Seksualność po raku piersi

procesu leczenia, wtórnych zaburzeń psychologicznych dotyczących postrzegania obrazu własnego ciała jest ważna w poprawie jakości życia (QoL – quality of life), w tym jego sfery seksualnej.

Już od starożytności piersi są postrzegane, zarówno kulturowo, jak i społecznie, jako immanentna część kobiecej tożsamości, macierzyństwa, atrakcyjności i seksualności. W związku z tym ich utrata wiąże się nie tylko ze zmianami fizykalnymi i funkcjonalnymi ciała, lecz także kryzysem psychologicznym prowadzącym do zaburzeń depresyjnych, lękowych, izolacji społecznej, obniżonej samooceny oraz poczucia własnej wartości, a w konsekwencji kryzysu kobiecości, czyli rozumienia tego, co oznacza dla chorej bycie kobietą ¹ .

Celem autora niniejszego artykułu jest ramowe opisanie przyczyn oraz konsekwencji zaburzeń seksuologicznych po chorobie nowotworowej piersi oraz wskazania zarówno dla specjalistów w dziedzinie onkologii, jak i pacjentek z nowotworem piersi, w jaki sposób lepiej zrozumieć trudności w życiu intymnym po chorobie oraz jakie są dostępne metody wsparcia.

Podłoże trudności psychoseksuologicznych u kobiet po przebytym nowotworze piersi

Pod względem aktywności seksualnej piersi przede wszystkim sygnalizują, na którym etapie pobudzenia seksualnego w trakcie kontaktu intymnego jest kobieta. Z tego powodu ich utrata wiąże się z kryzysem w życiu seksualnym.

Przyczyn trudności związanych z powrotem do aktywności seksualnej po chorobie nowotworowej i z czerpania przyjemności z pożycia intymnego z partnerem jest wiele. Mogą one być zależne zarówno od czynników medycznych związanych z reakcją na chorobę, działań niepożądanych procesu leczenia (zmiany fizykalne, np. obustronna mastektomia), wtórnych do nowotworu zaburzeń seksuologicznych, chorób współistniejących, historii aktywności seksualnej pacjentki przed zachorowaniem oraz aktywności seksualnej w trakcie choroby, jak i zmiennych psychologicznych (predyspozycje osobowościowe do odczuwania stanów lęku czy depresji), społecznych (wsparcie ze strony bliskich) oraz socjodemograficznych (wiek, miejsce zamieszkania, aktywność zawodowa, status społeczny, status związku).

Wpływ nowotworu na odczuwane emocje w ujęciu psychoseksuologicznym

Rozpoznanie nowotworu piersi jest związane z doświadczaniem kryzysu na tle psychologicznym i społecznym, co wiąże się ze zmianą całego stylu życia, począwszy od aktywności zawodowej, relacji społecznych, kontaktów z bliskimi, a skończywszy na życiu seksualnym. Zarówno w chorobie nowotworowej, jak i sferze seksualnej emocje mają szczególne znaczenie dla satysfakcji z życia i odczuwania poczucia dobrostanu. Diagnoza nowotworu piersi może zaburzyć funkcjonowanie psychologiczne, wywołując przy tym emocje, takie jak lęk, strach, złość, gniew oraz smutek. Pacjentka często odczuwa przy tym żal, rozpacz i niepokój. Te emocje oraz stany lęku mogą utrzymywać się nie tylko w początkowym etapie diagnozy, lecz także w trakcie procesu leczenia i po zakończonej chorobie. Jeśli chora mimo zakończonego leczenia nadal boryka się z przewlekłe obniżonym nastrojem, stanami lęku oraz niepokoju, będzie to wpływało na jej funkcjonowanie seksualne, w tym również na czerpanie przyjemności z kontaktów intymnych z partnerem ² . Powrót do aktywności seksualnej po przebytej chorobie będzie związany nie tylko ze wsparciem partnera oraz bliskich, lecz także z jej przeszłymi doświadczeniami w sytuacjach stresujących oraz kryzysowych ³ .

Co ciekawe, kryzys związany z zachorowaniem na raka oraz z utratą piersi to dwa komplementarne procesy psychologiczne, które nakładają się na siebie pod względem odczuwanych skutków w obrębie ciała oraz emocji. To sprawia, że przeżycia kobiety na poziomie psychiki są mocno zintensyfikowane i pacjentka tym bardziej może mieć trudności o charakterze psychologicznym, a także seksuologicznym.

