Nadmierne reakcje miejscowe po ukąszeniu przez komary – jak diagnozować i leczyć?

się rumienia z prawdopodobnym ukąszeniem przez komara – tego samego dnia podczas spaceru nad jeziorem byli kilkakrotnie ukłuci przez te owady.

Wywiad

Dziewczynka była wcześniej eksponowana na ukąszenia komarów, nigdy jednak nie obserwowano tak nasilonych reakcji skórnych. Z wywiadu wiadomo, że pacjentka w wieku 7 lat była hospitalizowana na oddziale chirurgii dziecięcej z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego. Dziewczynka nie przyjmuje leków na stałe, nie pozostaje pod opieką poradni specjalistycznych.

Badanie przedmiotowe

Przy przyjęciu stan dziewczynki był dobry, parametry życiowe były w granicach normy. Dziewczynka poza uczuciem pieczenia i swędzenia w obrębie skóry brzucha nie zgłaszała dolegliwości. W badaniu przedmiotowym uwagę zwracał rumień o średnicy 12 cm z pęcherzykiem surowiczym w części centralnej, usytuowany w nadbrzuszu lewym. Dodatkowo stwierdzono bliznę o średnicy 2 cm w podbrzuszu prawym, wyczuwalne podczas badania palpacyjnego drobne węzły chłonne szyjne, pojedyncze bąble rumieniowe na skórze przedramion po ukąszeniu przez komary.

W wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości, wykładniki stanu zapalnego były niepodwyższone, stężenie całkowitej IgE było w granicach normy dla wieku.

Przebieg kliniczny

Po rozpoznaniu nadmiernej miejscowej reakcji skórnej po ukąszeniu przez komary włączono do leczenia lek przeciwhistaminowy II generacji doustnie (cetyryzynę) oraz miejscowo maść z glikokortykosteroidem (1% hydrokortyzon). Podczas kilkudniowego pobytu dziecka na oddziale alergologicznym obserwowano stopniowe zmniejszanie się zmiany skórnej aż do jej całkowitego ustąpienia. Zalecono przyjmowanie leków przeciwhistaminowych w przypadku ponownego ukąszenia przez komary. Z uwagi na nasilony lęk matki przed wystąpieniem u dziecka nadmiernej reakcji alergicznej w przypadku ukłucia przez owady wydano zalecenia postępowania jak we wstrząsie anafilaktycznym. Dziewczynkę wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniami profilaktycznego stosowania repelentów, bariery kontaktowej (ubrania ochronne – koszule z długimi rękawami, długie spodnie, nakrycie na głowę) oraz doustnie leków przeciwhistaminowych przed kolejną możliwą ekspozycją na ukąszenia komarów.

Omówienie

Obrzęk, zaczerwienienie, ból i świąd w miejscu ukąszenia są najczęściej spotykanymi objawami po ukąszeniu przez owady. ¹ Komary (Culicidae) są występującą na całym świecie rodziną owadów z rzędu muchówek. Dotychczas na świecie opisano ponad 3500 gatunków komarów, w Polsce występuje 47 gatunków, z czego najczęściej spotykanym jest Aedes vexans.

Etiologia i patogeneza

U większości osób narażonych na ukąszenia owadów przez lata rozwija się prawidłowa odpowiedź immunologiczna na alergeny obecne w ich ślinie. Niekiedy jednak dochodzi do występowania nieprawidłowych reakcji alergicznych, w tym dużych reakcji miejscowych. Nieprawidłowe odczyny po ukąszeniu przez komary są spowodowane reakcją immunologiczną organizmu na białka obecne w ich ślinie, m.in. antykoagulanty, czynniki przeciwpłytkowe, hemolityczne, rozszerzające naczynia oraz enzymy proteolityczne (hialuronidaza, proteazy, esterazy, kininy, neurotoksyny i inne). ² Słabo nasilona alergia na ślinę komarów występuje u większości ludzi. U osób predysponowanych (obciążony wywiad osobniczy i rodzinny w kierunku atopii) ukąszenie komara może być przyczyną nawrotu objawów choroby alergicznej. ³

Epidemiologia

Grupą społeczną najbardziej narażoną na występowanie reakcji alergicznych po ukąszeniu przez komary są imigranci podróżujący do krajów, w których przeważają inne gatunki komarów niż w zamieszkanym przez nich wcześniej rejonie geograficznym (brak naturalnej odporności), małe dzieci i niemowlęta (brak nabytej odporności), chorzy z pierwotnymi lub wtórnymi zaburzeniami odporności oraz osoby z grupy zwiększonego ryzyka ekspozycji związanego z charakterem i miejscem wykonywanej przez nie pracy (pracujący na zewnątrz: żołnierze, rolnicy, leśnicy, robotnicy sezonowi).

