Astma oskrzelowa – deeskalacja leczenia

powoduje napadowy skurcz oskrzeli, które stają się nadwrażliwe na różne bodźce, oraz stopniową przebudowę (remodeling) ich ściany, tj. przerost mięśniówki, gruczołów wraz ze zwiększeniem wydzielania śluzu oraz liczby naczyń krwionośnych. Ponieważ w czasie wdechu oskrzela są rozciągane przez rozszerzające się płuca, zwężenie oskrzeli w mniejszym stopniu utrudnia wdech niż wydech. Dlatego w czasie napadu astmy duszność ma zazwyczaj charakter wydechowy, co oznacza, że choremu trudno jest wykonać wydech ¹ . Typowymi objawami astmy oskrzelowej są: kaszel, duszność, świsty nad oskrzelami. Przy podejrzeniu i w dalszym leczeniu astmy oskrzelowej zaleca się leczenie zarówno przewlekłe, jak i doraźne w razie zaostrzeń. Dawkę leków można zmniejszyć w przypadku dobrej kontroli choroby ² .

W niniejszym artykule zostały przedstawione zasady rozpoczynania leczenia astmy na podstawie najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Polskiego Towarzystwa Pneumonologii Dziecięcej i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej (STAN4T).

Epidemiologia astmy oskrzelowej u dzieci

Szacuje się, że na całym świecie na astmę choruje około 300 mln ludzi, a wkrótce ta liczba może się powiększyć o kolejne 100 mln. Wśród dzieci w wieku 6-10 lat zachorowalność szacuje się na 15 200 przypadków na 100 000 chłopców i 10 600 na 100 000 dziewcząt. Jednak te wartości mogą być trzykrotnie większe, co wynika z badań przeprowadzonych w ramach programu Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP).

Podejrzenie astmy oskrzelowej

Podejrzenie astmy oskrzelowej możemy wysunąć w każdej grupie wiekowej na podstawie takich objawów, jak:

• świst wydechowy napadowy, nawrotowy, ustępujący po podaniu krótko działającego β₂-mimetyku (SABA – short-acting β₂-agonist)
• kaszel nawrotowy, nieproduktywny, najczęściej w nocy/nad ranem; występuje w trakcie infekcji wirusowych, podczas śmiechu, płaczu, aktywności fizycznej, przy narażeniu na dymy, pyły oraz alergeny
• duszność.

U niektórych chorych jedynym objawem astmy jest uporczywy kaszel – mówimy wtedy o tzw. wariancie kaszlowym astmy.

Astmę oskrzelową możemy podejrzewać, jeżeli u dziecka występują inne choroby alergiczne, takie jak: alergiczny nieżyt nosa, atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa, oraz w przypadku obciążonego wywiadu rodzinnego ³ .

Objawy wymagające szybkiej pomocy medycznej:

• niemożność wypowiedzenia całego zdania (z powodu duszności pacjent może wypowiadać jedynie pojedyncze słowa)
• zawroty głowy i narastające zamroczenie
• zmęczenie i narastająca senność
• brak poprawy i dalsze nasilanie się duszności mimo stosowania szybko działającego leku rozkurczającego oskrzela.

Rozpoznanie astmy oskrzelowej

Astmę oskrzelową rozpoznajemy na podstawie objawów – co najmniej 3 epizodów duszności (w tym jednego ciężkiego) – oraz efektu włączonego leczenia za pomocą wziewnych glikokortykosteroidów (GKS) i krótko działających agonistów receptora β₂-adrenergicznego (SABA). Ponadto ważne jest wykluczenie innych przyczyn obturacji na podstawie badań laboratoryjnych, mikrobiologicznych, obrazowych oraz w trakcie konsultacji specjalistycznych.

Przyczyny obturacji dróg oddechowych:

• wirusowe zakażenie dróg oddechowych
• refluks żołądkowo-przełykowy
• achalazja przełyku
• mukowiscydoza lub nieprawidłowy transport rzęskowy (pierwotna/wtórna dyskineza rzęsek)
• dysplazja oskrzelowo-płucna, wady układu oddechowego
• nadmierna wiotkość dróg oddechowych (np. laryngo-/tracheomalacja)
• dysfunkcja strun głosowych
• ucisk dróg oddechowych (ring naczyniowy, powiększone węzły chłonne, poszerzenie przełyku, ciało obce, naczyniak, guz) ^{4, 5} .

Stopień kontroli astmy oskrzelowej

Częstość i nasilenie objawów znacznie się różnią w zależności od stopnia kontroli astmy (tab. 1). Jeżeli astma jest niekontrolowana, objawy występują nawet codziennie (częściej niż 2 razy w tygodniu), budzą chorego w nocy oraz utrudniają mu codzienne funkcjonowanie i pracę ⁶ .

Badania czynnościowe

U dzieci powyżej 6 roku życia można poszerzyć diagnostykę o badania czynnościowe:

• spirometrię
• pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow)
• oznaczenie stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu (FeNO – fraction of exhaled nitric oxide).

