Cytomegalia wrodzona – aktualne zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne

nerwowo-zmysłowego i/lub zaburzeń neurorozwojowych również u dzieci bez objawów klinicznych zakażenia po urodzeniu bardzo ważne jest wczesne rozpoznawanie choroby. Objawowe zakażenie CMV, szczególnie z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (OUN), jest wskazaniem do włączenia leczenia przeciwwirusowego o potwierdzonej skuteczności, co pozwala zmniejszyć ryzyko odległych następstw choroby.

Epidemiologia i etiopatogeneza

Ludzki wirus cytomegalii jest szeroko rozpowszechniony. Po pierwotnym zakażeniu pozostaje w organizmie w stanie latencji, z możliwością reaktywacji lub ponownego zakażenia innym szczepem wirusa, zwłaszcza przy obniżonej odporności. Przebieg kliniczny zakażenia zależy z jednej strony od właściwości wirusa (wirulencji, zdolności replikacji), z drugiej zaś strony od cech gospodarza (statusu immunologicznego, predyspozycji genetycznych, ekspresji cytokin prozapalnych mogących uszkadzać tkanki, w tym niedojrzały OUN) ² .

Dowodem przebycia zakażenia w przeszłości jest obecność przeciwciał w klasie IgG. W Polsce przeciwciała stwierdza się u 60-80% kobiet w wieku prokreacyjnym, z tendencją do obniżania się odsetka osób seropozytywnych w ostatnich latach ^{1, 3} . Zakażeniu sprzyjają: niski status socjoekonomiczny, złe warunki bytowe oraz niedostateczne przestrzeganie zasad higieny.

Wysoki odsetek osób seropozytywnych wynika z łatwego szerzenia się wirusa w populacji:

• zakażenia horyzontalne – bezpośredni kontakt z wydzielinami zawierającymi wirusa
• zakażenia wertykalnie – zakażenie matka–dziecko:
  • w ciąży – przezłożyskowy transfer wirusa
  • w trakcie porodu – kontakt z wydzieliną z dróg rodnych
  • po porodzie – podczas karmienia pokarmem kobiecym (najczęstsze zakażenie postnatalne), rzadziej przez bezpośredni kontakt z innymi wydzielinami zawierającymi wirusa.

Najczęściej do zakażenia dochodzi:

• we wczesnym dzieciństwie (ślina, pokarm matki)
• w okresie dojrzewania (kontakty seksualne)
• w wieku rozrodczym (opieka nad małymi dziećmi, które są głównym źródłem wirusa w otoczeniu, kontakty seksualne).

Po pierwotnej infekcji wydalanie wirusa, szczególnie ze śliną i moczem, może trwać przez wiele miesięcy, a wirus obecny jest również na skażonych przedmiotach codziennego użytku. U małych dzieci, zwłaszcza uczęszczających do żłobka i karmionych piersią, wydalanie wirusa jest szczególnie częste i intensywne ⁴ . Wrodzone zakażenie jest konsekwencją zakażenia CMV u matki w czasie ciąży lub w okresie okołokoncepcyjnym. Do wertykalnej transmisji wirusa drogą krwionośną dochodzi podczas wiremii u matki w przypadku zarówno infekcji pierwotnej (kobiety seronegatywne przed ciążą), jak i infekcji wtórnej (kobiety seropozytywne przed ciążą) na skutek reaktywacji zakażenia lub nadkażenia innym szczepem CMV ⁵ .

Konsekwencje zakażenia CMV w ciąży

Podczas pierwotnej infekcji odsetek transmisji zakażenia wzrasta wraz z czasem trwania ciąży i wynosi odpowiednio: w okresie okołokoncepcyjnym 21%, w I trymestrze ciąży 37%, w II trymestrze 40%, a w III trymestrze 66% ⁶ , podczas gdy ryzyko uszkodzenia OUN czy wystąpienia niedosłuchu nerwowo-zmysłowego u dziecka jest największe, gdy matka zakaziła się w okresie okołokoncepcyjnym (29%) lub w I trymestrze ciąży (19%). W przypadku zakażenia w II lub III trymestrze ciąży odsetek poważnego uszkodzenia OUN czy też niedosłuchu u dziecka jest bardzo niski (odpowiednio 0,9-5% oraz 0,4%) ⁶ . U tych dzieci rozwój przebiega prawidłowo bądź obserwuje się miernego stopnia zaburzenia rozwoju ruchowego lub opóźnienie mowy ^{7, 8} .