Partner, mając świadomość, że jego bliska osoba doświadcza kryzysu kobiecości, powinien okazywać czułość nie tylko w trakcie procesu leczenia oraz oczekiwania na pozytywne rokowanie, lecz także przy powracaniu do pełnej aktywności, w tym seksualnej. A to dla chorej po doświadczeniach związanych ze zmianami w obrębie ciała i poczucia kobiecości może być szczególnym wyzwaniem ³ .

Dodatkowymi czynnikami pomagającymi radzić sobie z emocjami, co przekłada się m.in. na powrót do aktywności seksualnej, są: grupy wsparcia (np. Stowarzyszenie Amazonki), farmakoterapia oraz psychoterapia (najczęściej zalecanymi formami są racjonalna terapia zachowania oraz psychoterapia poznawczo-behawioralna).

Znaczenie dobranych metod terapii onkologicznych w kontekście psychoseksuologicznym

Funkcjonowanie psychoseksualne kobiety po przebytym raku piersi jest zależne od wielu czynników medycznych. Każda metoda terapii onkologicznej, poczynając od chemioterapii (CTH – chemotherapy), radioterapii (RTH – radiotherapy), hormonoterapii, a kończąc na leczeniu chirurgicznym, może w odmienny sposób wpływać na dalsze funkcjonowanie pacjentki onkologicznej po zakończonym procesie leczenia.

Według badaczy w wyniku zastosowanego leczenia onkologicznego wiele chorych zgłasza objawy: przewlekłego zmęczenia, osłabienia, bezsenności, utraty apetytu, rozstroju żołądka, bólu brzucha, nudności, wymiotów, bólów ramienia i barku, obrzęku limfatycznego ramion oraz trudności w oddychaniu, co przekłada się na ogólną ocenę jakości życia, w tym funkcjonowania seksualnego po zakończonym procesie leczenia ^{4, 5, 6} .

Wpływ wybranych metod leczenia onkologicznego na funkcjonowanie seksualne

Chemioterapia

W trakcie leczenia, a w szczególności po jego zakończeniu, pacjentka zaczyna zwracać uwagę na swój wygląd stricte związany z subiektywnym poczuciem kobiecości, atrakcyjności oraz seksualności.

Chemioterapia jako metoda leczenia raka piersi jest z tym ściśle związana, ponieważ do jej działań niepożądanych bezpośrednio ingerujących w fizyczny obraz kobiety należą: wypadanie włosów, opuchnięcie ciała, zmiana masy ciała, zmiany skórne oraz pękające paznokcie ⁷ . Co więcej, po przebytej CTH może się ona borykać z trudnościami psychologicznymi w postaci zaburzeń poznawczych, objawów stresu pourazowego, lęku zarówno przed nawrotem choroby, jak i o to, że zmiany zachodzące w jej ciele będą nieodwracalne, trwale ją oszpecą i przestanie sama siebie postrzegać jako kobietę oraz podobać się partnerowi ^{8, 9} .

Radioterapia

Leczenie naświetleniem jest metodą starodawną, stosowaną od czasu odkrycia w 1895 r. promieni rentgenowskich.

Promieniowaniu może być poddawana zarówno ściana klatki piersiowej (po mastektomii), cała pierś lub jej część (po operacji ją oszczędzającej), jak i regionalne węzły chłonne ¹⁰ .

Działania niepożądane RTH związane ze wzrostem toksyczności wiążą się m.in. z zachorowaniem na zapalenie płuc, kardiotoksycznością oraz objawami obrzęku limfatycznego ¹¹ . Podstawowym i szczególnie odczuwalnym skutkiem naświetlań chorego obszaru są częste odparzenia oraz inne zmiany skórne, które ją podrażniają i powodują tkliwość w obrębie napromieniowanego miejsca. To może znacząco obniżać sprawność w obrębie ręki, co m.in. utrudnia funkcjonowanie pacjentki w codziennym życiu oraz sferze intymnej.

Jak wykazano (jedynie w kontekście leczenia onkologicznego), RTH przynosi korzyści związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem wyniszczenia komórek nowotworowych u pacjentek zarówno po mastektomii, jak i operacji oszczędzającej ^{10, 11} .

