Zaburzenia przywiązania

funkcjonujący autonomicznie, według własnych praw, i współdziałający z innymi systemami motywacyjnymi”. ^{2, 3, 4, 5} Uważał także, że głód miłości matki jest równie ważny jak głód dotyczący jedzenia. Tworząc swoją teorię przywiązania, odwoływał się do etologii i badań Lorenza ⁶ oraz Harlow ⁷ nad ptakami i zwierzętami. Lorenz opisał, jak młode kaczki po urodzeniu podążają automatycznie za matką, a jeśli ona zniknie – wpadają w niepokój i dezorganizację. Harlow z kolei, dzięki swoim obserwacjom zachowania małp udowodniła, że przywiązanie nie jest bezpośrednio związane z karmieniem, ale jest niejako automatyczne. Można więc powiedzieć, że przywiązanie to więź między dzieckiem a opiekunem (najczęściej matką) wynikająca z mechanizmów biologicznych o charakterze instynktownym. Według Bowlby’ego wpływa ono na powstawanie obrazu siebie, samoocenę, rozwój poznawczy i ostatecznie kształtuje relacje z otoczeniem.

Przejawem przywiązania są te zachowania, które gwarantują dziecku jak najdłuższą bliskość z matką, takie jak: przywieranie, inicjowanie kontaktu, ssanie i płacz. Bowlby do sposobu rozumienia przywiązania dodał także pojęcie wewnętrznego modelu operacyjnego (ang. internal working model). Jest to model, na który składają się zinternalizowane reprezentacje siebie w relacji z innymi osobami. Model ten determinuje sposoby i style reagowania z innymi ważnymi osobami. Ten termin został ostatnio rozwinięty przez psychoanalityków Fonagy i Batemana ⁸ i stanowi we współczesnej psychoanalizie model przetwarzania informacji o sobie i innych, determinujący do pewnego stopnia społeczne funkcjonowanie człowieka i wprowadzający do literatury pojęcie mentalizacji.

Warunkiem rozwoju przywiązania jest stabilna obecność osoby opiekuna, jego wrażliwość na potrzeby i reakcje dziecka, zdolność ich odzwierciedlania w procesie interakcji.

Rozwój przywiązania rozpoczyna się po urodzeniu dziecka, jego charakter jest już wyraźny w 6. m.ż., ma różne etapy, z których ostatni rozpoczyna się w wieku 2,5 roku. Początkowo w powstawaniu przywiązania uśmiech stanowi podstawowy sposób reagowania i choć różnicowanie między ludźmi jest ograniczone, dziecko przestaje płakać na głos lub widok osoby bliskiej. Jednak reakcje dziecka mają przede wszystkim charakter fizjologiczny, pochodzący z różnych doznań wewnętrznych. W kolejnym okresie kształtowania się przywiązania, który zaczyna się od 12. tygodnia i trwa do 6.-8. m.ż., dziecko coraz bardziej różnicuje swoje reakcje w zależności od osoby opiekuna, poszerzają się jego możliwości interakcji z nimi, pojawia się też lęk przed osobami obcymi. Trzeci etap, trwający do około 2,5-3. r.ż. dziecka, to „przywiązanie nastawione na cel”. Coraz bardziej zróżnicowane są zachowania dziecka w reakcji z opiekunem, potrafi ono podążać za nim, witać go. Opiekun staje się „bezpieczną bazą”. Bowlby posługiwał się terminem „bezpiecznej bazy” dla opisania tego, czym powinno być dobre rodzicielstwo. Według niego rola rodzica to przede wszystkim bycie dostępnym, gotowym do odpowiedzi, kiedy dziecko tego potrzebuje, a także do wspierania. Jednocześnie podkreślał, że rodzic powinien interweniować tylko wtedy, gdy jest to niezbędne.