W przebiegu wtórnej infekcji CMV u seropozytywnych kobiet ryzyko transmisji zakażenia jest zdecydowanie mniejsze niż w przypadku infekcji pierwotnej – wynosi kilka procent ^{8, 9} . Niestety odsetek dzieci z uszkodzeniem OUN czy niedosłuchem jest porównywalny z szacowanym wśród dzieci kobiet z pierwotnym zakażeniem w czasie ciąży ⁷ .

Słabo rozwinięta odporność komórkowa u płodów, zwłaszcza na wczesnych etapach rozwoju, sprzyja większej podatności na uszkodzenie OUN przez silnie neurotropowego CMV. Stopień uszkodzenia mózgu jest ściśle powiązany z ilością wirusa w tkance nerwowej, szczególnie do 28 tygodnia ciąży. Najbardziej narażone na uszkodzenie są: istota biała, warstwa rozrodcza, wyściółka komór, istota szara oraz cała droga słuchowa, tj. od narządu przedsionkowego i ślimaka w uchu wewnętrznym poprzez nerw przedsionkowo-ślimakowy (VIII) do kory słuchowej w górnej części płata skroniowego, podczas gdy pień mózgu oraz móżdżek rzadko są zajęte. Wirus cytomegalii wykazuje szczególny tropizm do komórek progenitorowych oraz glejowych, co prowadzi do zaburzeń proliferacji i różnicowania neuronów, a także do rozwoju takich zmian, jak: mikrocefalia, zaburzenia migracji neuronalnej i rozległe uszkodzenia kory mózgowej.

Tabela 1. Rokowanie dotyczące rozwoju psychoruchowego dzieci z wCMV na podstawie wyników MR i USG w okresie noworodkowym^9,11

Wysoka wiremia, aktywacja mikrogleju i cytokin prozapalnych korelują z nasileniem uszkodzenia OUN, w tym drogi słuchowej. Dodatkowo ciężka infekcja łożyska zwiększa ryzyko niedotlenienia i wtórnych zmian w OUN ^{2, 10} . Uszkodzenie OUN ma negatywny wpływ na dalszy rozwój psychoruchowy (mózgowe porażenie dziecięce, padaczka, upośledzenie umysłowe). Wyniki badań neuroobrazowych mają istotne znaczenie w ocenie rokowania co do dalszego rozwoju psychoruchowego dziecka (tab. 1) ^{9, 11} .

Negatywny wpływ na przebieg rozwoju psychoruchowego dziecka mają również ciężki niedosłuch (zaburzenia mowy i funkcji poznawczych) oraz uszkodzenie narządu przedsionkowego (zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej). Niedosłuch może być obecny od urodzenia (jednostronny lub obustronny), dlatego należy również zwrócić uwagę na wynik badania przesiewowego słuchu. Warto jednak pamiętać, że prawidłowy wynik badania przesiewowego słuchu nie wyklucza pojawienia się niedosłuchu z opóźnieniem (wcześniej ujawnia się u niemowląt z objawowym wCMV). Może on mieć też charakter fluktuacyjny, a u 20-50% pacjentów niedosłuch ma charakter postępujący ^{12, 13} . Każde dziecko z potwierdzonym lub wysoce prawdopodobnym wCMV wymaga konsultacji audiologicznej z wykonaniem obiektywnego badania słuchu i oceną progów słyszenia w badaniach słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu (ABR – auditory brainstem response) lub stanu ustalonego (ASSR – auditory steady-state response), a także okresowych kontroli w poradni audiologicznej przynajmniej do 5-6 roku życia.

Wirus cytomegalii atakuje również narząd wzroku (15-20% dzieci). Charakterystyczne dla wCMV są świeże zmiany zapalne i/lub blizny pozapalne siatkówki oraz naczyniówki, często obserwowane są krwotoki nasiatkówkowe i przedsiatkówkowe, rzadziej stwierdzane są atrofia narządu wzrokowego czy zaćma ^{5, 8} .

Wirus ten wykazuje również szczególne powinowactwo do układu siateczkowo-śródbłonkowego, z czym wiąże się zajęcie szpiku z jego supresją (małopłytkowość, neutropenia, niedokrwistość) oraz wątroby i śledziony (hepatosplenomegalia, zapalenie wątroby, cholestaza, hiperbilirubinemia, hipersplenizm). Na szczęście objawy ze strony tych narządów ustępują pod wpływem leczenia lub samoistnie w przypadkach o łagodnym przebiegu choroby.