Hormonoterapia

Ten typ leczenia jest stosowany przy hormonozależnym raku piersi. Zakłada, że komórki nowotworowe żywią się estradiolem, tak więc sama terapia polega na zahamowaniu produkcji estrogenu w ciele kobiety, tym samym ograniczając rozwój nowotworu hormonozależnego. Ma to jednak konsekwencje w działaniach niepożądanych. Do najczęstszych objawów wypadowych należą: uderzenia gorąca, nocne poty i zaburzenia snu oraz znaczny przyrost masy ciała ¹² .

Osobno warto wspomnieć o symptomie, który w szczególny sposób ingeruje w kobiecość, atrakcyjność, seksualność oraz możliwości posiadania dziecka, czyli jatrogennej (w wyniku zastosowanej terapii) przedwczesnej menopauzie. Utrata możliwości posiadania dziecka, permanentne zaprzestanie miesiączkowania oraz inne zmiany w ciele ingerują, zarówno dosłownie, jak i symbolicznie, w te wszystkie wartości związane z poczuciem atrakcyjności seksualnej.

W wyniku leczenia hormonalnego pacjentka może dodatkowo borykać się z objawami obniżonego nastroju, lękami oraz zaburzeniami depresyjnymi, co także negatywnie wpływa na jej libido oraz obniża satysfakcję seksualną. Poza obniżonym i/lub znikomym poziomem libido oraz przedwczesną menopauzą te same chore mogą doświadczać wtórnych objawów leczenia w postaci suchości pochwy i/lub dyspareunii ^{12, 13} .

Leczenie chirurgiczne

Jedną z najstarszych, a zarazem nadal najczęściej stosowanych metod leczenia nowotworu piersi jest zabieg chirurgiczny. Początkowo, zwłaszcza w XX w., jedyną formą operacji była mastektomia. Wraz z rozwojem medycyny oraz dostępem do nowych technologii w onkologii coraz częściej proponowane jest stosowanie zabiegu oszczędzającego pierś lub mastektomia z jednoczesną rekonstrukcją piersi bezpośrednio podczas zabiegu albo rekonstrukcją wykonaną w czasie kolejnego.

W dobie rozwoju chirurgii onkologicznej oraz badań nad QoL coraz większą uwagę zwraca się na aspekt postrzegania swojego ciała przez kobiety chorujące na raka piersi. Według badaczy rodzaj zabiegu oraz blizny pooperacyjnej mają wpływ na ich funkcjonowanie – nie tylko fizyczne, lecz także społeczne, psychologiczne oraz seksuologiczne. W szczególności rodzaj i skutki operacji będą miały znaczenie dla funkcjonowania psychologicznego i seksuologicznego pacjentki. Wynika to z tego, że piersi stanowią element kobiecej identyfikacji i poza funkcją karmienia dziecka mają wymiar estetyczny, seksualny, atrakcyjności oraz symboliczny – a to wszystko wpływa na samoocenę chorej oraz postrzeganie siebie jako kobiety ¹⁴ .

Mastektomia

Poza tym, że mastektomia wpływa na fizyczność, to odbija się również na funkcjonowaniu psychoseksuologicznym.

Według badaczy zabieg ten może stać się przyczyną licznych zaburzeń anatomiczno-fizjologicznych, do których należą m.in.: obrzęk limfatyczny kończyny, zmniejszenie siły mięśniowej, ograniczenie ruchomości ręki w stawach, wady postawy ciała ¹⁵ . Nowotwór piersi oraz rodzaj operacji istotnie wpływają na obniżenie QoL we wszystkich sferach: psychologicznej, społecznej, zawodowej oraz intymnej ¹⁵ .

Na podstawie badań z zakresu psychoonkologii odkryto tzw. kompleks połowy kobiety u pacjentek po zabiegu mastektomii (bez wykonanego zabiegu rekonstrukcji piersi). Charakteryzuje się on objawami obniżonej samooceny, brakiem akceptacji własnego ciała, obniżonym libido, brakiem przyjemności z kontaktów seksualnych oraz ogólnie obniżoną jakością życia seksualnego ^{14, 15} .