W późniejszym kształtowaniu się przywiązania coraz większą rolę odgrywa wzajemność interakcji, podczas gdy w pierwszym etapie reakcja ta była w większym stopniu determinowana zachowaniem matki (opiekuna). Matka i niemowlę są nie tylko aktywnymi uczestnikami procesu nawiązywania więzi, ale równocześnie procesu wzajemnego komunikowania się, w którym osobą bardziej aktywną jest matka, choć dziecko także inicjuje te procesy. To właśnie matka swoim uwrażliwieniem na zachowania dziecka, jego płacz, dyskomfort czy uśmiech, moduluje jego stany emocjonalne, a jednocześnie odzwierciedla je, naśladując mimikę dziecka, jego gesty, wyrażając emocje, które sądzi, że dziecko przeżywa w danej chwili. Ten proces odzwierciedlania jest najbardziej istotnym elementem wczesnego rozwoju dziecka, dzięki któremu buduje ono swój świat wewnętrzny i uczy się rozumienia zachowań swoich i innych ludzi. Podkreśla się, że dla rozwoju dziecka niesłychanie ważne jest dostosowanie poziomu aktywności matki do niego i zapewnienie „spokojnych przerw” w interakcji. Czasami jednak matka z wielu powodów nie do końca prawidłowo odzwierciedla emocje dziecka, np. z powodu własnego niepokoju, poczucia niekompetencji może nie wytrzymywać sytuacji, gdy dziecko w trakcie interakcji odwraca się od niej na chwilę i nadmiernie stara się je stymulować, co powoduje, że zaczyna ono płakać, bronić się przed dalszą interakcją. I tak dochodzi do wymiany negatywnych emocji.

Podkreślić należy, że nie zawsze interakcja dziecko-matka jest prawidłowa. Jeden z badaczy uważa, że tylko 30 proc. interakcji między matką a dzieckiem polega na dobrym wzajemnym zrozumieniu. Reszta to „błędy interakcyjne” i próby ich naprawienia. Raczej trudności w naprawianiu tych błędów, a nie one same są przyczyną zaburzeń w rozwoju emocjonalnym dziecka. Kluczowe dla tego rodzaju pracy jest niepodważanie kompetencji matki, nieobniżanie jej samooceny w tej najważniejszej dla niej roli. Matki same w większości i tak czują, że coś robią źle, i chcą to zmienić.

W późniejszym, dorosłym życiu ufne, bezpieczne przywiązanie dzięki opisanym powyżej zachowaniom matki powoduje, że człowiek jest w stanie prawidłowo oceniać i rozpoznawać własne przeżycia emocjonalne i nadawać im znaczenie. Podobnie dzieje się w odniesieniu do przeżyć emocjonalnych innych ludzi. Te cechy tworzą zrąb i fundament zdrowej, prawidłowej psychiki. Istnieje więc związek między wczesnodziecięcym przywiązaniem a zaburzeniami emocjonalnymi w okresie dorastania i w dorosłym życiu.

Z pewnością wiele w tej wzajemnej interakcji zależy także od dziecka. Jego wrodzone wady, cechy temperamentu lub choćby to, że ma trudności ze snem i matka budzi się kilkakrotnie w nocy, lub poważniejsza choroba utrudniają prawidłowy rozwój tej interakcji.

Zapewne najlepiej ilustruje ten proces nieco techniczne porównanie z dostrojeniem do siebie nadajnika i odbiornika. Może być ono precyzyjne i gwarantować pełną satysfakcję lub może zdarzyć się tak, że wady obu elementów utrudnią odbiór – aż do jego uniemożliwienia.

Procesy wzajemnej komunikacji i rodzącego się przywiązania w diadzie matka-dziecko nie ograniczają się do przestrzeni psychicznej. Z badań nad mózgiem dzieci wiadomo ponad wszelką wątpliwość, że przeżycia psychiczne odzwierciedlają się w mózgu i stymulują jego rozwój, podobnie jak urazy psychiczne hamują rozwój pewnych jego okolic, zwłaszcza hipokampa.

Bowlby uważał, że istnieją dwa typy przywiązania: bezpieczne i ufne oraz lękowe. Jego koncepcje teoretyczne zostały poszerzone o eksperymentalne badania Ainsworth, ⁹ „obcą sytuację” (ang. strange situation). Procedura ta, trwająca ok. 20 min, zakłada dwukrotną separację matki od niemowlęcia na okres maksymalnie 3 min. Dziecko obserwowane jest w trakcie całej procedury badawczej, jakkolwiek kluczowy dla badania jest okres po powrocie matki. Reakcję dziecka klasyfikuje się jako znamienną dla określonego typu przywiązania:

• przywiązanie bezpieczne; dziecko uspokaja się po powrocie matki, oczekuje, że jej powrót przyniesie ukojenie,
• przywiązanie lękowe unikające; dziecko okazuje niewielkie przejawy stresu w trakcie nieobecności matki, po jej powrocie nie dąży do ponownej bliskości,
• przywiązanie lękowe ambiwalentne/z oporem; dziecko okazuje silny stres w trakcie separacji, nie uspokaja się po powrocie opiekuna.
  