Objawy wrodzonej cytomegalii w badaniu przedmiotowym

Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Typowe odchylenia w badaniu przedmiotowym widoczne są u zaledwie 10-15% noworodków i należą do nich:

• zahamowanie wzrastania w okresie płodowym (masa ciała <10 centyla dla wieku)
• hepatosplenomegalia
• żółtaczka cholestatyczna
• wybroczyny
• wysypka typu blueberry muffin
• małogłowie (obwód głowy <10 centyla dla wieku)
• zaburzenia napięcia mięśniowego
• drgawki.

Badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne

Poszerzenie diagnostyki pozwala na identyfikację większej liczby dzieci z objawowym przebiegiem zakażenia CMV i jest niezbędne przed podjęciem decyzji dotyczących ustalenia wskazań do leczenia. Pakiet badań diagnostycznych obejmuje:

• badania laboratoryjne (morfologię z rozmazem, aktywność transaminaz, stężenie bilirubiny z podziałem na frakcje, aktywność γ-glutamylotranspeptydazy [GGTP – γ-gluta­myltranspeptidase])
• badania obrazowe: ultrasonografię (USG) i rezonans magnetyczny (MR) (USG jamy brzusznej, USG przezciemiączkowe, MR mózgowia)
• konsultacje specjalistyczne (audiologiczną, okulistyczną, ewentualnie neurologiczną).

Odchylenia

Tabela 2. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych i obrazowych oraz specjalistycznych w przebiegu wCMV^5,8,9

w badaniach laboratoryjnych, obrazowych oraz stwierdzone podczas konsultacji specjalistycznych sugerujące objawowe wCMV zebrano w tabeli 2 ^{5, 8, 9} .

Warto podkreślić znaczenie diagnostyki obrazowej OUN, która jest kluczowa w ocenie stopnia uszkodzenia mózgu w przebiegu wCMV. Podstawowym i powszechnie dostępnym badaniem jest USG przezciemiączkowe, jednak prawidłowy wynik nie pozwala ze 100-procentową pewnością na wykluczenie wszystkich typowych dla wCMV zmian patologicznych w OUN. MR OUN jest badaniem komplementarnym, które umożliwia zidentyfikowanie zmian w istocie białej, zaburzeń bruzdowania kory (takich jak pachygyria, polimikrogyria) czy też lepszą ocenę móżdżku. Doświadczenie pokazuje, że wykonanie badania MR, w którym opisane zostaną powyższe nieprawidłowości, ma istotny wpływ na podjęcie decyzji o włączeniu leczenia przeciwwirusowego. Dotychczas nie ma konsensusu w sprawie rutynowego wykonywania MR u noworodków bez żadnych objawów zakażenia. Badanie metodą MR jest zalecane u: noworodków matek z udokumentowanym pierwotnym zakażeniem w I trymestrze ciąży lub nieznanym czasem zakażenia, noworodków z objawami wCMV (klinicznymi, laboratoryjnymi), z niedosłuchem, z chorioretinitis lub ze zmianami w badaniu USG mózgu ⁸ .

Jak potwierdzić wrodzone zakażenie CMV u noworodka?

Badania serologiczne

Badania serologiczne nie są zalecane w diagnostyce wrodzonej cytomegalii, gdyż u ponad 50% noworodków stwierdza się ujemne miano swoistych przeciwciał IgM mimo potwierdzonego zakażenia ¹⁴ . Ujemny wynik badania IgM przy dodatnim wyniku badania IgG u noworodka, choć może świadczyć o biernym przeniesieniu przeciwciał IgG od matki przez łożysko, nie pozwala zatem na wykluczenie wCMV. Obniżanie się miana przeciwciał IgG w kontrolnym badaniu też nie upoważnia nas do pewnego oddalenia podejrzenia wCMV. Tylko ujemny wynik badania serologicznego w obu klasach (IgM i IgG) u dziecka pozwala na wykluczenie zakażenia (wrodzonego i nabytego), a dodatni wynik – na jego potwierdzenie. Najczęściej jednak wyniki badania serologicznego nie pozwalają na wysunięcie ostatecznych wniosków, co w konsekwencji opóźnia właściwą diagnostykę.

