Objawy zaburzeń afektywnych dwubiegunowych u młodzieży – kryteria diagnostyczne

Rozpoznanie tego schorzenia stanowi jedną z trudniejszych do postawienia diagnoz w psychiatrii, ponieważ początkowe objawy bywają zwodnicze, przypominają dosyć często inne zaburzenia lub choroby psychiatryczne. Z tego powodu przed postawieniem właściwego rozpoznania chorzy otrzymują nierzadko kilka innych, niewłaściwych diagnoz, w związku z czym są przez wiele lat nieadekwatnie leczeni, co ma wpływ na ich rokowanie ^{1, 2} .

Specyfika obrazu klinicznego u młodych osób

Jeszcze trudniej niż u osób dorosłych ChAD rozpoznaje się w populacji pediatrycznej. Z jednej strony wielu specjalistów może odczuwać obawę przed postawieniem tak poważnego rozpoznania psychiatrycznego i decyzją o włączeniu leczenia farmakologicznego w tak młodym wieku, z drugiej – obraz kliniczny bywa nieco odmienny niż u osób dorosłych ² . Oczywiście niektórzy młodzi ludzie mają symptomy takie same jak w grupie dorosłych, jednak dość często obraz kliniczny u młodzieży jest pośredni – między ChAD u dzieci a ChAD u dorosłych. W grupie młodzieży schorzenie zaczyna bowiem coraz bardziej przypominać postać opisywaną w obowiązujących kryteriach diagnostycznych, ale nadal dominują objawy, które są charakterystyczne dla tego okresu rozwojowego (podobnie zresztą jak w przypadku zaburzenia afektywnego jednobiegunowego) ³ . Wiele częstych objawów u młodych osób z ChAD (np. drażliwość, słaby osąd, rozkojarzenie) jest mało specyficznych dla tej jednostki chorobowej, występują one także w innych zaburzeniach psychicznych w populacji pediatrycznej ⁴ . W związku z tym omawiane schorzenie u młodych osób bywa mylone m.in. z zaburzeniami depresyjnymi, psychotycznymi, adaptacyjnymi, zachowania, osobowości, lękowymi, myślami i czynnościami natrętnymi, zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder), a ze względu na częste nadużywanie alkoholu lub narkotyków w tej grupie wiekowej także z zaburzeniami psychicznymi spowodowanymi stosowaniem substancji psychoaktywnych. Dodatkowo na obraz kliniczny mają wpływ zaburzenia współistniejące, które są dość rozpowszechnione wśród młodzieży z ChAD ^{2, 5} .

U młodych osób częściej niż u dorosłych cierpiących na omawiane zaburzenie występują takie symptomy, jak drażliwość, objawy depresji czy agresja ⁶ . U dzieci, u których początek ChAD nastąpił właśnie w tym okresie, obserwuje się większą drażliwość, labilność nastroju oraz częstsze współwystępowanie ADHD. Z kolei wśród adolescentów z początkiem choroby w dzieciństwie lub w okresie młodzieńczym (w porównaniu z grupą dzieci) podczas epizodów manii częściej występują: gonitwa myśli, zwiększona produktywność czy niewłaściwa ocena sytuacji, a w trakcie epizodów depresji – większe nasilenie jej objawów, częstsze występowanie symptomów atypowych oraz podejmowanie prób samobójczych ⁷ .

W metaanalizie Van Metera i wsp. młode osoby podczas epizodów manii najczęściej wykazywały takie objawy, jak: zwiększona energia, drażliwość, labilność nastroju, rozpraszalność uwagi, aktywność ukierunkowana na cel, euforia/podwyższony nastrój, przymus mówienia, nadmierna aktywność ruchowa, hiperaktywność, gonitwa myśli, niewłaściwy osąd sytuacji, wyniosłość czy nieadekwatny śmiech ⁸ . Z kolei w badaniu Goetza i wsp. w populacji pediatrycznej podczas epizodów manii obserwowano: zwiększenie aktywności ruchowej, energii, zachowania opozycyjne, podwyższony nastrój, wzmożoną rozmowność, zmniejszoną potrzebę snu, hiperaktywność ukierunkowaną na cel, drażliwość, zwiększoną towarzyskość oraz agresję fizyczną ⁵ . Ponadto niektórzy autorzy sugerują, że mania u młodych osób częściej charakteryzuje się drażliwością niż podwyższonym nastrojem; inne badania wskazują jednak, że podwyższenie nastroju jest równie częstym objawem, a epizody manii w młodości rzadko objawiają się wyłącznie podwyższeniem nastroju lub drażliwością, ponieważ zjawiska te mogą występować jednocześnie. Dodatkowo wg aktualnych doniesień adolescenci w czasie manii są bardziej konfliktowi i agresywni werbalnie ^{9, 10} .

