Zaburzenia lękowe u osób w terminalnym stadium choroby nowotworowej

związane z ucieczką) ¹ .

Cloninger na podstawie badań własnych wyróżnił lęk psychiczny oraz lęk somatyczny. Jego zdaniem te dwa procesy biorą początek w dwóch podstawowych cechach temperamentu, odpowiednio: w unikaniu zagrożenia i poszukiwaniu doznań. Indywidualny profil reakcji lękowej jest zatem biologicznie uwarunkowany i zależy od struktury osobowości ² . Inny podział lęku wyróżnia jego dwie formy: jawną i domniemaną. Do drugiej kategorii zalicza się wspomniane wyżej objawy somatyczne, a także objawy dysocjacyjne, tj. przerwę w ciągłości świadomości, pamięci, percepcji, emocji, a nawet tożsamości ¹ .

W artykule koncentrujemy się jednak na klasach nozologicznych zawartych w 10 rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10), ze względu na ich powszechniejszy charakter w stosunku do zaburzeń dysocjacyjnych. Bierzemy pod uwagę:

• zaburzenie lękowe w postaci fobii (SP – specific phobia)

• zaburzenie lękowe z napadami paniki (inaczej zaburzenie paniczne, PD – panic disorder)

• uogólnione zaburzenie lękowe (GAD – general anxiety disorder) ³ .

Warto wspomnieć, że w 5 wersji amerykańskich Kryteriów Diagnostycznych Zaburzeń Psychicznych (DSM-5) wyróżniono także lęk separacyjny u dorosłych jako wariant zaburzeń lękowych ⁴ . Podobna zmiana zostanie dokonana w ICD-11 (tab. 1) ⁵ .

Tabela 1. Charakterystyka wybranych zaburzeń lękowych na podstawie klas diagnostycznych zawartych w ICD-10 i DSM-5 (opracowanie własne na podstawie piśmiennictwa^3-5)

Skala problemu

Częstość występowania zaburzeń lękowych w populacji osób z chorobą nowotworową objętych opieką paliatywną waha się od 6,8 do 13,2% (na podstawie metaanalizy z 2011 r., uwzględniającej rozpoznania spełniające kryteria zawarte w ICD-10 lub DSM-IV – w zależności od kraju pochodzenia publikacji; w metaanalizie tej nie dokonano jednak podziału pod względem klasy diagnostycznej, brak też danych dotyczących Polski ⁶ ).

Dla porównania w polskiej populacji ogólnej chorobowość punktowa w przypadku SP wynosi od 3,1 do 3,8%, PD – od 0,2 do 0,5%, natomiast rozpowszechnienie GAD szacuje się na 4 do 6%. Obserwowano tendencję do dwukrotnie częstszego występowania zaburzeń lękowych u kobiet oraz ujemną korelację z wiekiem ⁷ . Obu tych zależności nie potwierdzono u pacjentów onkologicznych objętych opieką paliatywną ⁶ , dlatego częstości występowania w populacji ogólnej prawdopodobnie nie można przełożyć bezpośrednio na omawianą grupę. Praktyka pokazuje, że lęk jako objaw występuje zdecydowanie częściej u chorych onkologicznych w stanie terminalnym, niezwykle istotne jest jednak różnicowanie jego przyczyn.

Chorzy w terminalnym stadium choroby nowotworowej – specyfika grupy i związane z nią dylematy

Powstawanie zaburzeń lękowych można rozpatrywać w kontekście modelu podatność–stres. Oprócz trudnej sytuacji życiowej, która wiąże się niewątpliwie z diagnozą choroby nowotworowej, istotne znaczenie w procesie radzenia sobie mają osobiste zasoby (lub ich brak) ^{1, 2} . Te z kolei można podzielić na biologiczne, psychologiczne i społeczne, w świetle holistycznego paradygmatu (ryc. 1) ¹ .

Rycina 1. Czynniki odgrywające rolę w etiologii zaburzeń lękowych u pacjentów z chorobą nowotworową w fazie terminalnej w ujęciu biopsychospołecznym (opracowanie własne)

W odniesieniu do omawianej populacji chorych powstaje pytanie, czy obserwowane objawy powinno się określać jako lęk, czy strach. Nie ma bowiem wątpliwości, że widmo śmierci jest w tym wypadku realne. Należy również zastanowić się, czy obserwowane objawy można przypisać odczuwanemu lękowi, czy też samej chorobie (guzowi, jego przerzutom np. do ośrodkowego układu nerwowego, a może są to objawy niepożądane stosowanego dotychczas leczenia) ⁸ . Takie rozróżnienie bywa niekiedy bardzo trudne, co można zobrazować przykładową konceptualizacją pacjenta onkologicznego w stanie terminalnym w ujęciu poznawczym (ryc. 2) ⁹ .