  

W 1990 roku badaczki Main i Salomon ¹⁰ opisały czwarty typ przywiązania dostępny w diagnozie zachowań w wymienionej powyżej procedurze. Był nim typ przywiązanie zdezorganizowane/z dezorientacją, polegające na poszukiwaniu przez dziecko bliskości matki w sposób dziwaczny, chaotyczny, nieadekwatny.

Typ ten wykazywał w badaniach najwyższą stabilność. Dowiedziono też jego silny związek z występowaniem objawów psychopatologicznych w dalszym rozwoju dziecka.

Interakcje dziecka z rodzicami w tym typie przywiązania można opisać następująco:

• Dziecko i rodzice pozostają w pełnej lęku interakcji, nawet jeśli kontekst tej interakcji nie niesie ze sobą zagrożenia.
• W przypadku aktywacji zachowań dziecka wynikających z przywiązania rodzice odczuwają lęk. Nawet zwykły obserwator tej interakcji jest w stanie zauważyć, że rodzic nie udziela dziecku wsparcia, abdykując ze swojej rodzicielskiej roli.
• Dzieci do dwóch lub 2,5 lat zaczynają się zachowywać w sposób zdezorientowany i zdezorganizowany – unikają kontaktu wzrokowego, płaczą cicho lub zbliżają się do opiekuna, zakrywając oczy, z przestraszonym wyrazem twarzy.
• Starsze dzieci, które opanowały już pewne umiejętności społeczno-poznawcze i interpersonalne, rozwijają strategię radzenia sobie, funkcjonalną w krótkiej perspektywie, a zdecydowanie dysfunkcjonalną, jeśli chodzi o dalszą przyszłość. ¹¹ Stają się niezwykle wyczulone na emocje rodzica, niejako przejmując nad nim opiekę, oferując wsparcie i pocieszenie. Dorosły z kolei zachęca i podtrzymuje dziecko w tej roli. Ta strategia zapewnia obecność rodzica i jego dostępność w chwili niebezpieczeństwa.
• W dłuższej perspektywie staje się dezadaptacyjna, komplikuje i powoduje dysfunkcjonalność systemu rodzinnego i zaburzenia w przechodzeniu dziecka przez kolejne fazy rozwoju.
  
  

Można powiedzieć, że dzieci z tą kategorią przywiązania przeżywają nierozwiązywalny dylemat, znajdując się niejako w pułapce. W normalnym, lękowym lub nawet w ambiwalentnym typie przywiązania dzieci u rodzica poszukują wsparcia w sytuacji psychicznie lub fizycznie zagrażającej. W zdezorganizowanym typie przywiązania to właśnie osoba opiekuna stanowi źródło zagrożenia, zwłaszcza że szczególnie często ten typ przywiązania charakteryzuje rodziny z maltretowaniem fizycznym lub wykorzystaniem seksualnym. W tej sytuacji żadna strategia radzenia nie jest tak naprawdę skuteczna.

Znaczenie teorii przywiązania dla powstawania zaburzeń emocjonalnych

Teoria przywiązania ma podstawowe znaczenie dla rozumienia zarówno procesu normalnego, jak i zaburzonego rozwoju, a tym samym psychopatologii i powstawania zaburzeń emocjonalnych. Ważne jest jednak, aby pamiętać, że teoria Bowlby’ego nie tłumaczy ostatecznego i nieuniknionego rezultatu rozwoju w kontekście rodzaju przywiązania, ale zajmuje się dynamicznym procesem rozwoju normalnego i zaburzonego, w którym przywiązanie jest jednym z jego najwcześniejszych, istotnych czynników determinujących jego przebieg, obok wielu innych później działających. Słuszne wydaje się twierdzenie Sroufe’a, ¹² że późniejsze doświadczenia są równie ważne, a różne okoliczności związane ze zmieniającym się środowiskiem mogą zmieniać rodzaj adaptacji dziecka. Pamiętać trzeba, że im dłużej oddziałują na dziecko niekorzystne wpływy środowiskowe, tym zmiana jest trudniejsza, choć nie jest wykluczona.