Badania molekularne metodą PCR

Złotym standardem diagnostycznym jest badanie molekularne na obecność DNA CMV metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) w porcji moczu (czułość 100%, swoistość 99%) lub śliny (czułość/swoistość >97%). Materiał biologiczny powinien być pobrany do 21 doby życia ^{5, 8} . Dodatni wynik badania PCR CMV z moczu potwierdza rozpoznanie, ujemny zaś z moczu/śliny wyklucza zakażenie. Dodatni wynik badania PCR CMV ze śliny u noworodków karmionych piersią wymaga weryfikacji ze względu na możliwość kontaminacji wirusem z mleka matki.

Jakościowe i/lub ilościowe oznaczenia DNA CMV we krwi nie są zalecane w wykrywaniu wCMV w okresie noworodkowym, gdyż wiremia utrzymuje się krócej – świadczy o tym ujemny wynik badania CMV PCR z krwi u 10-20% noworodków z potwierdzonym zakażeniem. Ujemny wynik badania metodą PCR z krwi pobranej do 21 doby życia nie pozwala na wykluczenie wCMV. Z kolei ilościowe oznaczenia DNA CMV we krwi są wykorzystywane do monitorowania efektów leczenia przeciwwirusowego.

Obecnie nie zaleca się rutynowego wykonywania punkcji lędźwiowej i badania PCR CMV z płynu mózgowo-rdzeniowego, gdyż dodatni wynik uzyskiwany jest jedynie u około 15% zakażonych noworodków ¹⁵ , a ujemny wynik tego badania nie wyklucza zajęcia OUN ⁸ .

Wskazania

Tabela 3. Wskazania do diagnostyki w kierunku wCMV

do diagnostyki w kierunku wCMV zebrano w tabeli 3.

Jak potwierdzić wrodzone zakażenie CMV w okresie niemowlęcym?

Niestety diagnostyka wCMV poza okresem noworodkowym jest trudna i najczęściej ma charakter poszlakowy, o ile nie dysponujemy zabezpieczonym materiałem biologicznym, który został pobrany w pierwszych 3 tygodniach życia (zamrożony mocz). Nie mamy bowiem już do dyspozycji tak dobrych narzędzi do wykluczenia wCMV, szczególnie jego postaci o przebiegu bezobjawowym. Badanie z moczu pobranego w późniejszym czasie (>21 doby życia) nie pozwala na różnicowanie zakażenia wrodzonego z nabytym. Wydalanie wirusa z moczem może utrzymywać się przez wiele miesięcy, a nawet lat po zakażeniu zarówno wrodzonym, jak i nabytym ⁴ . Pewną sugestią może być zwykle wyższa liczba kopii wirusa (>1-10 mln kopii/ml) obserwowana u niemowląt z wrodzonym zakażeniem z I/II trymestru ciąży niż u dzieci z zakażeniem nabytym.

Możemy również – po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców – wykorzystać do badania metodą PCR suchą kroplę krwi z bibuły przesiewowej pobieranej w pierwszych dobach po urodzeniu, która jest przechowywana w ośrodkach badań przesiewowych ^{5, 9} – to rutynowe postępowanie w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. Ujemny wynik badania PCR CMV z suchej kropli krwi wymaga ostrożnej interpretacji. Może on wynikać: z mniejszej zawartości wirusa we krwi w porównaniu z moczem czy śliną, bardzo małej objętości badanej próbki krwi (sucha kropla krwi), krótszego czasu utrzymywania się wiremii niż wirurii oraz trudniejszego procesu ekstrakcji wirusa. Dlatego ujemny wynik badania nie pozwala na oddalenie podejrzenia wCMV, natomiast dodatni wynik potwierdza rozpoznanie wCMV ⁵ .

Leczenie cytomegalii wrodzonej

Po potwierdzeniu zakażenia

Tabela 4. Wskazania do leczenia przeciwwirusowego u noworodków i niemowląt z wCMV^8,9

wskazane jest poszerzenie diagnostyki o badania laboratoryjne, obrazowe i konsultacje specjalistyczne w celu ustalenia postaci zakażenia oraz wskazań do terapii. W każdym przypadku decyzje dotyczące leczenia czy też obserwacji pacjenta są podejmowane indywidualnie, biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego oraz potencjalne korzyści nawet w przypadku opóźnionego leczenia (najlepiej w zespole z szeroką wiedzą i doświadczeniem). Obecne wskazania do leczenia zebrano w tabeli 4 ^{5, 8, 9} .

