Postępowanie żywieniowe u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu glukozy w trakcie leczenia przeciwnowotworowego

r. i 783 mln w 2045 r. ²

U 8-18% pacjentów z rozpoznanym nowotworem złośliwym chorobą współistniejącą jest cukrzyca, co sprawia, że mają oni większe ryzyko infekcji, nierzadko leczeni są mniej agresywnie i mają gorsze rokowanie ^{3, 4, 5, 6, 7} .

Diagnostyka zaburzeń metabolizmu glukozy

Zasady diagnostyki zaburzonego metabolizmu glukozy u chorych z nowotworem złośliwym są takie same jak w populacji ogólnej. Pacjenci onkologiczni obciążeni otyłością, chorobami sercowo-naczyniowymi czy dyslipidemią mają większe ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolizmu glukozy, dlatego ważne są badania kontrolne i monitorowanie glikemii.

Stany hiperglikemiczne definiowane są wg World Health Organization (WHO) ⁸ jako:

• prawidłowa glikemia na czczo: 70-99 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l)
• nieprawidłowa glikemia na czczo: 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)
• cukrzyca spełniająca jedno z poniższych kryteriów:
  • glikemia przygodna ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) oraz objawy hiperglikemii, takie jak wzmożone pragnienie, osłabienie, wielomocz
  • wynik dwukrotnego (każdy pomiar w inny dzień) oznaczenia glikemii na czczo w godzinach porannych ≥126 mg/dl (≥7 mmol/l)
  • wartości glikemii w 120 minucie wykryta za pomocą doustnego testu obciążenia (OGTT – oral glucose tolerance test) ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l)
  • stężenie jednorazowego oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) ≥6,5% (≥48 mmol/mol).

Insulinooporność można rozpoznać dzięki:

• indeksowi Homeostatic Model Assessment (HOMA) – wartość odcięcia >1-1,5 ^{9, 10}
• indeksowi Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) – wartość odcięcia <0,34 ^{10, 11}
• wartości insuliny podczas OGTT
  • insulinemia na czczo >15 mI j.m./l
  • insulinemia w 120 minucie testu >75 mI j.m./l
  • insulinemia w jakimkolwiek punkcie testu >150 mI j.m./l ¹² .

W piśmiennictwie pojawiają się różne punkty odcięcia wskazujące na rozpoznanie insulinooporności. Nie ma również standaryzowanych norm laboratoryjnych, które wskazywałyby na insulinooporność po wykonaniu testu obciążenia glukozą, co stanowi niekiedy problem w postawieniu rozpoznania.

Nowotwory i cukrzyca

Zachorowalność na raka w grupie osób chorych na cukrzycę jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej. Dotyczy to w szczególności raków piersi, jajnika, endometrium, trzustki, jelita grubego i prostaty ¹³ .

Współistnienie cukrzycy powoduje nie tylko większe ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej, lecz także większe ryzyko progresji i zgonu ^{14, 15, 16, 17} . Sugerowanych jest kilka mechanizmów wyjaśniających związek między cukrzycą a rozwojem nowotworów – są nimi m.in.:

• aktywacja szlaku insulinowego – w warunkach hiperinsulinemii insulina może wiązać się z receptorami dla insulinopodobnych czynników wzrostu (IGF-1 [insulin-like growth factor 1] i IGF-2), w wyniku czego dochodzi do nadmiernej aktywacji szlaku RAS-MAPK, a w konsekwencji do wzrostu i różnicowania komórek ^{18, 19}
• hiperglikemia – indukuje stan zapalny i uszkodzenia DNA, przyczyniając się do transformacji komórek nowotworowych ^{20, 21, 22}
• przewlekły stan zapalny – nasila karcynogenezę przez aktywację cytokin prozapalnych z tkanki tłuszczowej ^{23, 24} .

Terapie przeciwnowotworowe nierzadko nasilają hiperglikemię zarówno u diabetyków, jak i u osób bez wywiadu zaburzeń metabolizmu glukozy. Niektóre cytostatyki, leki celowane, immunoterapia czy też glikokortykosteroidy (GKS) mogą prowadzić do insulinooporności oraz hiperglikemii, co z kolei może się stać przyczyną redukcji dawki leku lub odroczenia terapii. Do czynników dodatkowo zwiększających ryzyko wystąpienia hiperglikemii zaliczane są: wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) >30 kg/m ² , brak aktywności fizycznej i nieprawidłowa dieta (z nadmiarem energii z cukrów prostych i tłuszczów, niedoborowa w zakresie mikroskładników żywność przetworzona) ^{25, 26, 27} .

Leczenie żywieniowe w zaburzeniach metabolizmu glukozy

Rodzaj interwencji żywieniowej u pacjentów z hiperglikemią w przebiegu choroby nowotworowej uzależniony jest m.in. od stanu odżywienia, zgłaszanych dolegliwości, rodzaju terapii onkologicznej, typu nowotworu czy chorób współistniejących. Stany hiperglikemiczne wykrywane są u chorych z różnym stanem odżywienia – od głębokiego niedożywienia i wyniszczenia po skrajną otyłość. Zalecenia żywieniowe muszą uwzględniać te kwestie.