Obraz kliniczny

Wyróżniamy pięć stadiów rozwoju uczulenia:

1. Brak reakcji skórnych – do nadwrażliwości jeszcze nie doszło i ukąszenie jest bezobjawowe; ten typ reakcji można zaobserwować u małych dzieci
2. Reakcja opóźniona – pojawienie się małej swędzącej grudki po upływie doby od ukąszenia
3. Reakcja natychmiastowa z utrzymującą się alergią opóźnioną – obserwuje się większe nasilenie dolegliwości na początku sezonu i łagodniejszy przebieg jesienią ⁴
4. Ustępowanie alergii opóźnionej z utrzymującą się reakcją natychmiastową
5. Ustępowanie reakcji natychmiastowych i pojawienie się bezobjawowej tolerancji śliny komara – obserwowana u osób stale eksponowanych na ukłucia komara, znacznie częstsza u osób starszych. ³

Obecnie wyróżnia się trzy typy reakcji po ukąszeniu przez komary: typowe lokalne reakcje skórne, duże lokalne reakcje skórne (zespół skeeter, od potocznej angielskiej nazwy owadów krwiopijnych) oraz reakcje układowe. ⁵

Pierwszy typ obejmuje typową lokalną reakcję skórną z natychmiastowym pojawieniem się bąbla z otaczającym go rumieniem. Bąbel powstaje w ciągu 20 minut po ukąszeniu, pozostawiając po około 24-36 godzinach swędzące grudki o znacznej spoistości, z pęcherzykiem na szczycie, które ustępują w ciągu 7-10 dni. ⁶

Następnym powszechnym rodzajem reakcji alergicznej po ukąszeniu przez komary jest opisywany zespół skeeter, czyli duże lokalne reakcje na ukąszenia komara. Objawia się on swędzącym, bolesnym obszarem skóry z zaczerwienieniem, zwiększonym uciepleniem i obrzękiem o średnicy od kilku do nawet kilkunastu centymetrów. Powyżej opisana reakcja pojawia się w ciągu kilku godzin od ukąszenia, z najbardziej nasilonymi objawami między 8 a 12 godziną, ustępując ostatecznie w ciągu 3-10 dni. U małych dzieci miejscowa reakcja skórna może obejmować okolicę oczodołu, większą część twarzy, a nawet całe powierzchnie kończyn. Szczególnie u dzieci nasilony obrzęk twarzy może utrudniać widzenie, mówienie, jedzenie, a zlokalizowany w obrębie kończyn uniemożliwiać ruch. Cięższym reakcjom po ukąszeniu przez komary często towarzyszy niska gorączka oraz złe samopoczucie. W bardzo nasilonych reakcjach dodatkowo mogą występować znaczny obrzęk tkanki podskórnej, pęcherze, dreszcze i limfadenopatia. ⁷

Ostatnim typem reakcji alergicznej po ukąszeniu przez komary jest układowa reakcja alergiczna, w tym grudkowa lub ostra uogólniona pokrzywka, astma oskrzelowa, choroba posurowicza, a w rzadkich przypadkach nawet wstrząs anafilaktyczny. ⁸ Innymi obserwowanymi objawami są limfadenopatia, hepatosplenomegalia, gorączka oraz martwicze zapalenie skóry w miejscu ukąszenia. ⁹

Rozpoznanie

Rozpoznanie zespołu skeeter opiera się na wywiadzie i badaniu przedmiotowym. Najważniejszymi informacjami są czas, który upłynął od momentu ekspozycji na ukąszenie komara, oraz występowanie charakterystycznych swędzących, nadmiernie ucieplonych, rumieniowych zmian na skórze w miejscu ukąszenia.

W tym czasie istnieje możliwość oceny swoistych IgE, IgG1, IgG3 oraz IgG4 śliny komara. Odnotowuje się znaczącą zależność między stężeniem specyficznych immunoglobulin a wiekiem ukąszonego. Zależność ta osiąga szczyt między pierwszym a szóstym miesiącem życia, obniża się zaś, począwszy od piątego roku życia. ¹⁰

Ze względu na koszt i czasochłonność badania immunoenzymatyczne są wykorzystywane tylko w badaniach klinicznych. Oznacza się wówczas stężenie swoistych IgE oraz podklas immunoglobuliny G specyficznych dla alergenów obecnych w ślinie Aedes vexans. ¹¹ Standardowo stosowane punktowe testy skórne z alergenami poszczególnych gatunków komarów są praktycznie niedostępne ze względu na brak standaryzacji. Próba prowokacyjna z żywym owadem jest przeciwwskazana z uwagi na duże ryzyko przenoszenia chorób przez „dzikie” szczepy komarów oraz możliwość wystąpienia innych ostrych reakcji alergicznych po ukąszeniu przez owada. ¹²

Różnicowanie

Diagnostyka różnicowa zmian skórnych po ukąszeniu przez komary powinna przede wszystkim obejmować bakteryjne zapalenie tkanki łącznej (cellulitis) oraz duże lokalne reakcje skórne na ukąszenia i użądlenia innych owadów.

