Wyniki odczynów serologicznych w kierunku zakażenia cytomegalowirusem u 3-miesięcznego niemowlęcia urodzonego o czasie i u 3-miesięcznego wcześniaka

Tabela 2. Wartości ujemne HCMV IgG i HCMV IgM w pracowni, w której wykonano oba badania serologiczne

Dla odczynu ELISA w kierunku zakażenia cytomegalowirusem wykonywanego w tej pracowni:

• wynik ujemny miana przeciwciał HCMV IgG: <0,6 AU/ml

• wartość progowa dodatnich wyników dla miana przeciwciał HCMV IgG: >6,0 AU/ml

• wynik ujemny miana przeciwciał HCMV IgM: indeks <0,85

• wartość graniczna HCMV IgM: od 0,85 do <1,0

• wynik dodatni miana przeciwciał HCMV IgM: >1,0

Interpretacja badań

Przypadek 1.

Wysokie dodatnie miano przeciwciał w klasie HCMV IgG oraz dodatnie miano przeciwciał HCMV IgM. Zakażenie cytomegalowirusem.

Przypadek 2:

Wysokie dodatnie miano przeciwciał HCMV IgG, ujemne miano przeciwciał HCMV IgM. Możliwe zakażenie cytomegalowirusem.

Omówienie przypadków

Przypadek 1.

Dziecko z ciąży I, matka w 8 miesiącu ciąży przebyła infekcję kataralną, w 9 miesiącu ciąży stwierdzono cholestazę. Poród siłami natury, o czasie, masa urodzeniowa dziecka 2700 g, punktacja w skali Apgar 10. U dziecka stwierdzono przedłużającą się żółtaczkę, badanie ultrasonograficzne mózgu wykonane w okresie noworodkowym było prawidłowe.

Przypadek 2.

Dziecko z ciąży I, poród przedwczesny ukończony cięciem cesarskim w 30 tygodniu ciąży, masa urodzeniowa 1450 g, punktacja w skali Apgar 1-4-5. Po porodzie zastosowano wentylację workiem Ambu, dziecku podawano też surfaktant oraz przez 5 dni stosowano ciągłe dodatnie ciśnienie (CPAP). Wcześniakowi przetoczono masę czerwonokrwinkową z powodu niedokrwistości, a w badaniu ultrasonograficznym mózgu wykonanym w 2 dobie życia stwierdzono obustronne wylewy dokomorowe II stopnia (IVH II).

Rozpoznanie

Tylko w przypadku 1 na podstawie uzyskanego wyniku możliwe jest ustalenie rozpoznania zakażenia cytomegalowirusem uzyskane przy użyciu pośredniej metody diagnostycznej, jaką jest badanie swoistego odczynu serologicznego. Dalszy proces diagnostyczny i ewentualny terapeutyczny wymaga dodatkowych wyjaśnień.

Omówienie problemów diagnostycznych i terapeutycznych

Przypadek 1

Zalecono wykonanie swoistych odczynów serologicznych u matki dziecka. Porównanie wyników matki i dziecka przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Porównanie wyników matki i dziecka (przypadek 1)

Tabela 4. Możliwe wyniki badań DNA HCMV

Interpretacja wyników z tabeli 3:

1. Wysoka wartość miana przeciwciał HCMV IgG u matki, ale niższa niż u dziecka, brak przeciwciał klasy IgM u matki. W przedstawionej sytuacji klinicznej wyniki odczynów serologicznych matki i dziecka mogą wskazywać na późne (w ostatnim miesiącu ciąży) lub okołoporodowe aktywne zakażenie cytomegalowirusem.

2. Konieczna jest szybka diagnostyka przy użyciu metod bezpośrednich (techniki PCR) i ewentualne dalsze decyzje terapeutyczne, a nie tylko ocena dynamiki mian przeciwciał HCMV IgG i HCMV IgM przez powtórzenie odczynów serologicznych za 1-2 miesiące – wykazana została obecność HCMV IgM u niemowlęcia z napadami drgawkowymi, które najprawdopodobniej wystąpiły na skutek zakażenia cytomegalowirusem.