Leczenie przeciwwirusowe powinno być włączone jak najwcześniej, optymalnie w pierwszym miesiącu życia. W praktyce z uwagi na brak badań przesiewowych u ciężarnych i noworodków w Polsce włączenie leczenia bywa opóźnione. Bez watpienia jednak wiek dziecka powyżej pierwszego miesiąca życia w przypadku potwierdzenia objawowego wCMV nie powinien być przeciwwskazaniem do włączenia leczenia przeciwwirusowego. Rozpoczęcie terapii do 3 miesiąca życia może być skuteczne, szczególnie u dzieci z niedosłuchem nerwowo-zmysłowym ^{16, 17} . Leczenie niedosłuchu rozpoznanego później jest dyskusyjne. Najlepsze efekty uzyskuje się w przypadku lekkiego lub umiarkowanego niedosłuchu, choć zastosowanie leczenia nie daje gwarancji, że nie dojdzie do pogorszenia słuchu ¹⁷ . W przypadku głębokiego niedosłuchu szansa na poprawę słuchu pod wpływem leczenia przeciwwirusowego jest niewielka. Decyzja o leczeniu dzieci, które ukończyły 3 miesiące, powinna być podejmowana indywidualnie w gronie ekspertów, z aktywnym udziałem rodziców, którzy ponoszą koszty leczenia.

Lekiem z wyboru hamującym namnażanie wirusa jest walgancyklowir – w dawce 16 mg/kg podawany co 12 godz. doustnie przez 6 miesięcy. W przypadku izolowanej małopłytkowości lub izolowanego zapalenia wątroby terapia może być skrócona do 6 tygodni. Wyjątkowo w sytuacji braku możliwości podaży leków doustnych można zastosować gancyklowir w dawce 6 mg/kg podawany co 12 godz. dożylnie przez maksymalnie 6 tygodni, a następnie w razie potrzeby można kontynuować terapię doustną. Zastosowanie leczenia zmniejsza ryzyko odległych deficytów neurologicznych i obniża stopień uszkodzenia słuchu.

Podczas leczenia przeciwwirusowego konieczny jest ścisły nadzór pod kątem oceny efektów prowadzonej terapii oraz możliwych powikłań. Najczęściej występujące to: neutropenia (około 18% pacjentów), niedokrwistość (zwykle jatrogenna, rzadziej związana z supresją szpiku), bardzo rzadko małopłytkowość oraz przejściowe zwiększenie aktywności transaminaz (aminotransferazy alaninowej [ALT – alanine aminotransferase]/aminotransferazy asparaginowej (AST – aspartate aminotransferase)] (maksymalnie do 2-4 razy powyżej górnej granicy normy). Przeciwwskazaniem do włączenia leczenia lub wskazaniem do przerwania terapii jest ciężka neutropenia (<500/µl). Dzieci leczone wymagają kontroli morfologii z rozmazem co 2-4 tygodnie, a w przypadku występowania objawów supresji szpiku w postaci neutropenii i/lub małopłytkowości – co 1-2 tygodnie. Parametry wątrobowe kontrolujemy co mniej więcej 4 tygodnie.

Nadzór wielospecjalistyczny

Wobec odległych następstw wCMV dzieci wymagają długofalowej opieki wielospecjalistycznej.

Nadzór audiologiczny ^{8, 9, 13, 18, 19}

Dzieci zarówno z potwierdzonym wCMV, jak i z wysoce prawdopodobnym wCMV (przy braku możliwości jego wykluczenia) powinny pozostawać pod opieką poradni audiologicznej do 5-6 roku życia (ryzyko pojawienia się/narastania niedosłuchu). Proponowany jest następujący harmonogram wizyt:

• co 3-6 miesięcy w pierwszym roku życia
• co 6 miesięcy do 3 roku życia
• następnie raz w roku do 6 roku życia.

U dzieci z niedosłuchem od urodzenia opieka długofalowa prowadzona jest według wytycznych konsultującego audiologa. W przypadku potwierdzonego zakażenia w III trymestrze ciąży (w polskich realiach rzadko znamy dokładny moment zakażenia w ciąży) i prawidłowego wyniku badania słuchu po urodzeniu dziecko nie wymaga dalszych kontroli ze względu na brak ryzyka niedosłuchu w przyszłości ^{8, 9} .

Dodatkowo wskazana jest ocena narządu przedsionkowego w drugim półroczu życia u dzieci z niedosłuchem i/lub opóźnieniem rozwoju ruchowego.