U dzieci w wieku 6-11 lat parametry wskazujące na astmę oskrzelową to:

• wzrost nasilonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV₁ – forced expiratory volume in 1 second) o co najmniej 12% po podaniu SABA (400 µg salbutamolu)
• zmienność dobowa szczytowego przepływu wydechowego (PEF) powyżej 12% lub dodatnia próba skurczowa z metacholiną.

U dzieci powyżej 11 roku życia przyjmujemy, że na astmę oskrzelową wskazują:

• wzrost FEV₁ o co najmniej 12% w próbie rozkurczowej
• zmienność dobowa PEF powyżej 10% i/lub 20% po próbie rozkurczowej.

Tlenek azotu powstaje w wyniku działania syntaz NO, w tym indukowalnej syntazy NO, której aktywność zależy od wpływu prozapalnych cytokin. U chorych na astmę i alergie nieleczonych wziewnymi GKS wykazano istotnie większe stężenia FeNO niż u osób bez atopii ⁷ . Ma to prawdopodobnie większe znaczenie u chorych na astmę o ciężkim przebiegu. Wykonywanie pomiarów NO może być przydatne w monitorowaniu aktywności zapalenia i modyfikacji leczenia.

Leczenie

Po przeprowadzeniu diagnostyki, wykluczeniu innych chorób i ustaleniu rozpoznania astmy oskrzelowej można rozpocząć leczenie. Początkowo włącza się leki doraźne, dalsze modyfikacje zależą od nasilenia dolegliwości, a następnie ustala się leczenie przewlekłe. W 2024 roku pojawił się najnowszy algorytm rozpoznawania i leczenia astmy oskrzelowej – STAN4T ^{3, 8} . Różnica między aktualnym algorytmem STAN4T a algorytmem STAN3T z 2023 polega na pojawieniu się kryteriów podejrzenia i rozpoznania astmy oskrzelowej u dzieci poniżej 6 roku życia (ryc. 1-3).

Rycina 1. Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny w astmie u dzieci poniżej 6 roku życia – rekomendacje STAN4T

Rycina 2. Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny w astmie u dzieci w wieku 6-11 lat – rekomendacje STAN4T

Rycina 3. Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny w astmie u dzieci powyżej 11 roku życia – rekomendacje STAN4T

W rekomendacjach STAN4T leczenie przewlekłe u dzieci poniżej 6 roku życia rozpoczynamy od małej dawki wziewnego GKS i doraźnie stosowanego SABA. Zaleca się podawanie leków poprzez inhalator ciśnieniowy z komorą inhalacyjną lub w inhalacjach. Małe dawki wziewnego GKS wynoszą do 500 µg/24 h, z kolei przez komorę inhalacyjną – 50 µg/24 h.

U dzieci w wieku 6-11 lat włączamy leczenie w zależności od nasilenia dolegliwości:

• Jeżeli objawy występują rzadziej niż 2 razy w tygodniu, włączamy doraźnie w niskiej dawce wziewny GKS (budezonid 100-200 µg/24 h, propionian flutykazonu 50-100 µg/24 h) i β₂-mimetyk.
• Jeżeli objawy pojawiają się 2-5 razy w tygodniu, zalecamy codzienne podawanie powyższych leków.
• Przy objawach codziennych możemy zwiększyć dawkę wziewnego GKS do średniej lub utrzymać niską dawkę i dołączyć długo działający β₂-mimetyk (LABA – long-acting β₂-agonist).

U dzieci powyżej 11 roku życia początkowo zalecamy doraźnie stosowany wziewny GKS w niskiej dawce (budezonid 200-400 µg/24 h, propionian flutykazonu 100-250 µg/24 h).

W każdej grupie wiekowej zalecamy leczenie początkowo przez 3 miesiące. Następnie oceniamy objawy i spirometrię u starszych dzieci. Jeżeli objawy ustąpiły lub mają niewielkie nasilenie, nie występują zaostrzenia, dziecko nie wymaga leków doraźnych, można spróbować zmniejszyć dawkę wziewnego GKS np. o połowę, a w późniejszym czasie podjąć próbę odstawienia innych środków, np. leku przeciwleukotrienowego. W razie pogorszenia stanu pacjenta należy wrócić do poprzedniego skutecznego leczenia. W trakcie redukcji dawek leków należy wziąć pod uwagę narażenie pacjenta na infekcje, alergeny i substancje drażniące drogi oddechowe.

Podsumowanie

Astma oskrzelowa jest chorobą zmienną w czasie. Diagnostyka i leczenie astmy wymagają rzetelnego wywiadu, badania przedmiotowego, badań dodatkowych i współpracy pacjenta. Po osiągnięciu kontroli objawów przez minimum 3 miesiące można podjąć próbę redukcji dawek leków. W razie niepowodzenia należy wrócić do wcześniej skutecznych dawek kontrolujących chorobę i leków stosowanych doraźnie.