U młodzieży (tak jak w populacji dorosłych) ChAD najczęściej rozpoczyna się epizodami depresji. Jednak w grupie adolescentów podczas depresji może nie występować obniżony nastrój czy płaczliwość, za to nierzadko obserwuje się u nich drażliwość. W tej grupie wiekowej notowana może być także reaktywność nastroju. Młodzież w depresji podejmuje zachowania ryzykowne, zaczyna mieć problemy szkolne, bywa również, że sięga po substancje psychoaktywne (nieraz jest to forma „samoleczenia”, sposób na poprawę nastroju), co może być postrzegane przez otoczenie jako trudności wychowawcze, zaburzenia zachowania lub objawy demoralizacji. Nastolatkowie prezentują często zachowania autoagresywne (próby samobójcze, samookaleczenia) ¹ . W badaniu Goetza i wsp. w czasie epizodów depresji w populacji pediatrycznej odnotowywano najczęściej takie objawy, jak: smutek, niepokój, bezsenność, płaczliwość, agresja werbalna, samooskarżanie, drażliwość, spadek energii, hipobulia czy spowolnienie psychomotoryczne ⁵ . Depresja w przebiegu ChAD (w porównaniu z zaburzeniem afektywnym jednobiegunowym) pojawia się jednak znacznie wcześniej, ma cięższy przebieg i dużo więcej nawrotów. Częściej też u adolescentów obserwuje się atypowe objawy depresji, a po włączeniu leków przeciwdepresyjnych nierzadko występują mania/hipomania lub stan mieszany bądź zachowania autoagresywne ¹¹ .

Uważa się, że u młodych osób z ChAD częściej niż u dorosłych pojawiają się epizody mieszane, które wiążą się u nich z większym ryzykiem podjęcia próby samobójczej, występowaniem zaburzeń współistniejących oraz przewlekłością objawów. Stany mieszane są powiązane także z wcześniejszym wiekiem zachorowania na ChAD ¹² . W badaniu Goetza i wsp. epizody mieszane w populacji pediatrycznej charakteryzowały się najczęściej występowaniem takich objawów, jak: podwyższony nastrój, smutek, niepokój, wielomówność, zachowania opozycyjne, zwiększona towarzyskość, zwiększona aktywność ruchowa, zwiększona energia, zachowania ryzykowne, roztargnienie, utrata zahamowań społecznych ⁵ .

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe w klasyfikacji DSM-5

Wydaje się, że udoskonalane, nowe kryteria diagnostyczne powinny pomagać specjalistom w stawianiu diagnozy ChAD w populacji pediatrycznej, zwłaszcza że np. młode osoby z ChAD typu I mają więcej objawów (w tym psychotycznych), gorzej funkcjonują, częściej podejmują próby samobójcze oraz wymagają hospitalizacji (w porównaniu z osobami z innymi typami tego zaburzenia), tym bardziej konieczne jest więc w ich przypadku jak najszybsze postawienie właściwej diagnozy i wdrożenie adekwatnego leczenia. Jednak nadal nie opracowano odrębnych kryteriów ChAD dla młodych osób, dostosowanych do wieku chorych, czy też precyzyjniejszych opisów poszczególnych objawów występujących u dzieci i młodzieży.

Tabela 1. Większe zaburzenie depresyjne wg DSM-5

W amerykańskiej klasyfikacji DSM-5 w celu lepszego diagnozowania omawianego zaburzenia w populacji pediatrycznej wprowadzono jedynie dodatkowe informacje dla epizodu depresyjnego. Zaznaczono, że u dzieci i osób dorastających zamiast nastroju obniżonego może występować nastrój drażliwy, a zamiast spadku masy ciała – niepowodzenie w osiągnięciu oczekiwanej masy ciała (tab. 1) ¹³ .

W przypadku kryteriów diagnostycznych dla epizodu manii nie ma żadnych dodatkowych wskazówek ułatwiających diagnozę u młodszych chorych.