Rycina 2. Konceptualizacja przykładowego pacjenta z chorobą nowotworową w fazie terminalnej w ujęciu poznawczym (opracowanie własne)

Rozpoznanie

Diagnozę zaburzeń lękowych powinno się stawiać na podstawie obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10. Należy zwrócić uwagę, że kryteria diagnostyczne zawierają zarówno objawy psychiczne, jak i somatyczne lęku. Równie istotne jest kryterium czasowe, ponieważ w tym wypadku mówimy o utrwalonej nieprawidłowej, dezadaptacyjnej reakcji organizmu wobec przekroczenia możliwości kompensacyjnych radzenia sobie ^{3, 4} .

Odpowiednie leczenie wynika z trafnie postawionej diagnozy ¹⁰ , w czym mogą pomóc następujące pytania:

• Jakie jest podłoże objawów somatycznych? Czy na pewno leczenie bólu, duszności, nudności lub wymiotów jest adekwatne?

• Czy współtowarzyszą objawy depresji? Jeżeli tak – może to oznaczać odmienne postępowanie, choć warto zauważyć, że część leków w algorytmach leczenia zaburzeń depresyjnych i lękowych jest wspólna. Lęk, szczególnie wolnopłynący (a zatem względnie stały, o niskim natężeniu, niekoncentrujący się na żadnych bieżących aktywnościach i zdarzeniach), może być objawem zaburzeń depresyjnych.

• Czy lęk nie jest wtórny do objawów psychotycznych, w tym majaczenia? Objawy mogą wówczas wynikać m.in. ze znacznego pogorszenia stanu somatycznego, przerzutów do mózgu, działania leków (np. glikokortykosteroidów) i wymagają innych strategii terapeutycznych niż omówione w artykule.

Leczenie zaburzeń lękowych u pacjentów onkologicznych w fazie terminalnej

Celem terapii lęku u omawianych pacjentów jest przerwanie błędnego koła, które zobrazowano na rycinie 2. Należy zatem ponownie podkreślić znaczenie odpowiedniego zaopatrzenia objawów, które mogą wynikać z choroby podstawowej lub stosowanego leczenia onkologicznego. Połączenie interwencji niefarmakologicznych i psychofarmakoterapii stanowi złoty standard w leczeniu zaburzeń lękowych ¹¹ .

Metody niefarmakologiczne

Podstawową interwencję stanowi psychoedukacja pacjenta i jego rodziny, a więc przedstawienie im w sposób przystępny informacji dotyczących choroby, możliwości terapeutycznych, ale i bardziej szczegółowo – etiologii lęku oraz tego, jak sobie z nim radzić. Ważne, aby podkreślić, że lęk, niepokój, zamartwianie się to normalne emocje towarzyszące trudnym sytuacjom życiowym – pacjent i jego bliscy mają pełne prawo je odczuwać ⁸ .

Chory i jego rodzina powinni być zaangażowani w proces ustalania postępowania, co samo w sobie stanowi interwencję terapeutyczną, ponieważ może wzmacniać autonomię i poczucie sprawczości pacjenta.

Obcowanie z niewypalonym personelem medycznym można uznać za najważniejszą interwencję niefarmakologiczną, toteż autorzy podkreślają rolę wzmacniania zasobów lekarzy, psychologów i pielęgniarek zajmujących się opieką paliatywną. Członkowie zespołu terapeutycznego powinni stosować profilaktykę wypalenia, a także być wyczuleni na jego objawy u siebie i swoich współpracowników. W realizacji tak postawionego zadania mogą pomóc chociażby grupy balintowskie ¹² .

Przy opanowywaniu napadów paniki podkreśla się znaczenie towarzyszenia choremu oraz nauki technik wyobrażeniowych, relaksacyjnych i kontrolowanego oddychania przeponowego, które pomagają poradzić sobie z napadami paniki i zapobiegać ich występowaniu ¹³ .

Interwencje psychoterapeutyczne są najbardziej wyspecjalizowanym rodzajem metod niefarmakologicznych. Stosowane strategie powinny być dopasowane do warunków opieki paliatywnej, a zatem cechować się elastycznością dotyczącą czasu i miejsca stosowania interwencji z uwagi na złe rokowania pacjentów. Metody te można podzielić ze względu na aspekt funkcjonowania pacjenta, na którym się koncentrują:

• aspekt psychologiczny: technika poznawczo-behawioralna (CBT – cognitive-behavioral therapy), m.in. aktywizacja i skalowanie, a także metody CBT tzw. trzeciej fali, tj. terapia oparta na uważności (MBCT – mindfulness-based cognitive therapy) oraz terapia akceptacji i zaangażowania (ACT – acceptance and commitment therapy), dla których wspólnym mianownikiem jest umacnianie bycia w chwili obecnej, zaprzestanie unikania przykrych doznań i nauka współczucia wobec samego siebie (self-compassion)

• aspekt duchowy: interwencje oparte na znaczeniu (otwarta rozmowa o śmierci, przeformułowywanie celów życiowych, akceptacja straconych szans i życia w niepewności) oraz terapia oparta na godności (refleksja nad ważnymi dla pacjenta sprawami i wspomnieniami) ¹⁴ .

