Biopsja węzła wartowniczego i limfadenektomia pachowa po neoadiuwantowym leczeniu systemowym raka piersi Aktualne standardy i kierunki zmian

postęp w terapiach systemowych doprowadziły do istotnej zmiany paradygmatu – współcześnie rola chirurgii jamy pachowej to zapewnienie właściwego określenia zaawansowania choroby oraz precyzyjne określenie odpowiedzi na leczenie, przy jednoczesnej redukcji powikłań i minimalnej inwazyjności procedur chirurgicznych. U pacjentek z rakiem gruczołu piersiowego, kwalifikowanych pierwotnie do leczenia operacyjnego coraz szersze stają się wskazania do odstąpienia od SLNB ^{1, 2, 3} . Z kolei po przedoperacyjnej terapii systemowej (NAST – neoadjuvant systemic therapy) u znacznego odsetka chorych, przede wszystkim z podtypami HER2-dodatnim i potrójnie ujemnym (TNBC – triple-negative breast cancer), uzyskuje się wysoki odsetek całkowitej odpowiedzi patologicznej (pCR – pathological complete response), co otwiera drogę do deeskalacji zabiegu operacyjnego. W ramach deeskalacji i odstępowania od ALND, zwłaszcza przy procedurach na starcie terapii stosowanej u pacjentek cN+, aktualnie brakuje jednolitych i spójnych wytycznych. Postępowanie chirurgiczne polega (poza ALND) na stosowaniu następujących procedur:

• SLNB
• targeted axillary dissection (TAD)
• tailored axillary surgery (TAS).

Jak dotąd żadne z badań nie potwierdziło przewagi TAD (metody z usunięciem przerzutowego węzła zaznaczonego przed leczeniem systemowym) nad SLNB ani TAS w zakresie wyników onkologicznych, zarówno jeśli chodzi o nawroty miejscowe, jak i przeżycie. Do tego pod względem logistycznym TAD okazuje się zdecydowanie najdroższą i najbardziej wymagającą procedurą chirurgii pachowej ^{4, 5, 6} .

Poszczególne sytuacje kliniczne w ocenie węzłów chłonnych jamy pachowej po przedoperacyjnej terapii systemowej

Pacjentki cN0 przed przedoperacyjną terapią systemową ocenione jako ycN0 po tej procedurze

Wytyczne praktycznie wszystkich towarzystw jednoznacznie stwierdzają, że dla pacjentek bez klinicznych i radiologicznych cech przerzutów w pachowych węzłach chłonnych (cN0) przed NAST, które po terapii nie wykazały przerzutów w węzłach chłonnych pachy (ycN0), procedurą z wyboru po zakończeniu leczenia systemowego jest SLNB. Postępowanie to jest ostateczne, jeśli w wyniku histopatologicznym nie stwierdzono komórek nowotworowych – ypN0 ^{1, 2, 3} .

Przedmiotem wielu badań i dyskusji jest aktualnie dalsze postępowanie po ocenie węzła wartowniczego ocenionego wyjściowo jako ycN0, jeśli zostaną w nim stwierdzone przerzuty po procedurze SLNB. Większość badań wykazała, że stwierdzenie w takiej sytuacji klinicznej izolowanych komórek nowotworowych (ITC – isolated tumour cells) nie powinno stanowić wskazania do ALND, ponieważ w żaden sposób nie poprawia to wyników leczenia ani w zakresie nawrotów miejscowych, ani przeżyć.

Więcej problemów nastręcza stwierdzenie choroby resztkowej o niewielkiej objętości – mikroprzerzutów. Dane pokazują, że w populacji ogólnej odstąpienie od ALND u tych chorych nie pogarsza wyników leczenia, natomiast owe wyniki w specyficznych podgrupach mogą już się układać inaczej. Odstąpienie od ALND dotyczy tu więc przede wszystkim grupy z rakami luminalnymi, natomiast przy BC z nadekspresją HER2 oraz rakach TNBC przeprowadzenie limfadenektomii pachowej pozostaje jedną z zalecanych opcji terapeutycznych.

W przypadku stwierdzenia makroprzerzutu w węźle wartowniczym po procedurze SLNB wyjściowo ocenionym jako cN0 jedną z procedur chirurgicznych zgodnych z aktualnymi danymi medycznymi jest ALND, zalecona w szczególności dla pacjentek z rakiem potrójnie ujemnym ^{1, 2, 3, 4, 7, 8, 9} .

