Postępowanie z rakiem gruczołu krokowego w populacji mężczyzn w podeszłym wieku

umiera z innych przyczyn. W związku z tym pojawia się kluczowe pytanie, czy w ogóle należy poszukiwać RGK u osób starszych. Do tego, gdy nowotwór zostanie wykryty, decyzja o terapii staje się szczególnie skomplikowana. Leczenie raka prostaty wiąże się z ryzykiem powikłań, które mogą znacznie i długoterminowo pogorszyć jakość życia (QoL – quality of life), zwłaszcza w kontekście współistniejących chorób. W takich przypadkach korzyści z agresywnej terapii mogą być wątpliwe, a związane z nią ryzyko przewyższać potencjalną korzyść.

Badania przesiewowe i diagnostyka raka gruczołu krokowego u pacjentów w podeszłym wieku

Decyzja o wdrożeniu diagnostyki raka gruczołu krokowego u starszych mężczyzn powinna przede wszystkim uwzględniać przewidywaną długość życia pacjenta oraz potencjalny wpływ wykrycia nowotworu na QoL. W populacji geriatrycznej, w której RGK często rozwija się w sposób powolny i bezobjawowy, priorytetem jest unikanie nadrozpoznania (overdiagnosis) i niepotrzebnych interwencji. Diagnostykę należy rozważać w kontekście indywidualnych potrzeb chorego, jego stanu zdrowia oraz współistniejących schorzeń.

Obecnie kluczową kwestią w podejmowaniu decyzji o proponowaniu badań diagnostycznych w kierunku raka stercza (oznaczenie swoistego antygenu sterczowego [PSA – prostate-specific antigen] w surowicy krwi) jest oczekiwana długość życia. Wytyczne European Association of Urology (EAU) wskazują, że u seniorów, których długość życia przewiduje się na <10 lat, oznaczanie PSA w ramach strategii wczesnego wykrycia raka stercza nie jest zalecane ¹ . Tak zwane wczesne wykrycie RGK w tej grupie wiekowej, zwłaszcza w przypadku nowotworów o niskiej złośliwości, może prowadzić do niepotrzebnego leczenia i negatywnie wpłynąć na QoL.

Odnośnie do seniorów, u których przewidywana długość życia jest dłuższa, decyzja o przeprowadzeniu ścieżki wczesnego wykrycia raka stercza powinna opierać się na indywidualnej ocenie ryzyka i oczekiwań pacjenta. Diagnostyka RGK w tej populacji wiekowej nie różni się zasadniczo od standardowych metod, ale musi uwzględniać zmniejszoną zdolność pacjentów do tolerowania bardziej inwazyjnych procedur. Biopsja powinna być rozważana niemal tylko w przypadku podejrzenia nowotworu na podstawie stężenia PSA oraz wyników rezonansu magnetycznego (MR) prostaty ocenionego zgodnie ze standardami Prostate Imaging and Reporting and Data System (PI-RADS). Nowoczesne metody typu MR prostaty mogą być pomocne w ograniczaniu liczby niepotrzebnych biopsji i zwiększają precyzję diagnostyczną.

Szczególną uwagę należy poświęcić komunikacji z chorym, aby diagnostyka i ewentualne konsekwencje wykrycia nowotworu były zgodne z jego oczekiwaniami oraz wartościami.

Opisana powyżej strategia wczesnego wykrycia nie dotyczy pacjentów z objawami silnie sugerującymi (zaawansowanego) raka gruczołu krokowego. U chorych z przerzutami do kości lub z zatrzymaniem moczu z towarzyszącym silnym podejrzeniem RGK w badaniu per rectum (DRE – digital rectal examination) wykonuje się oznaczenie PSA i biopsję stercza w celu potwierdzenia rozpoznania do wdrożenia ewentualnego leczenia objawowego (deprywacja androgenowa).

Leczenie raka gruczołu krokowego w populacji geriatrycznej

Leczenie raka prostaty u starszych mężczyzn wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ przede wszystkim w tej grupie pacjentów agresywne terapie mogą prowadzić do poważnych działań niepożądanych, które obniżają QoL. Decyzje dotyczące leczenia muszą uwzględniać nie tylko charakterystykę nowotworu, lecz także – i przede wszystkim – przewidywaną długość życia i potencjalną tolerancję działań niepożądanych terapii.

W rozważaniu opcji postępowania kluczowa jest przewidywana długość życia. U mężczyzn nierokujących przeżycia 10 lat – w zasadzie niezależnie od zaawansowania nowotworu – zaleca się postawę wyczekującą, tzw. baczną obserwację (watchful waiting), bez intencji odroczonego leczenia radykalnego. U bacznie obserwowanych chorych możliwe jest wdrożenie leczenia objawowego/paliatywnego w razie wystąpienia objawów.