To, w jaki sposób chora ocenia bliznę pooperacyjną, również wpływa na jej samopoczucie oraz nastawienie do aktywności seksualnej. Według specjalistów dobry status socjoekonomiczny, wsparcie ze strony personelu medycznego, grup społecznych, bliskich oraz partnera sprzyjają samoakceptacji wobec przebytego zabiegu mastektomii i pomagają w powrocie do aktywności seksualnej ^{14, 15} . Jak już wspomniano, jest to uzależnione od wielu czynników – najważniejszy w procesie powrotu do życia intymnego jest partner, jego zaangażowanie, wsparcie podczas leczenia, okazywanie bliskości, czułości oraz akceptacji momentów, w których pacjentka ma wyraźnie obniżony nastrój oraz odczuwa lęk. To dzięki niemu szczególnie młoda pacjentka ma szansę lepiej poradzić sobie z chorobą i utratą piersi w wyniku operacji, co sprzyja powrotowi do pożycia intymnego ³ .

Funkcjonowanie seksualne po zabiegu rekonstrukcji piersi lub oszczędzającym pierś

Rekonstrukcja piersi może być następstwem mastektomii, za czym idą zarówno korzyści, jak i potencjalne trudności. Przede wszystkim chora nie musi używać protezy maskującej ani dbać o jej poprawne umiejscowienie, co wiąże się z komfortem psychicznym, mniejszym poziomem stresu oraz niepokoju. Zabieg rekonstrukcji sprzyja poprawie poczucia swojej wartości jako kobiety i daje swobodę wynikającą z tego, że nie musi przed nikim ukrywać braku piersi. Obecność tej części ciała sprawia dodatkowo, że chora lepiej czuje się sama ze sobą, ma poczucie kompletności i nie boryka się z tzw. kompleksem połowy kobiety. Niemniej rekonstrukcja piersi to nie tylko korzyści. Ich obszar w wyniku zabiegu może być tkliwy, co często wywołuje dyskomfort i powoduje trudności w czerpaniu przyjemności z aktywności seksualnej ¹⁶ .

Sposób dokonania rekonstrukcji również będzie miał wpływ na samoocenę kobiet oraz jakość ich życia seksualnego. Pacjentki, których pierś została zrekonstruowana z tkanek własnych, lepiej oceniały zabieg oraz w następstwie życie intymne niż te, którym zastosowano implanty. Wynika to m.in. z tego, że przy zastosowaniu tkanek własnych jest większa szansa, by uzyskać pierś zbliżoną rozmiarem, co przekłada się na ogólną samoocenę i poczucie atrakcyjności ¹⁷ .

Porównanie zabiegu oszczędzającego z mastektomią pod względem jakości funkcjonowania pacjentki po leczeniu onkologicznym wykazało, że niekoniecznie zabieg oszczędzający jest oceniany jako lepszy w stosunku do mastektomii ¹⁵ . Właśnie w jego przypadku chore częściej zgłaszały dolegliwości bólowe, tkliwość w obrębie operowanej piersi oraz obrzęk, niż to miało miejsce po mastektomii. Zabieg oszczędzający oznacza więc z jednej strony zachowanie piersi, z drugiej jednak zmaganie się z przewlekłym bólem, który może wpływać na libido oraz satysfakcję seksualną.

Zaburzenia seksualne

Większość kobiet po przebytym raku piersi doświadcza zaburzeń w sferze funkcjonowania seksualnego. Statystyki wskazują, że ich odsetek waha się w granicach 78-90% ¹⁸ .

Eksperci wskazują, że do głównych objawów zaburzeń seksualnych należą: ból związany z penetracją, brak lubrykacji, dyspareunia, zmniejszenie popędu płciowego oraz zaburzenia podniecenia, co powoduje, że chore mogą unikać aktywności seksualnej ¹⁸ .

Jakość funkcji i aktywności seksualnych oraz postrzeganie własnego ciała są istotnie gorzej oceniane przez pacjentki, u których zastosowano leczenie wielomodalne (kilka różnych metod terapii onkologicznych w procesie leczenia, np. operacja + CTH + naświetlania), niż przez te, które były poddane wyłącznie zabiegowi chirurgicznemu.