Pacjentki cN+ przed przedoperacyjną terapią systemową ocenione jako ycN+ po tej procedurze

W tej grupie aktualnym standardem wg większości zaleceń pozostaje ALND. Mając na uwadze trendy deeskalacji chirurgicznej w leczeniu BC, także i tutaj sytuacja może ulec zmianie, zwłaszcza w populacji z ograniczoną chorobą węzłową. Można tu założyć dwa scenariusze. Pierwszy dotyczy możliwości klipsowania węzłów przed leczeniem i przeprowadzenia procedury TAD jako jedynego i ostatecznego postępowania w zakresie pachowych węzłów chłonnych, także w przypadku braku konwersji z cN+ do ypN0 po NAST, przede wszystkim w grupie z ograniczoną chorobą węzłową. Druga możliwość być może będzie dotyczyć TAS po leczeniu systemowym, dokładnie z takim samym celem jak TAD. W tym zakresie trwają badania prospektywne, których wyniki w najbliższych latach mogą całkowicie zmienić postępowanie i wprowadzić TAD lub TAS jako standard postępowania zamiast ALND, dając dokładnie te same informacje kliniczne niezbędne do wdrożenia adiuwantowej terapii systemowej i radioterapii (RTH – radiotherapy) pooperacyjnej ^{4, 5, 6, 7, 8, 9, 10} .

Pacjentki cN+ przed przedoperacyjną terapią systemową ocenione jako ycN0 po tej procedurze

Dużo kontrowersji oraz brak standaryzacji postępowania dotyczy populacji wyjściowo ocenionej jako cN+, u której po NAST dochodzi do konwersji do ypN0. Pierwszy z problemów dotyczy tego, jaki zakres wyjściowego zajęcia pachowych węzłów chłonnych upoważnia do dyskusji o możliwości odstąpienia od ALND, przy założeniu konwersji do ypN0. Drugim problemem jest to, którą procedurę wdrożyć do diagnostyki węzłów chłonnych, aby zapewnić jak największą dokładność i zadać pytanie, w jaki sposób wyniki wykorzystania danej procedury wpływają na onkologiczne efekty leczenia. Trzecia kwestia koresponduje niejako z sytuacją pacjentek ypN0, u których w wyniku ograniczonego stagingu chirurgicznego pachy stwierdzono jednak przerzuty w pobranych węzłach chłonnych ^{1, 2, 3} .

Jeśli chodzi o zakres zajęcia węzłów chłonnych przed leczeniem, to w przypadku konwersji do ypN0 większość zaleceń wskazuje na bezpieczeństwo odstąpienia od ALND dla cechy cN1, przy maksymalnie 3 węzłach zmienionych przerzutowo. Ze znacznie większą ostrożnością podchodzi się do chorych z większym zaawansowaniem wyjściowym choroby, choć pojawiają się doniesienia włączające do tego typu procedur pacjentki wyjściowo cN2. Brakuje praktycznie danych dotyczących postępowania z grupą wyjściowo cN3. Wydaje się, że przy bardzo dobrej odpowiedzi na leczenie systemowe, w wybranych przypadkach można odstępować od ALND przy większym zaawansowaniu wyjściowym. Do tych danych należy jednak podchodzić z dużą ostrożnością – do momentu ukazania się dowodów o braku wpływu na przeżycia w tych grupach ^{1, 2, 3, 4, 8, 9, 10, 11} .

W kwestii dokładności procedury po NAST jednym z porównywanych parametrów jest odsetek wyników fałszywie ujemnych (FNR – false negative rate). Zgodnie z pierwszymi doniesieniami przeprowadzenie w takich sytuacjach samego SLNB okazywało się procedurą o małej wiarygodności. Raportowane FNR wynosiły wg badania SENTINA 14,2%, wg ACOSOG Z1071 – 12,6%, a wg SN FNAC 13,3% – te wyniki są cytowane w zaleceniach niemieckiego AGO oraz National Comprehensive Cancer Network (NCCN) jako argument przeciwko stosowaniu samej SLNB u kobiet z pierwotnie klinicznie zajętymi węzłami chłonnymi bez technik redukujących wyniki fałszywie ujemne. Zaczęto wprowadzać więc strategie zmniejszające FNR, aby umożliwić wiarygodny staging w takich sytuacjach ^{12, 13, 14} . Zaleca się m.in.:

• zastosowanie techniki podwójnego mapowania, a więc wykorzystanie dwóch znaczników (dual tracer), tj. radiokoloidu i barwnika
• usuwanie w trakcie procedury SLNB co najmniej 3 węzłów wartowniczych
• poza SLNB oznaczanie i usuwanie węzła pierwotnie przerzutowego.