Należy pamiętać, że typowe dla reakcji alergicznych występujących po ukąszeniu przez komary jest pojawienie się zmian w ciągu kilku godzin, w odróżnieniu od kilku dni, jak przy nadkażeniach bakteryjnych. Zapalenie skóry i tkanki łącznej jest spowodowane uszkodzeniem skóry w wyniku wielokrotnego drapania swędzącego miejsca, a następnie wtórnego jej nadkażenia, najczęściej przez takie szczepy bakterii jak Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes. W przypadku zapalenia skóry i tkanki łącznej objawy pojawiają się po kilku dniach i są znacznie bardziej nasilone, obserwuje się silne zaczerwienienie skóry przybierające odcień purpurowy oraz ból i pieczenie. Oprócz tego początkowo mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe, np. ból głowy, nudności, powiększenie węzłów chłonnych, dreszcze i wysoka gorączka. ¹³

W przypadku zmian skórnych spowodowanych ukąszeniem przez owady w różnicowaniu należy brać pod uwagę lokalizację zmian, porę roku, miejsce oraz przede wszystkim możliwość ukłucia różnych stawonogów: meszek, komarów, pcheł, obrzeżków, gąsienic. W przypadku komarów na ich atak jesteśmy najbardziej narażeni w okresie wiosenno-letnim, na terenach podmokłych, bagiennych oraz w pobliżu wód stojących (oczka wodne, jeziora, stawy). Zmiany skórne zlokalizowane są na odsłoniętych częściach ciała, rzadko w okolicy owłosionej skóry głowy. Ukąszenia komarów są bezbolesne, w porównaniu z bolesnymi użądleniami pszczół, os, szerszeni i czerwonych mrówek. ¹⁴ W przypadku lokalizacji zmian w obrębie owłosionej skóry należy zawsze brać pod uwagę możliwość wszawicy. W różnicowaniu należy także rozważyć roztocze, takie jak świerzb (charakterystycznym objawem jest świąd nasilający się w nocy, po kąpieli na skutek rozgrzania i uczynnienia świerzbowców oraz pojawienie się norek świerzbowcowych w skórze) czy nużeńce (Demodex folliculorum) pasożytujące w obrębie rzęs, wywołujące zapalenie skóry w obrębie oczodołów, w tym zapalenie brzegów powiek i gruczołów łojowych.

Poza wyżej wymienionymi opisane reakcje skórne mogą być spowodowane przez ukąszenia meszek, muszek owocowych, much domowych, gąsienic motyli (erucism, m.in. krupówki rudnicy, prządki wędrownej). ¹⁵

Leczenie

Leczenie ma na celu zmniejszenie odczynu zapalnego powstałego w wyniku ukąszenia przez owady. W celu złagodzenia obrzęku i świądu stosuje się miejscowe leki przeciwhistaminowe I generacji (dimetynden) lub leki przeciwhistaminowe II generacji podawane doustnie. ¹⁶ W przypadku nasilonych zmian skórnych powyżej 10 cm średnicy i bardzo intensywnie swędzących zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów miejscowych o silnym działaniu, np. 0,1% mometazonu w postaci maści lub kremów, 2 razy na dobę przez 5 do 10 dni. ¹⁷ W ciężkich reakcjach alergicznych przebiegających z nasilonym obrzękiem, powodującym zaburzenia widzenia, uniemożliwiającym spożywanie pokarmów lub też ograniczającym ruchomość kończyn zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo, np. prednizonu w dawce 1 mg/kg m.c. (maksymalnie do 50 mg) przez 5 do 10 dni.

Wspomagająco można stosować środki zawierające kamforę, mentol, dekspantenol, alantoinę, nafazolinę i antazolinę oraz inne preparaty stosowane miejscowo w łagodzeniu objawów po ukąszeniu przez komary.

Nowością są aparaty elektroniczne do leczenia skoncentrowanym ciepłem miejsc na skórze po ukłuciu przez owady oraz oparzeń powstałych w wyniku dotknięcia meduzy lub pokrzywy. Mechanizm działania polega na miejscowym aplikowaniu dawki ciepła o temperaturze 50°C, która powoduje częściowy rozpad składników jadu owadów i wstrzymanie wydzielania histaminy. ¹⁸

Standardowo nie zaleca się stosowania antybiotyków miejscowych ani ogólnoustrojowych. Wyjątek stanowi podejrzenie rozwoju infekcji o etiologii bakteryjnej, w wyniku nadkażenia uszkodzonej skóry w miejscu drapania.