Ważną rolę odgrywa też moment zachorowania. Jeśli nowotwór piersi przebyła kobieta w młodym wieku, czyli w okresie związanym z poszukiwaniem partnera, zakładaniem rodziny, myśleniem o potomstwie, to istnieje zauważalna znacząca różnica w zakresie spadku funkcji seksualnych (np. libido) i poczucia własnej wartości w porównaniu ze starszymi. Dodatkowo stwierdzono, że młode pacjentki w wyniku terapii i zmian zachodzących w ciele częściej doświadczają objawów lęku i depresji, które bezpośrednio będą wpływać na jakość życia seksualnego. Pod względem oceny własnego ciała, poczucia atrakcyjności, kobiecości gorzej sobie też radzą niż starsze kobiety ^{8, 3} .

Istotna jest również profilaktyka i zapobieganie objawom związanym z działaniami niepożądanymi procesu leczenia. Specjaliści zwracają uwagę, że objawy przewlekłego zmęczenia i osłabienia (np. po CTH) często znacząco obniżają i zaburzają libido pacjentki, uniemożliwiając jej prowadzenie satysfakcjonującego życia seksualnego ⁶ . Dlatego tak ważne jest, aby chore dbały o wypoczynek, zbilansowaną dietę, aktywność oraz sen.

Co ciekawe, w aspekcie funkcjonowania seksualnego po zabiegu chirurgicznym niezwykle istotna jest strona operacji piersi. Badania wskazują, że jeśli zabieg był przeprowadzany po stronie dominującej ręki, kobiety gorzej oceniały wskaźniki funkcjonowania dotyczące wykonywania codziennych czynności, życia zawodowego, a także sfery intymnej ^{15, 19} .

Dyskusja

Postrzeganie obrazu własnego ciała, poczucie kobiecości, atrakcyjności fizycznej oraz seksualnej mają istotny wpływ na funkcjonowanie seksualne pacjentki z rakiem piersi – zarówno w trakcie leczenia, jak i po jego zakończeniu ²⁰ .

Przytoczone wyżej wyniki badań opisujące sytuację psychoseksuologiczną kobiet z nowotworem piersi sugerują, że jego lokalizacja, a także czynniki psychologiczne oraz socjodemograficzne (np. młody wiek w momencie zachorowania) mogą wpływać nie tylko na sposób postrzegania choroby, lecz także na seksualność pacjentek. W zależności od grupy wiekowej mogą one bardziej się skupiać na określonych skutkach niepożądanych leczenia i na tym, na ile utrudnia to realizację zadań rozwojowych przynależnych do danej fazy życia (np. zakładanie rodziny, życie seksualne, posiadanie dzieci) ^{8, 3} .

Największy wpływ na postrzeganie własnej atrakcyjności ma zabieg chirurgiczny prowadzący do zasadniczych zmian w funkcjonowaniu, a także wyglądzie. Chore z rakiem piersi zgłaszają pogorszenie w sferze postrzegania siebie jako kobiety. Warto zwrócić uwagę zwłaszcza na tzw. kompleks połowy kobiety diagnozowany u tych, które przeszły mastektomię – jest on dowodem na ważność waloru fizycznego w poczuciu tożsamości kobiecej. Blizna pooperacyjna po usunięciu piersi wymaga od pacjentki większego wysiłku w maskowaniu za pomocą protezy zarówno braku piersi, jak i tego, by sama proteza nie została zauważona przez innych. Pomimo wsparcia bliskich utrata piersi może obniżać samoocenę, samopoczucie oraz libido ^{15, 4} .

Specjaliści powinni mieć świadomość, że pacjentki z problemami seksualnymi często odczuwają skrępowanie i doświadczają poczucia wstydu, mówiąc o tych trudnościach. Ważne jest zatem, aby w wywiadzie klinicznym zwrócić na to szczególną uwagę i wykazywać się troską oraz empatią w trakcie zadawania pytań o życie intymne chorej ⁸ .

Wsparcie ze strony bliskich, zwłaszcza partnera, pozwala lepiej radzić sobie ze skutkami leczenia. Grupy wsparcia, konsultacje psychiatryczne, seksuologiczne oraz psychoterapia także odgrywają istotną rolę w powrocie do zdrowia pacjentki i mają szczególne znaczenie dla sfery psychologicznej i społecznej. Istnieje więc potrzeba systematycznej pracy z chorymi oraz psychoedukacji w zakresie akceptacji obrazu własnego ciała, redefiniowania tego, czym jest dla nich kobiecość i seksualność, a także umiejętnego radzenia sobie z emocjami ³ .