Ostatnią z opisanych technik (czyli TAD) określono jako procedurę łączącą klasyczną SLNB z precyzyjnym wycięciem węzła, który przed NAST był zmieniony przerzutowo i oznaczony np. klipsem. Metoda ta jest aktualnie promowana w zaleceniach wydanych zarówno przez AGO, jak i NCCN jako najlepsza do oceny odpowiedzi regionalnej po NAST u pacjentek z konwersją z cN+ do ycN0. Wytyczne AGO z 2026 r. zalecają TAD u wszystkich chorych z 1-3 podejrzanymi węzłami przed NAST, z obowiązkowym oznaczeniem węzła przed leczeniem. Podobne zalecenia podaje NCCN (2026 r.) – FNR dla TAD oscylują tu wokół 2%, przy FNR dla usunięcia tylko węzła oznaczonego – ok. 4%. Trzeba pamiętać, że wg tych wspomnianych instytucji brak usunięcia węzła chłonnego oznakowanego w trakcie procedury TAD skutkuje koniecznością przeprowadzenia ALND, a problem ten dotyczy 3-7% TAD ^{1, 2} . Procedura nie jest jednoznacznie zalecana jako standard postępowania – przy znacznie większych kosztach związanych z oznaczeniem węzła nie prowadzi wg aktualnych dowodów do poprawy wyników leczenia w stosunku do biopsji węzła chłonnego wartowniczego. Na kanwie SLNB oraz TAD powstał pomysł TAS, czyli usunięcia poza węzłem wartowniczym palpacyjnie podejrzanych węzłów chłonnych, z opcją włączenia technik obrazowania w trakcie zabiegu (np. ultrasonografii [USG]) ^{5, 6, 7} .

W zakresie oceny technik TAD, TAS i SLNB toczą się prospektywne badania, takie jak AXSANA i TAXIS, których wyniki przybliżą nas do wypracowania standardów postępowania ^{5, 6, 7, 15} . Wziąwszy pod uwagę dostępne aktualne dane z badań prospektywnych i obserwacyjnych, można stwierdzić, że biopsja węzła chłonnego wartowniczego wydaje się adekwatnym rozwiązaniem w grupie cN1 z konwersją do ycN0 po NAST. Do tego znaczna część ośrodków chirurgicznych przeprowadza procedurę w sposób klasyczny, bez włączania podwójnego mapowania i pobierania minimum 3 węzłów, bez pogorszenia odległych wyników leczenia ^{8, 10, 16, 17} .

Kolejnym problemem będącym przedmiotem intensywnych analiz jest ocena możliwości odstąpienia od ALND w przypadku choroby resztkowej pod postacią ITC oraz mikroprzerzutów w tej grupie pacjentów. Ocena porównywalnych odległych wyników leczenia w populacjach, u których zdecydowano się na ALND lub nie, opiera się na ocenie biologicznej/komórkowej. Zasadniczo bazuje ona na podobnych założeniach jak dla grupy cN0ycN0, u której w węźle wartowniczym odnaleziono komórki nowotworowe. Podkreśla się, że mikroprzerzuty w węzłach po NAST mogą być pozostałością nieaktywnego materiału martwiczego, a ryzyko nawrotu jest niskie, jeśli jednocześnie uzyskano pCR w piersi. Określanie stopnia zaawansowania choroby po NAST staje się więc procedurą, w której analizę wyników trzeba włączyć czynniki biopatologiczne. To zróżnicowanie pojawiło się w stanowisku ekspertów z St. Gallen z 2025 r. (o czym wspomniano wcześniej) ⁴ . Stanowi ono nowy krok w personalizacji chirurgii pachy.

Poza odstąpieniem od ALND w całej grupie ypN0(i+) konkretne zalecenia opracowano dla populacji z mikroprzerzutami (ypN1mi), u której w przypadku raków luminalnych możliwe jest odstąpienie od ALND na rzecz RTH, utrzymując zalecenie ALND bądź radioterapii lub obu metod w grupie raków z nadekspresją HER2 i TNBC – zalecenia różnicują także liczbę węzłów ypNmi. Różnice pojawiają się także w grupie ypN1. To pokazuje, jak różne są aktualne stanowiska ekspertów, i podkreśla konieczność wypracowania standardów opartych na danych prospektywnych. Eksperci z St. Gallen proponują po danej procedurze model biologiczno-anatomicznej selekcji zgodny z trendami deeskalacji, ze szczególnym uwzględnieniem tej uzyskanej dzięki NAST (45-60% przy TNBC, 60-75% przy podwójnej blokadzie w HER2 i relatywnie niskiej – 10-15% – przy rakach luminalnych). W tym zakresie wiele informacji, łącznie z możliwością całkowitego odstępowania od ALND, wniosą wyniki trwającego badania ALLIANCE A011202 ¹⁸ , choć praktyka odstępowania od usuwania węzłów pachowych przy niewielkiej chorobie resztkowej po NAST staje się coraz powszechniejsza ^{4, 8, 10, 19, 20} .