Profilaktyka

Profilaktyka reakcji alergicznych po ukąszeniu przez komary powinna przede wszystkim obejmować usunięcie czynnika wywołującego oraz profilaktyczne stosowanie leków przeciwhistaminowych II generacji.

W celu unikania czynnika wywołującego należy zalecić przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach o świcie i zmierzchu oraz unikanie terenów podmokłych, krzewów i wysokich traw. Należy wyeliminować, o ile to możliwe, zbiorniki wodne z okolicy domu, aby ograniczyć naturalne środowisko rozwoju komarów. Dodatkowo zalecane jest stosowanie środków owadobójczych oraz przycinanie traw i krzewów. Jako bariery kontaktowe stosuje się specjalną odzież ochronną, moskitiery, lampy gazowe, gorące powietrze i silnie pachnące rośliny (geranium, miętę). Miejscowo na skórę i ubrania należy stosować repelenty, takie jak permetryna, 10% DEET (N,N-dietylo-3-metylobenzamid, dawniej N,N-dietylo-m-toluamid) u dzieci powyżej 6 miesiąca życia lub ikarydyna, która przez 8-10 godzin tworzy barierę ochronną skóry. ¹⁹

Należy pamiętać, że samice komarów są przywabiane przez zwiększone stężenie dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu oraz kwas mlekowy i inne składniki potu. Owady te posługują się też termodetekcją, co sprawia, że w przypadku ludzi bardziej narażeni na ukąszenia komarów są młodzi mężczyźni, dzieci i kobiety w okresie owulacji.

W okresie narażenia na ukąszenia komarów zalecane jest codzienne stosowanie doustnych leków przeciwhistaminowych II generacji (np. cetyryzyna, loratadyna, feksofenadyna, desloratadyna, lewocetyryzyna, rupatadyna, bilastyna) w celu zmniejszenia dolegliwości związanych ze świądem, obrzękiem i rumieniem w miejscu ukąszenia przez komara. Wskazane jest stosowanie wyżej opisanych leków zwłaszcza przed zaplanowaną aktywnością na świeżym powietrzu. ²⁰

Rokowanie

Rokowanie u pacjentów z zespołem skeeter wydaje się korzystne. U dzieci zaobserwowano tendencję do pojawiania się nadmiernych reakcji skórnych po ukąszeniu przez komary przez kilka kolejnych lat, po czym opisane reakcje samoistnie zanikały. Przebieg naturalnej desensytyzacji jest różny w zależności od częstotliwości i nasilenia ekspozycji pacjentów na ukąszenia komarów, co w głównej mierze zależy od długości trwania sezonu letniego. Stosowanie różnorodnych metod chroniących pacjentów przed naturalnymi ukąszeniami (profilaktyka przedekspozycyjna – ubrania ochronne, repelenty) w znacznej mierze wydłuża nabywanie naturalnej odporności na alergeny obecne w ślinie owadów.

Podsumowanie i rekomendacje

• Najczęstszą postacią uczulenia na alergeny śliny komarów są nadmierne reakcje skórne. Uczulenie rozwija się w wyniku kolejnych ukąszeń, reakcje systemowe występują stosunkowo rzadko.
• Zespół skeeter często jest obserwowany u najmłodszych dzieci, które nie wytworzyły naturalnej odporności na alergeny komarów. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych.
• Zapalenie bakteryjne skóry odróżnia od zespołu skeeter dłuższy czas rozwoju choroby (kilka dni). Nadmierne reakcje miejscowe powstają w ciągu kilku godzin po ukąszeniu i ustępują od 3 do 10 dni. Szybkie rozpoznanie i właściwe leczenie pozwalają uniknąć niepotrzebnej diagnostyki i antybiotykoterapii.
• U zdrowych dzieci zazwyczaj duże reakcje skórne (zespół skeeter) przestają występować w ciągu kilku lat.
• W profilaktyce ukąszeń przez komary należy przede wszystkim stosować środki ograniczające rozwój komarów oraz zapobiegające ukąszeniom (moskitiery, odzież ochronna, repelenty).
• Profilaktyka nadmiernych odczynów po ukąszeniu polega na stosowaniu doustnych leków przeciwhistaminowych II generacji.
• Zalecane leczenie:
  • nasilony świąd i pieczenie – leki przeciwhistaminowe II generacji stosowane doustnie
  • zmiany skórne o średnicy >10 cm silnie swędzące – kremy steroidowe (np. 0,1% mometazon lub 1% hydrokortyzon stosowane 2 razy na dobę przez 5-10 dni)
  • w ciężkich reakcjach – glikokortykosteroidy układowe (np. prednizon 1 mg/kg m.c./24 h, maksymalnie 50 mg, stosowany 5-7 dni). ¹