Jeśli starszy pacjent rokuje przeżycie ≥10-15 lat, wówczas opcje postępowania są analogiczne jak u młodszych mężczyzn i zależne przede wszystkim od tzw. grupy ryzyka raka stercza wg EAU określanej na podstawie wyniku biopsji, badania DRE, stężenia PSA, MR prostaty i ewentualnie dodatkowych badań obrazowych (scyntygrafii kośćca, tomografii komputerowej [TK] jamy brzusznej i miednicy lub pozytonowej tomografii emisyjnej [PET – positron emission tomography] antygenu błony komórkowej komórek stercza [PSMA – prostate-specific membrane antigen]) ¹ . W grupie niskiego ryzyka zalecaną opcją postępowania jest postawa wyczekująca, niewykluczająca jednak radykalnego leczenia w przyszłości, gdyby pogorszyły się cechy raka stercza – strategia ta jest nazywana aktywnym nadzorem (active surveillance) i polega na monitorowaniu PSA, DRE oraz powtarzanych MR i biopsjach. W przypadku braku akceptacji aktywnego nadzoru opcjami postępowania w raku stercza niskiego ryzyka proponuje się leczenie radykalne – radykalną prostatektomię (RP), czyli całkowite usunięcie gruczołu krokowego z pęcherzykami nasiennymi, lub radykalną radioterapię z pól zewnętrznych (EBRT – external beam radiation therapy) bądź brachyterapię.

W grupie ryzyka pośredniego oraz wysokiego, gdy chory rokuje przeżycie 10-15 lat, zaleca się radykalną terapię – RP, EBRT lub ich połączenie ¹ . Każda z tych metod niesie ryzyko powikłań, które mogą istotnie pogorszyć QoL. Po radykalnej prostatektomii główne zagrożenie dotyczy nietrzymania moczu i zaburzeń wzwodu, ale istotne jest również samo ryzyko operacyjne. Z kolei radioterapia (RTH – radiotherapy) wiąże się z ryzykiem zmian zapalno-krwotocznych w pęcherzu moczowym i odbytnicy oraz zwężenia cewki moczowej. W kontekście chorych w podeszłym wieku warto zwrócić uwagę, że niebezpieczeństwo powikłań po naświetlaniach kumuluje się w czasie (np. objawy tzw. pęcherza popromiennego i zwężenia cewki moczowej często występują po kilku latach od odbytej RTH), podczas gdy większe ryzyko RP wiąże się przede wszystkim z samą operacją i kilkoma miesiącami po zabiegu. Natomiast z upływem czasu zwykle objawy związane z trzymaniem moczu i zaburzeniami wzwodu po RP zmniejszają nasilenie lub ustępują. Odmienny czas występowania działań niepożądanych powinien być brany pod uwagę przy doradzaniu pacjentom odpowiedniej formy terapii. U chorych w bardziej zaawansowanym wieku w przypadku dodatkowych czynników zwiększających ryzyko operacyjne radioterapia może mieć potencjalnie bardziej korzystny profil bezpieczeństwa i tolerancji.

U chorych z zaawansowanymi postaciami RGK – z przerzutowym rakiem prostaty hormonowrażliwym oraz opornym na kastrację nieprzerzutowym i przerzutowym – aktualnym standardem leczenia jest terapia systemowa łączona, czyli klasyczna deprywacja androgenowa z chemioterapeutykami, lekami celowanymi na receptor androgenowy, inhibitorami polimerazy poliadenozynodifosfranu rybozy (PARP – poly adenosine diphosphate-ribose polymerase), radioemiterami lub cząstkami znakowanymi nuklearnie ¹ . Mnogość opcji terapeutycznych w tych wskazaniach pozwala dobrać odpowiednie leczenie łączone dla znakomitej większości pacjentów z RGK, niemal niezależnie od wieku i obciążeń.

Należy po raz kolejny podkreślić, że ocena stanu zdrowia seniora jest kluczowa w podjęciu decyzji o postępowaniu w zakresie diagnostyki i leczenia raka stercza. Narzędzia typu skala G8 umożliwiają odróżnić pacjentów w odpowiedniej formie od chorych z zespołem kruchości, którzy są obciążeni wyższym ryzykiem zgonu i działań niepożądanych leczenia. Zalecanym narzędziem oceny mężczyzn ≥70 r.ż. jest skala G8. Innymi narzędziami są całościowa ocena geriatryczna (COG) w wersji mini oraz skala klinicznej słabości (clinical frailty scale) ¹ . Szybkość chodu (gait speed) jest pomocnym wskaźnikiem prognozującym oczekiwaną długość życia.

Podsumowanie

Rak gruczołu krokowego jest częstym nowotworem u starszych mężczyzn, ale ze względu na jego dość często indolentny charakter decyzje dotyczące diagnostyki i leczenia w tej populacji wiekowej wymagają szczególnego podejścia. Agresywne leczenie seniorów, zwłaszcza z istotnymi obciążeniami, powinno być rozważane z dużą ostrożnością. W wielu przypadkach lepszym rozwiązaniem okazuje się podejście ukierunkowane na łagodzenie ewentualnych objawów i poprawę jakości życia. Z kolei leczenie RGK u mężczyzn z przewidywaną długością życia ≥10-15 lat nie odbiega od postępowania jak u młodszych pacjentów. Kluczowe jest, by zarówno diagnostyka, jak i leczenie RGK były indywidualnie dostosowane do przewidywanej długości życia, stanu zdrowia oraz preferencji chorego.