Nadzór okulistyczny

Kontrolnych badań okulistycznych wymagają tylko dzieci ze zmianami na dnie oczu po urodzeniu – zwykle raz w roku do 5 roku życia lub częściej na zlecenie konsultanta oraz wtedy, gdy stwierdza się zaburzenia widzenia.

Nadzór neurologiczny/rehabilitacja

Monitorowanie rozwoju psychoruchowego pozostaje w gestii pediatry, który kieruje dziecko na konsultację neurologiczną/fizjoterapeutyczną bądź pod dalszą opiekę neurologa/rehabilitanta w przypadku objawowego wCMV i/lub niezadowalającego rozwoju. Proponuje się ocenę rozwoju dziecka według schematu ⁹ :

• w pierwszym roku życia co 3 miesiące
• w 2 roku życia co 6 miesięcy
• następnie raz w roku do 6 roku życia lub częściej w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.

Zalecane jest również monitorowanie pacjenta do wieku szkolnego pod kątem: zaburzeń ze spektrum autyzmu, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder), zaburzeń zachowania, zaburzeń neurosensorycznych, zaburzeń mowy. W razie potrzeby wskazana jest opieka psychologiczna, logopedyczna etc.

Profilaktyka cytomegalii wrodzonej

Podstawowe znaczenie mają działania profilaktyczne dotyczące okresu okołokoncepcyjnego i prenatalnego, których celem jest zmniejszenie ryzyka zakażenia CMV (pierwotnego lub wtórnego) w czasie ciąży oraz przezłożyskowej transmisji wirusa i zakażenia płodu, a także zmniejszenie negatywnych skutków choroby.

Profilaktyka pierwszorzędowa – zapobieganie pierwotnemu zakażeniu (kobiety seronegatywne) lub nadkażeniu innym szczepem CMV (kobiety seropozytywne)

Głównym źródłem zakażenia CMV w otoczeniu ciężarnej są dzieci do 4 roku życia, które wydalają duże ilości wirusa ze śliną i z moczem. Rzadziej do zakażenia dochodzi drogą kontaktów seksualnych. W profilaktyce podstawową rolę odgrywają zalecenia higieniczne do stosowania w okresie okołokoncepcyjnym i podczas ciąży (zwłaszcza w I trymestrze), gdyż zakażenie w tym czasie niesie najwyższe ryzyko poważnych odległych konsekwencji wCMV. Zalecenia higieniczne obejmują:

• mycie rąk po zmianie pieluchy, karmieniu dziecka, wycieraniu nosa/buzi
• unikanie dzielenia się jedzeniem, używania wspólnych sztućców i naczyń
• unikanie całowania dziecka w usta
• unikanie używania wspólnego ręcznika, gąbki
• stosowanie prezerwatywy podczas współżycia.

Profilaktyka drugorzędowa – ograniczenie transmisji przezłożyskowej wirusa podczas infekcji CMV w okresie ciąży

Zastosowanie walacyklowiru w przypadku potwierdzonej pierwotnej infekcji CMV w ciąży (w okresie okołokoncepcyjnym lub I trymestrze ciąży) przynosi wymierne korzyści w postaci:

• ↓ ryzyka transmisji wirusa do płodu o blisko 60%
• ↑ 3-krotnie szansy urodzenia noworodka bez objawów zakażenia CMV.

Jest to postępowanie pierwszego wyboru rekomendowane od 2025 roku przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników oraz Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych ^{8, 9} . Lekiem drugiego wyboru jest hiperimmunizowana immunoglobulina anty-CMV. Jej skuteczność w zmniejszeniu ryzyka transmisji wykazano, jeżeli zostanie zastosowana odpowiednio wcześnie, tj. <14 tygodnia ciąży, w dawce 200 j./kg m.c. co 2 tygodnie.

Dotychczasowe badania nie uzasadniają włączenia profilaktyki w przypadku potwierdzenia infekcji wtórnej u matki.

Profilaktyka trzeciorzędowa – ograniczenie skutków zakażenia u płodu

W przypadku potwierdzenia zakażenia u płodu (dodatni wynik badania PCR CMV z amniopunkcji i/lub stwierdzenie objawów wCMV u płodu matki z zakażeniem CMV w I trymestrze ciąży bądź w okresie okołokoncepcyjnym) zaleca się kontynuację lub włączenie leczenia walacyklowirem do czasu porodu. Nie zaleca się leczenia w przypadku potwierdzonego zakażenia w II-III trymestrze ciąży bez towarzyszących cech uszkodzenia płodu.