W zależności od typu nowotworu obserwowane jest różne ryzyko wystąpienia niedożywienia. Grupą najbardziej narażoną na współistnienie niedożywienia są pacjenci z nowotworami regionu głowy i szyi, przełyku, żołądka i trzustki, w której aż 70% chorych doświadcza niedożywienia. Pośrednią grupę z 50% ryzykiem wystąpienia niedożywienia stanowią pacjenci z nowotworem płuca, jelita grubego, żeńskich narządów płciowych i układu krwiotwórczego. Z kolei nowotwory występujące w populacji najczęściej, czyli rak piersi i rak prostaty, obarczone są najniższym, bo 10-20% ryzykiem wystąpienia niedożywienia ²⁸ .

Istotnym elementem oceny stanu odżywienia chorego jest wywiad przeprowadzony przez dietetyka klinicznego, podczas którego zbierane są informacje dotyczące nawyków żywieniowych, zmiany masy ciała, towarzyszących objawów oraz nasilenia choroby. Interwencja żywieniowa w pierwszej kolejności opiera się na konsultacji dietetycznej i zmianie sposobu odżywiania. Jeśli modyfikacja zwykłej diety jest niewystarczająca, należy ją wzbogacić o żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP – food for special medical purpose). Preparaty przeznaczone do fortyfikacji diety dostępne są zarówno w płynie, jak i proszku, w wersji smakowej słodkiej oraz wytrawnej. Gdy dieta doustna wsparta FSMP nie pokrywa zapotrzebowania na białko ani energię, należy rozważyć wskazania do żywienia sztucznego dojelitowego bądź pozajelitowego. Jeśli tylko przewód pokarmowy jest dostępny i funkcjonuje prawidłowo, wyborem jest żywienie drogą przewodu pokarmowego.

Charakterystyka preparatów żywieniowych w zaburzeniach metabolizmu glukozy

Przy doborze FSMP dla pacjentów z zaburzeniami glikemii należy zwrócić uwagę na skład preparatu. Te dla diabetyków charakteryzują się większym udziałem polisacharydów, a ogólna liczba węglowodanów stanowi średnio 35% – mniej niż w innych FSMP. Indeks glikemiczny FSMP dla diabetyka jest niski (<50). Powszechnie używaną do słodzenia sacharozę w preparatach dla diabetyków zastępuje się substancją słodzącą. Żywność specjalnego przeznaczenia medycznego dla diabetyków zawiera kilka rodzajów błonnika pokarmowego, którego frakcja rozpuszczalna w wodzie jest szczególnie ważna, ponieważ wpływa na metabolizm glukozy, opóźniając jej wchłanianie. Ta frakcja błonnika jest niemal w całości metabolizowana w jelicie grubym, stając się pożywką dla bakterii. Znaczna część tłuszczu zawartego w FSMP dla diabetyków występuje w postaci jednonienasyconych kwasów tłuszczowych (MUFA – monounsaturated fatty acids), które stabilizują glikemię poposiłkową i zapotrzebowanie na insulinę.

Obecnie na rynku dostępne są preparaty dla diabetyka zawierające jednocześnie wysoką zawartość białka – aż 18 g w 200 ml, co idealnie wpisuje się w zwiększone zapotrzebowanie na białko u chorych onkologicznych. Niektóre FSMP czy diety przemysłowe polecane diabetykom zawierają również niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) z rodziny omega-3. Przy doborze preparatu warto zwrócić uwagę na osmolarność, która powinna być zbliżona do fizjologicznej osmolarności w przewodzie pokarmowym na czczo – ok. 280-380 mOsm/l. Może to mieć wpływ na tolerancję produktu, a w konsekwencji na zgodność i skuteczność leczenia żywieniowego. Diety przemysłowe dojelitowe choć mają podobny skład, to jednak zawierają więcej wody i pozbawione są dodatków smakowych. Preparaty dla chorych na cukrzycę sprawdzą się zwłaszcza u pacjentów z niewyrównaną glikemią i z powikłaniami cukrzycy. W świetle aktualnych zaleceń diabetycy mogą otrzymywać standardowe preparaty, choć w przypadku problemów z wyrównaniem glikemii bądź cukrzycy z powikłaniami konieczny jest dobór odpowiednich preparatów ²⁹ .

Jeśli żywienie doustne jest niewystarczające, włączamy sztuczne, w zależności od wskazań – do- lub pozajelitowe. Żywienie sztuczne wymaga zazwyczaj wdrożenia leków hipoglikemizujących, a drogą dożylną – intensywnej insulinoterapii ³⁰ .

Przypadki kliniczne z zaleceniami żywieniowymi

Przypadek 1

Kobieta, lat 70, przyjęta do rejonowej poradni diabetologicznej w drugiej dobie po resekcji mięsaka prawej przestrzeni zaotrzewnowej.

W wywiadzie: cukrzyca typu 2 od 20 lat powikłana retinopatią, nadciśnienie tętnicze, dna moczanowa, hiperlipidemia. Pomiary: 82 kg, 167 cm, BMI 29,4.