Tabela 2. Epizod maniakalny lub hipomaniakalny z objawami mieszanymi

Tabela 3. Epizod depresyjny z objawami mieszanymi

Ciekawą zmianą (biorąc pod uwagę częstsze występowanie epizodów mieszanych u młodzieży niż u osób dorosłych) jest brak w klasyfikacji DSM-5 epizodu mieszanego, a pojawienie się epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego z objawami mieszanymi (tab. 2) bądź depresyjnego z objawami mieszanymi (tab. 3). W klasyfikacji DSM-5 uznano, że pojawienie się objawów mieszanych w epizodzie większego zaburzenia depresyjnego jest niezwykle ważnym czynnikiem ryzyka zachorowania na ChAD typu I lub II, a samo uszczegółowienie może się okazać niezwykle przydatne w zakresie planowania i monitorowania terapii. Jeżeli objawy podczas epizodu choroby jednocześnie spełniają kryteria manii i depresji, rozpoznaje się epizod maniakalny z objawami mieszanymi ¹³ . Uważa się również, że rozpoznanie epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego z objawami mieszanymi lub depresyjnego z objawami mieszanymi zgodnie z kryteriami DSM-5 pozwoli na lepsze określenie fenotypu mieszanych cech w ChAD w populacji pediatrycznej, a tym samym pomoże w bardziej precyzyjnym dopasowaniu konkretnych interwencji leczniczych do występujących objawów ¹² .

Tabela 4. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe z objawami atypowymi wg DSM-5

Z kolei zaburzenie afektywne dwubiegunowe z objawami atypowymi (tab. 4) ujęte w klasyfikacji DSM-5, cechujące się reaktywnością nastroju (tak charakterystyczną dla zaburzeń nastroju w populacji pediatrycznej), wydaje się również interesującą kategorią w kontekście rozpoznawania omawianej jednostki chorobowej u młodych osób ¹³ .

Klasyfikacja DSM-5 umożliwia także m.in. określenie, czy ChAD przebiega z niepokojem – wówczas występują co najmniej dwa objawy podczas epizodu choroby:

1. Poczucie spięcia lub napięcia.
2. Poczucie niezwykłej nerwowości.
3. Trudności z koncentracją z powodu zmartwienia.
4. Lęk przed czymś strasznym, co może się przydarzyć.
5. Poczucie możliwości utraty kontroli nad sobą ¹³ .

Należy podkreślić, że lęk często współistnieje z ChAD w populacji pediatrycznej. Uważa się, że ChAD o wczesnym początku zwiększa ryzyko zaburzeń lękowych w tej grupie wiekowej ¹⁴ .

Klasyfikacja DSM-5 uwzględnia także osoby ze spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. U niektórych młodych ludzi bywają bowiem obecne objawy charakterystyczne dla tego schorzenia, znacząco wpływające na ich codzienne funkcjonowanie i jakość życia, ale niespełniające jeszcze kryteriów diagnostycznych dla ChAD typu I czy II. W klasyfikacji DSM-5 w podrozdziale „Inne określone zaburzenia afektywne dwubiegunowe i inne z nimi związane” znalazły się:

• krótkie epizody hipomaniakalne i epizody większego zaburzenia depresyjnego
• skąpoobjawowe epizody hipomaniakalne i epizody większego zaburzenia depresyjnego
• epizody hipomaniakalne bez wcześniejszych epizodów większego zaburzenia depresyjnego
• krótkotrwała cyklotymia ¹³ .*

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe w klasyfikacji ICD-11

Z kolei w klasyfikacji ICD-11, by rozpoznać epizody manii, wymagane jest występowanie euforii, drażliwości lub ekspansywności, a także zwiększonej aktywności lub subiektywnego doświadczenia zwiększonej energii oraz stwierdzenie kilku z następujących objawów: zwiększona gadatliwość czy potrzeba mówienia, dużo pomysłów, zwiększona samoocena lub postawa wielkości, zmniejszona potrzeba snu, rozproszenie uwagi, impulsywne lub lekkomyślne zachowanie i chwiejność nastroju. Natomiast w celu rozpoznania depresji konieczne jest występowanie obniżonego nastroju lub zmniejszonego zainteresowania podejmowaniem aktywności przez większość dnia, prawie codziennie przez przynajmniej 2 tygodnie, a także objawów towarzyszących, takich jak: zaburzenia koncentracji, poczucie bezwartościowości, nadmierne poczucie winy, beznadziejności, nawracające myśli o śmierci lub myśli samobójcze, zmiany snu i apetytu, pobudzenie/spowolnienie psychoruchowe czy zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość. Nie ma zatem w klasyfikacji ICD-11 żadnych dodatkowych informacji ułatwiających diagnozę ChAD w populacji pediatrycznej ¹⁵ .