Podsumowanie

Ewolucja chirurgii jamy pachowej w raku piersi, zwłaszcza w kontekście NAST, jest jednym z najbardziej dynamicznych i znaczących procesów w onkologii raka piersi ostatnich kilkunastu lat. W miarę jak rośnie skuteczność terapii systemowej, przede wszystkim w podtypach TNBC i HER2-dodatnim, kwestionowane są dotychczasowe dogmaty dotyczące konieczności rozległych zabiegów chirurgicznych. Celem chirurgii węzłów pachowych po NAST stała się nie maksymalna resekcja, ale dokładna ocena odpowiedzi na leczenie, identyfikacja ryzyka nawrotu, minimalizacja działań niepożądanych oraz odpowiednia kwalifikacja do zindywidualizowanej terapii uzupełniającej. Całkowita odpowiedź patologiczna w węzłach chłonnych nadal stanowi istotny czynnik prognostyczny. Równie ważna jest redukcja powikłań, których nasilenie koreluje ze stopniem rozległości zabiegu chirurgicznego. W obliczu coraz szerzej analizowanych biomarkerów powinniśmy w najbliższych latach szerzej poznać biologiczne znaczenie ITC i mikroprzerzutów w węzłach pachowych jako choroby resztkowej po NAST. W tym kontekście i przy braku różnic w odległych wynikach onkologicznych oczywista staje się przewaga SLNB/TAD/TAS nad klasyczną ALND, co znajduje potwierdzenie w wielu badaniach i aktualnych zaleceniach ^{4, 8, 10, 19, 20, 21} . Do rozstrzygnięcia pozostają ^{4, 8, 10, 19, 20, 21} kwestie:

• jak powinna wyglądać jakościowa radiologiczna ocena węzłów chłonnych pachowych po NAST – czy opierać się na USG, czy włączać znacznie droższe i mniej dostępne badania, takie jak pozytonowa tomografia emisyjna (PET – positron emission tomography) i rezonans magnetyczny (MR) ²²
• która z technik chirurgicznych po NAST w sytuacji wyjściowo cN+ niesie wystarczające informacje predykcyjne przy najmniejszych kosztach i dobrych wynikach odległych terapii.

Dużym postępem ostatnich lat wydaje się włączenie w zaleceniach z 2025 r. ekspertów St. Gallen biologii nowotworu w podejmowanie decyzji dotyczących zakresu chirurgii pachy. To podejście jest w pewien sposób przełomowe, ponieważ łączy ocenę histopatologiczną z biologiczną i wpisuje się w personalizację leczenia, zmniejszając jednocześnie liczbę niepotrzebnych ALND. Dodatkowo wyłonione zostaną grupy chorych, u których można odstąpić od chirurgii jamy pachowej po NAST, oferując jednie RTH po wycięciu guza (badanie EUBREAST-01) ^{4, 23} .

Dodatkowo intensywnie analizowane jest znaczenie radioterapii w populacji po NAST w sytuacjach odstąpienia od ALND. Wyniki badania ALLIANCE A011202 mogą całkowicie zmienić standardy postępowania, potencjalnie prowadząc do wycofania ALND w wielu sytuacjach ¹⁸ .

Na zakończenie trzeba podkreślić, że to jakość życia pacjentów jest kluczowym aspektem leczenia, a minimalizacja powikłań bez naruszania odległych wyników onkologicznych stanowi podstawowy argument na rzecz deeskalacji chirurgii pachy. Bez wątpienia populacja z cN+ poddawana NAST stanowi wyzwanie dla zespołu multidyscyplinarnego (MDT – multidisciplinary team) i powinna być analizowana ze szczególnym zwróceniem uwagi na wszystkie poruszone wyżej kwestie. W najbliższych kilku latach dzięki toczącym się badaniom możemy się spodziewać (poza otrzymaniem istotnych wyników) włączenia do procesów decyzyjnych narzędzi opartych na sztucznej inteligencji (AI – artificial intelligence), obrazowaniu radiologicznym i nomogramach, które mogą wspierać decyzje chirurgiczne i onkologiczne ²⁴ . Obecnie jednak standardem pozostaje chirurgiczna ocena węzłów chłonnych po przedoperacyjnej terapii systemowej oraz zindywidualizowane podejście do możliwości odstępowania od limfadenektomii pachowej w konkretnych sytuacjach klinicznych.