Autorzy tacy jak Sroufe, Carlton, Levy, Egeland ¹³ w artykule na temat związku teorii przywiązania z rozwojem psychopatologii proponują cztery podstawowe założenia dotyczące związku przywiązania z psychopatologią:

• W każdym wieku aktualna jakość opieki nad dzieckiem będzie modyfikować wczesną historię przywiązania.
• Szersze aspekty kontekstu, w którym żyje dziecko, w tym także relacje i stres pozarodzinny, charakterystyczne dla danego okresu rozwojowego, także mają właściwości modyfikowania rodzaju przywiązania.
• Kumulacja niekorzystnych czynników ma większe znaczenie niż pojedynczy niekorzystny okres funkcjonowania, z rosnącym ryzykiem psychopatologii wraz z długością trwania tych czynników.
• Zmianę można przewidywać w aspekcie możliwości modyfikowania stopnia stresu i wsparcia.
  
  

Istnieje wiele badań, których wnioski dowodzą niezbicie, że różne aspekty czynników środowiskowych, np. relacje z rówieśnikami, rodzaj i siła stresu w rodzinie, mogą modyfikować pierwotne przywiązanie.

Przejdziemy teraz do opisu dwu zaburzeń przywiązania wymienionych w klasyfikacji ICD-10.

Reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie ¹³

Etiologia

Wśród czynników etiologicznych wymienia się przede wszystkim psychiczne i fizyczne zaniedbywanie lub maltretowanie dziecka, będące wynikiem braku opieki lub niewłaściwego jej charakteru w postaci braku reakcji na jego potrzeby zarówno fizyczne, jak i psychiczne, ze stosowaniem surowych kar, biciem, maltretowaniem, a czasami wykorzystaniem seksualnym.

Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne w ICD-10 (tab. 1)

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne reaktywnych zaburzeń przywiązania w ICD-10

Zaburzenie powstaje przed 5. r.ż. dziecka. Dzieci te przejawiają wyraźne zaburzenia emocjonalne, czują się nieszczęśliwe, często są smutne, wycofujące się, bardzo łatwo i często reagują lękiem, a także wzmożoną czujnością na reakcje osób z otoczenia, jakby stale się czegoś obawiały. Przejawiają wyraźnie sprzeczne i ambiwalentne reakcje społeczne, szczególnie w sytuacjach rozstań i powrotów opiekuna. Pocieszanie nie zmienia ich zachowania. Czasami zaburzeniu towarzyszy zahamowanie rozwoju fizycznego (ang. failure to thrive, FTF).

Rozpoznanie różnicowe

Zaburzenie reaktywności przywiązania w dzieciństwie należy różnicować z selektywnymi zaburzeniami przywiązania w dzieciństwie, z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi (głównie z zespołem Aspergera, zaburzeniami hiperkinetycznymi oraz chorobą szpitalną u dzieci). Bardzo pomocny w różnicowaniu jest dokładny wywiad kliniczny, zwłaszcza pogłębiony w kierunku przyczyn wywołujących zaburzenie.

W wieku dorosłym konsekwencjami tego zaburzenia mogą być trudności w relacjach społecznych: nieufność w związkach (zarówno przyjaźniach, jak i w związkach osobistych), czasami zaburzenia osobowości lub inne, np. lękowe.

Leczenie

Wymaga ono przede wszystkim współpracy różnych służb, takich jak system zdrowotny, poradnie rodzinne, sądy czy opieka społeczna. Kluczowa jest współpraca z systemem rodzinnym dziecka, a przede wszystkim zrozumienie charakteru i przyczyn jego dysfunkcji. Czasami może zaistnieć konieczność zabrania dziecka z domu do instytucji opiekuńczych. Nawiązanie kontaktu z dalszą rodziną i pozyskanie jej do współpracy może okazać się bardzo pomocne na przykład w zapewnieniu dziecku bezpiecznego miejsca. Jeśli jest wychowywane w instytucji, szczególnie ważne jest zapewnienie opieki jednego, dobrze wyszkolonego terapeutycznie opiekuna lub przeniesienie do rodziny zastępczej bądź adopcyjnej.