Opublikowany w 2018 r. przegląd systematyczny wskazuje na skuteczność wymienionych interwencji psychoterapeutycznych w zaburzeniach lękowych u pacjentów objętych opieką paliatywną, a także wpływ na poprawę ich dobrostanu ¹⁴ .

Metody farmakologiczne

Zgodnie ze standardami postępowania farmakoterapeutycznego w zaburzeniach lękowych leczeniem I rzutu są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI – serotonin norepinephrine reuptake inhibitors), a w dalszej kolejności inne leki (tab. 2). Dawki są zazwyczaj o połowę mniejsze w stosunku do dawek przeciwdepresyjnych ¹¹ . W przypadku pacjentów z chorobą nowotworową w fazie terminalnej kluczowe jest zwrócenie uwagi na następujące aspekty:

Tabela 2. Dawkowanie leków i ich skuteczność w zaburzeniach lękowych oraz informacje kliniczne istotne dla pacjentów onkologicznych w stanie terminalnym (opracowanie własne na podstawie dostępnego piśmiennictwa^11,15-17)

• Benzodiazepiny są zalecane do natychmiastowego opanowywania lęku; standardy ograniczają ich zastosowanie maksymalnie do 2-4 tygodni ze względu na potencjał uzależniający i rozwijającą się tolerancję (wydaje się jednak, że ma to mniejsze znaczenie w omawianej grupie chorych); zalecane jest miareczkowanie dawki do osiągnięcia odpowiedniego efektu.

• Kombinacja alprazolamu (benzodiazepiny o pośrednim czasie działania) i propranololu (niespecyficznego β-adrenolityku) jest skuteczna do opanowywania zarówno psychicznych, jak i somatycznych objawów napadu lęku.

• Wzmożona potliwość, nudności i wymioty, a także bóle głowy i dysfunkcje seksualne stanowią częste działania niepożądane SSRI i SNRI. Należy pomyśleć o lekach z innych grup, jeżeli opisane objawy są powodem odstawienia SSRI lub SNRI. Nie należy także stosować leków z tych grup, jeżeli pacjent cierpi na wzmożoną potliwość, nudności lub wymioty wynikające z choroby nowotworowej albo jej leczenia.

• Efekt przeciwlękowy SSRI i SNRI może pojawić się już po tygodniu stosowania, standardowo jednak należy poczekać z oceną pełnego efektu do 4 tygodnia, a czasami nawet do 6 tygodnia.

• Na początku stosowania SSRI i SNRI niepokój lub bezsenność mogą paradoksalnie się nasilić, co wymaga intensyfikacji zabezpieczenia pacjenta benzodiazepinami lub zmiany na inny lek.

• Cytalopram i escytalopram są preferowanymi SSRI w omawianej grupie z uwagi na bardzo niewielką liczbę interakcji lekowych.

• Leki o działaniu serotoninergicznym, w szczególności trójcykliczne leki przeciwdepresyjne oraz inhibitory monoaminooksydazy, mają ograniczone zastosowanie w przypadku pacjentów stosujących tramadol, ponieważ kombinacja ta synergistycznie zwiększa ryzyko zespołu serotoninowego i napadów drgawkowych.

• SSRI i SNRI są stosowane w leczeniu świądu jako zespołu paranowotworowego.

• Leki z grupy SNRI należy rozważyć szczególnie u pacjentów z bólem neuropatycznym, przy czym duloksetyna wykazuje większą skuteczność niż wenlafaksyna. Duloksetyna może wymagać zwiększenia dawek, jeżeli pacjent pali papierosy.

• Zaburzenia krzepnięcia krwi stanowią częste powikłanie nowotworów, zwłaszcza rozrostów układowych. Należy zatem zachować ostrożność przy stosowaniu SSRI i SNRI z uwagi na ich działanie przeciwpłytkowe i przyczynianie się do wzrostu ryzyka krwawień, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

• Podaż leku u pacjentów z trudnościami w przełykaniu lub karmionych przez sondę dożołądkową albo przezskórną gastrostomię jest problematyczna. U tych pacjentów preferowane mogą być leki w postaci rozpuszczalnej w jamie ustnej lub w kroplach, np. mirtazapina lub escytalopram. Należy jednak zaznaczyć, że wybór jest tu bardzo ograniczony.

• Przerwanie stosowania SSRI i SNRI może spowodować nieprzyjemny dla pacjenta zespół abstynencyjny, toteż leki te należy odstawiać stopniowo i powoli ^{11, 15, 16} .

Podsumowanie

Leczenie zaburzeń lękowych u pacjentów onkologicznych objętych opieką paliatywną stanowi interdyscyplinarny i wielowymiarowy problem, angażujący pacjenta, jego rodzinę oraz zespół terapeutyczny. Kluczem do sukcesu jest niewątpliwie ścisła współpraca, która wynika z nawiązania relacji terapeutycznej. Wachlarz interwencji, zarówno farmakoterapeutycznych, jak i niefarmakologicznych, daje możliwość indywidualnego dostosowania terapii do potrzeb pacjenta.