3. Możliwe wyniki badań DNA HCMV jakościową metodą PCR dziecka (przypadek 1) podano w tabeli 4.

Uwaga: W przypadku dodatnich mian przeciwciał HCMV IgM w badaniach DNA HCMV metodą PCR w płynach ustrojowych powinniśmy uzyskać potwierdzenie zakażenia cytomegalowirusem, dlatego ewentualne ujemne wyniki (niestwierdzenie DNA HCMV w płynach ustrojowych) byłyby kontrowersyjne i błędne (błąd metody).

4. W przypadku potwierdzenia neuroinfekcji cytomegalowirusowej (obecność DNA HCMV w płynie mózgowo-rdzeniowym) i/lub zmian zapalnych lub pozapalnych na dnie oczu konieczne jest leczenie przeciwwirusowe gancyklowirem.

Przypadek 2

Zalecono wykonanie swoistych odczynów serologicznych u matki dziecka. Porównanie wyników matki i dziecka przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5. Porównanie wyników matki i dziecka (przypadek 2)

Interpretacja wyników z tabeli 5: wartości mian przeciwciał HCMV IgG wyższe u matki niż u dziecka.

Należy ocenić dynamikę mian przeciwciał HCMV IgG i HCMV IgM – powtórzenie odczynów serologicznych u dziecka za 1-2 miesiące, ponieważ w tym przypadku na tym etapie nie jest możliwe potwierdzenie ani wykluczenie zakażenia HCMV. Możliwe jest przeniesienie przeciwciał HCMV IgG od matki do dziecka, a występowanie u dziecka klonicznych napadów drgawkowych ma związek z obciążonym wywiadem okołoporodowym (wylew IVH II u wcześniaka z bardzo małą masą urodzeniową urodzonego w zamartwicy). Wysokie miano przeciwciał klasy IgG u matki może mieć związek z wcześniej przebytym zakażeniem.

Tabela 6. Możliwe wyniki swoistych odczynów serologicznych dziecka

Możliwe wyniki swoistych odczynów serologicznych dziecka za 1-2 miesiące przedstawiono w tabeli 6.

Omówienie wyników badań z tabeli 6:

1. Po 2 miesiącach od wykonania poprzedniego badania stwierdzono u wcześniaka przeciwciała klasy IgM – nabyte zakażenie cytomegalowirusem (po przetoczeniu masy czerwonokrwinkowej/inna droga zakażenia, np. ślina?).

2. Narastanie mian przeciwciał klasy IgG po 2 miesiącach również sugeruje możliwość zakażenia HCMV, nie wykazano natomiast obecności mian przeciwciał klasy IgM, które mogły być w tym przedziale czasowym dodatnie, a nieznaczny wzrost miana przeciwciał klasy IgG może mieć związek z niedojrzałością immunologiczną noworodka urodzonego przedwcześnie w aktualnym, to znaczy po 2 miesiącach od wykonania poprzedniego badania, wieku skorygowanym 10 tygodni, czyli 2,5 miesiąca. Wskazane jest wykonanie badań metodą bezpośrednią (PCR), w tym badanie DNA HCMV w płynie mózgowo-rdzeniowym. Nie jest możliwa interpretacja rodzaju zakażenia cytomegalowirusem (nabyte/prawdopodobnie wrodzone/wcześniactwo było następstwem zakażenia HCMV matki?). W przypadku potwierdzenia neuroinfekcji HCMV (obecność DNA HCMV w płynie mózgowo-rdzeniowym) konieczne jest zastosowanie leczenia przeciwwirusowego gancyklowirem.

3. Po 2 miesiącach stwierdzono obniżenie się miana przeciwciał klasy IgG i nadal ujemne miano przeciwciał klasy IgM. Dynamika mian swoistych przeciwciał świadczy o ich biernym przeniesieniu od matki. Nie ma wskazań do leczenia przeciwwirusowego.