Niewątpliwie jednak kluczowe w leczeniu jest jak najwcześniejsze podjęcie interwencji terapeutycznej wobec dziecka i jego rodziny, jej długotrwałość i zintegrowany system pomocy.

Zaburzenia selektywności przywiązania w dzieciństwie

Etiologia

Brak adekwatnych wczesnych więzi, często wynikający z wychowania od niemowlęctwa w instytucjach opiekuńczych lub w sytuacji częstych zmian opiekunów.

Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne w ICD-10 (tab. 2)

Tabela 2. Kryteria diagnostyczne selektywnych zaburzeń przywiązania w ICD-10

W niemowlęctwie dominuje rozlany typ przywiązania do opiekuna, z tendencją do „przywierania” do niego. W późniejszych okresach rozwojowych zostaje zastąpiony niezróżnicowanym przywiązaniem do wszystkich osób z otoczenia, bez względu na jakość kontaktów z nimi. Dziecko może przejawiać takie same reakcje emocjonalne wobec osób bliskich, jak i nieznajomych, zaprzyjaźniać się powierzchownie z obcymi, a następnie zmieniać obiekty tej „przyjaźni”, w zależności od ich pojawiania się w jego otoczeniu. Zaburzeniu temu mogą towarzyszyć nieprawidłowości zachowania i emocji, np. moczenie mimowolne, zanieczyszczanie się kałem, zaburzenia lękowe.

Różnicowanie i leczenie analogiczne jak w poprzednim zaburzeniu. W obu przypadkach konieczne jest dostarczenie cierpiącym na zaburzenia przywiązania dzieciom dobrego, stabilnego kontaktu z opiekunem, a przede wszystkim z terapeutą, który to kontakt w pewnym stopniu ma szansę skorygować pierwotne deficyty przywiązania.

Rys. 1. Interakcja genów mózgu i środowiska.

Rys. 2. Przywiązanie a rozwój mózgu.

W obu zaburzeniach mamy niewątpliwie do czynienia z nieprawidłowościami przywiązania, choć trudno ocenić, czy jest to typ lękowo-unikający, czy też lękowo-ambiwalentny. Z pewnością w dużej części tych zaburzeń mamy do czynienia ze zdezorganizowanym typem przywiązania. Inne zaburzenia, które są związane z nieprawidłowościami procesu przywiązania, to lęk separacyjny oraz depresja anaklityczna opisana przez Spitza.

Problem relacji pomiędzy najwcześniejszymi doświadczeniami (rodzajem przywiązania) a doświadczeniami późniejszymi i rozwojem psychopatologii jest jeszcze bardziej skomplikowany poprzez to, że dzieci w zależności od pierwotnego przywiązania nie tylko charakteryzują się pewnymi oczekiwaniami wobec środowiska, relacji z innymi ludźmi, ale także różnie aktywnie konstruują środowisko i własne w nim doświadczenia. W tym cyrkularnym modelu niewątpliwie jednak najwcześniejsze doświadczenia w postaci rodzaju przywiązania odgrywają kluczową rolę. Staje się ono, jak już pisaliśmy, „bazą”, na którą wpisują się kolejne doświadczenia rodzinne i życiowe. Warto też pamiętać o istotnej zależności między rozwojem przywiązania w wyniku adekwatnej opieki w bardzo wczesnym dzieciństwie a rozwojem mózgu, między innymi w postaci gęstości sieci połączeń neuronalnych (rys. 1, 2). ¹⁴ Rodzaj przywiązania związany jest bardzo silnie z jakością i funkcjonowaniem połączeń neuronalnych w mózgu. Interakcja między matką a niemowlęciem stymuluje rozwój połączeń pomiędzy korą czołową a układem limbicznym.

Można więc zaryzykować twierdzenie, że nasi najbliżsi opiekunowie (zwykle są to rodzice) są odpowiedzialni nie tylko za nasz rozwój psychiczny, ale także za rozwój naszego mózgu!!!