Zalecenia żywieniowe:

• początkowo dieta łatwostrawna, ograniczenie węglowodanów prostych, wsparcie FSMP dla diabetyka z wysoką zawartością białka 2 × dziennie (640 kcal)
• insulinoterapia
• po 3 tygodniach od zabiegu włączenie diety śródziemnomorskiej z podażą błonnika ok. 40 g/24 godz.
• aktywność fizyczna (regularne spacery).

Zalecono dalszą opiekę w rejonowej poradni diabetologicznej.

Przypadek 2

Mężczyzna, lat 63, z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, przyjęty do rejonowej poradni diabetologicznej w celu rozpoczęcia leczenia. W badaniach obrazowych naciek uciskający okolice wpustu żołądka.

W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, kamica nerkowa, hiperglikemia, którą rozpoznano po włączeniu GKS w prefazie do chemioterapii. Pomiary: 82 kg, 175 cm, BMI 27,4 – zgłoszony spadek masy ciała o 20 kg w ciągu 6 miesięcy.

Wywiad żywieniowy: dysfagia w stopniu II. Pacjent zgłasza utykanie pokarmów w przełyku, długi czas posiłku, osłabiony apetyt, zaparcia. Brak nudności i wymiotów.

Zalecenia żywieniowe:

• dieta płynna, przetarta, uzupełniona o FSMP (przeznaczoną dla chorych z cukrzycą) z wysoką zawartością białka 3 × dziennie (960 kcal/24 godz.)
• insulinoterapia.

Po wdrożeniu leczenia systemowego dysfagia znacznie się zmniejszyła, chory tolerował dietę z użyciem pokarmów stałych, niemniej wartości glikemii nadal znacznie przekraczały normę. W związku z tym:

• włączono dietę śródziemnomorską bogatą w błonnik, wspartą FSMP (dla diabetyków) z wysoką zawartością białka 2 × dziennie (640 kcal na dobę)
• utrzymano intensywną insulinoterapię, dołączono metforminę
• zalecono aktywność fizyczną (regularne spacery)
• glikemie znormalizowały się po 6 tygodniach.

Zalecono dalszą obserwację i leczenie w rejonowej poradni diabetologicznej.

Przypadek 3

Kobieta, lat 66, z rakiem trzustki w trakcie chemioterapii paliatywnej, przyjęta do rejonowej poradni diabetologicznej z powodu źle kontrolowanego bólu oraz licznych luźnych stolców po każdym posiłku (stan utrzymujący się od 2 tyg.).

W wywiadzie: kacheksja, hiperglikemia w przebiegu choroby nowotworowej, podwyższone stężenia glikemii były pierwszym objawem raka trzustki. Pomiary: 44 kg, 161 cm, BMI 17 – zgłoszony spadek masy ciała o 6 kg w ciągu miesiąca (łącznie ubytek 12 kg masy ciała w ciągu roku).

Zalecenia żywieniowe:

• pacjentka początkowo zakwalifikowana do żywienia pozajelitowego z jednoczesnym wlewem insuliny, wdrożono leczenie objawowe biegunki, suplementację enzymów trzustkowych, leki zapierające, leczenie bólu z użyciem leków opioidowych
• po opanowaniu dolegliwości z przewodu pokarmowego powrócono do diety doustnej – lekkostrawnej z ograniczeniem węglowodanów prostych; dołączono FSMP (dla diabetyków) z wysoką zawartością białka 2 × dziennie, ale pacjentka wypijała najwyżej 1 butelkę (320 kcal na 24 godz.)
• w terapii stanu hiperglikemicznego utrzymano insulinoterapię.

Z powodu progresji choroby pacjentka została objęta opieką hospicjum domowego.

Przypadek 4

Mężczyzna, lat 65, z zaawansowanym rakiem języka, w trakcie chemioterapii o założeniu paliatywnym, po przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy).

W wywiadzie: cukrzyca typu 2 – od 10 lat powikłanie pod postacią stopy cukrzycowej, nadciśnienie tętnicze. Pomiary: 63 kg, 164 cm, BMI 23,8 – zgłoszony wcześniejszy spadek masy ciała o 20 kg w ciągu 5 mies., aktualnie bez zmian.

Wywiad żywieniowy: szczękościsk, pacjent spożywa doustnie tylko płyny, apetyt ma dobry. Występują zaparcia, brak nudności i wymiotów.

Zalecenia żywieniowe:

• do PEG dołączona dieta przemysłowa dla diabetyka, podawana w bolusach 6 × dziennie (łącznie 1800 kcal/24 godz.). Użyto diety wysokobiałkowej, wysokoenergetycznej, ze specjalnym profilem węglowodanów, z dodatkiem rozpuszczalnego błonnika pod postacią częściowo hydrolizowanej gumy guar (PHGG – partially hydrolized guar gum) oraz NNKT z rodziny omega-3
• zgodnie z możliwościami chorego doustnie dieta płynna i półpłynna z ograniczeniem węglowodanów prostych, możliwość popijania FSMP (dla diabetyka) z wysoką zawartością białka, 1 butelka dziennie (320 kcal)
• intensyfikowana insulinoterapia.