Podsumowanie

Zarówno diagnostyka zakażenia cytomegalowirusem, jak i decyzja o ewentualnej terapii przeciwwirusowej często bywa trudna i zawsze jest indywidualna. Badania serologiczne w kierunku zakażenia cytomegalowirusem są jednak ważnym testem wykonywanym w pierwszym etapie diagnostyki zakażenia HCMV. Interpretacja wyników badania serologicznego najmłodszych dzieci niestety nie zawsze pozwala na ustalenie rozpoznania zakażenia, co wykazano w przedstawionych przypadkach.

W obu omówionych przypadkach klinicznych dodatnie wyniki swoistych odczynów serologicznych w klasie IgG w kierunku zakażenia cytomegalowirusem mogą wskazywać na takie zakażenie. Należy jednak pamiętać, że badanie serologiczne jest tylko pośrednią metodą diagnostyczną zakażenia HCMV. W przedstawionym przypadku 1 uzyskano także dodatnie miana swoistych przeciwciał klasy IgM, co świadczy o aktywnym zakażeniu HCMV i w omówionej sytuacji klinicznej obliguje do wykonania diagnostyki metodami bezpośrednimi (wykrywania DNA HCMV). Sytuacja diagnostyczna jest więc mniej skomplikowana wtedy, gdy stwierdza się obecność przeciwciał klasy IgM (przypadek 1). Niestety, z praktyki klinicznej wiadomo, że czasami decyzje o ustaleniu lub oddaleniu rozpoznania zakażenia cytomegalowirusem podejmowane są na podstawie interpretacji wyników swoistych odczynów serologicznych w kierunku zakażenia cytomegalowirusem wykonywanych jedynie w klasie IgG, bez wykonywania odczynów klasy IgM. Coraz rzadziej spotyka się też wyniki odczynów serologicznych oceniających łącznie obecność swoistych przeciwciał klas IgG i IgM, co powoduje dodatkowe duże trudności w interpretacji. W przedstawionych przypadkach niemowląt wyniki mian swoistych przeciwciał są wysokie w stosunku do wartości progowych dodatnich mian przeciwciał klasy IgG. Trzeba zaznaczyć, że przy ocenie wyników tych swoistych odczynów serologicznych u noworodków i niemowląt w pierwszym kwartale życia oraz ustalaniu dalszego postępowania bardzo ważna jest też porównawcza analiza odczynów serologicznych matek. Niestety, interpretacja wyłącznie odczynów serologicznych w kierunku zakażenia HCMV, jako pierwszy krok diagnostyczny, może stwarzać trudności, a nawet prowadzić do błędów. I tak, ujemne miana przeciwciał klasy IgG i IgM dzieci mogą nie wykluczyć zakażenia cytomegalowirusem, ponieważ istnieje tak zwane okno serologiczne. Oznacza to, że w momencie wykonywania u dziecka badania serologicznego występuje spadek miana przeciwciał klasy IgG przy jednoczesnym braku wzrostu miana przeciwciał klasy IgM. Wtedy pomimo faktycznego zakażenia cytomegalowirusem u niemowlęcia można mylnie zinterpretować takie ujemne wyniki odczynów serologicznych jako wykluczenie zakażenia. Dlatego też niejednokrotnie konieczna jest dynamiczna w czasie interpretacja wyników serologicznych dziecka. Należy również wyraźnie podkreślić, że decyzje terapeutyczne dotyczące leczenia przeciwwirusowego cytomegalii u noworodków i niemowląt są zawsze indywidualne i wymagają wnikliwej oceny objawów klinicznych zakażenia HCMV oraz wyników badań i to nie tylko serologicznych, ale przede wszystkim wykonywanych przy użyciu metod bezpośrednich (jakościowe i ilościowe metody PCR).