nowotworowego wymuszają zmianę taktyki zabiegu i rozszerzenie go o torakotomię. U każdego pacjenta należy zatem liczyć się z możliwością otwarcia klatki piersiowej.

Ze zrozumiałych względów w ośrodku leczenia chorych na nowotwory połączenia przełykowo-żołądkowego powinni pracować lekarze doświadczeni zarówno w chirurgii jamy brzusznej, jak i w chirurgii klatki piersiowej. W świetle obecnej wiedzy wszyscy chorzy, u których możliwość przeprowadzenia radykalnej operacji budzi wątpliwości, wymagają skierowania do leczenia neoadiuwantowego.