W klasyfikacji ICD-11 nie zrezygnowano (tak jak w DSM-5) z rozpoznania epizodu mieszanego charakteryzującego się obecnością kilku wyraźnych objawów maniakalnych i kilku wyraźnych objawów depresyjnych, zgodnych z objawami obserwowanymi w epizodach maniakalnych oraz depresyjnych, występujących jednocześnie lub bardzo szybko naprzemiennie – z dnia na dzień lub w ciągu tego samego dnia. Objawy te muszą obejmować zmieniony nastrój odpowiadający epizodowi maniakalnemu i/lub depresyjnemu (tj. nastrój depresyjny, dysforyczny, euforyczny lub ekspansywny), a także występować przez większość dnia, prawie codziennie, przez co najmniej 2 tygodnie, o ile okres ten nie zostanie skrócony przez interwencję leczniczą. W klasyfikacji ICD-11 epizodowi mieszanemu nadano większą rangę w rozpoznawaniu ChAD (porównywalną do epizodu manii). Wydaje się, że może to ułatwić rozpoznawanie schorzenia w populacji pediatrycznej, w przypadku której epizody mieszane są dużo częstsze i mogą u niektórych chorych wystąpić wcześniej niż epizod manii. Ponadto podzielono epizody mieszane na te z objawami psychotycznymi i te bez objawów psychotycznych, co może być istotne w odniesieniu do młodzieży, u której objawy wytwórcze w czasie zaostrzeń są częstsze niż u osób dorosłych ¹⁵ .

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe a inne zaburzenia psychiatryczne

Aktualne kryteria diagnostyczne nadal nie ułatwiają także w odniesieniu do młodzieży różnicowania ChAD z niektórymi, zbliżonymi obrazem klinicznym, zaburzeniami psychiatrycznymi. Nie zawierają wskazówek, jak różnicować np. zaburzenia afektywne jedno- i dwubiegunowe, jeśli nie wystąpił nigdy epizod manii/hipomanii (wg DSM-5 i ICD-11) lub mieszany (wg ICD-11). Epizod depresji ma bowiem w obu przypadkach takie same kryteria diagnostyczne ^{13, 15} .

Także rozróżnienie ChAD i zaburzeń schizoafektywnych czy schizofrenii u młodych osób z nasilonymi objawami psychotycznymi może być niemożliwe, mimo dość jasnych kryteriów diagnostycznych tych schorzeń. Zdarza się, że w tej grupie wiekowej wspomniane jednostki są mylone, a ostateczna, właściwa diagnoza bywa stawiana po dłuższym czasie obserwacji, kilku zaostrzeniach choroby, kiedy obraz kliniczny stanie się bardziej oczywisty.

W populacji pediatrycznej również ADHD przypomina swym obrazem klinicznym epizody manii i hipomanii. ADHD (wg klasyfikacji ICD-11) charakteryzuje się utrzymującymi się (przez co najmniej 6 miesięcy) zaburzeniami uwagi (tj. trudnościami w utrzymaniu uwagi na zadaniach, które nie zapewniają wysokiego poziomu stymulacji lub częstych nagród, rozproszeniem uwagi, problemami z organizacją) i/lub nadpobudliwością/impulsywnością (tj. nadmierną aktywnością ruchową, trudnościami z pozostawaniem w bezruchu, najbardziej widocznymi w ustrukturyzowanych sytuacjach, które wymagają samokontroli zachowania, lub skłonnością do działania w odpowiedzi na natychmiastowe bodźce, bez namysłu lub rozważenia ryzyka i konsekwencji). Ma to bezpośredni negatywny wpływ na funkcjonowanie szkolne, zawodowe lub społeczne, ponieważ wykracza poza granice normalnej zmienności oczekiwanej dla wieku i poziomu funkcjonowania intelektualnego ¹⁵ . Zatem zarówno pacjenci w trakcie epizodów manii/hipomanii, jak i ci z zaburzeniami hiperkinetycznymi mogą być nadmiernie aktywni, gadatliwi, łatwo się rozpraszać, cechować się nadmiarem energii, zwiększoną potrzebą mówienia, nadmiarem pomysłów, problemami z uwagą, prezentować impulsywne, lekkomyślne zachowania. Te dwa rodzaje zaburzeń można próbować odróżnić, biorąc pod uwagę przebieg, odpowiedź na farmakoterapię, wywiad rodzinny w kierunku obciążeń psychiatrycznych lub występowanie objawów niecharakterystycznych dla drugiego schorzenia (np. dla ADHD nietypowe są bezsenność czy znaczne skrócenie snu, objawy wytwórcze, zachowania autoagresywne, gonitwa myśli lub odhamowanie seksualne). Jeśli jednak u chorego nie występują symptomy nietypowe dla drugiego rozpoznania, a jedynie objawy, które są wspólne, diagnoza u młodego pacjenta może być trudna, zwłaszcza że oba zaburzenia mogą współistnieć ^{2, 16} .

Podobny problem diagnostyczny u młodzieży może wystąpić w przypadku różnicowania zaburzenia opozycyjno-buntowniczego czy dyssocjalnego zaburzenia zachowania i epizodów manii. W klasyfikacji ICD-11 zaburzenie opozycyjno-buntownicze opisywane jest jako utrzymujący się wzorzec wyraźnie wyzywającego, nieposłusznego, prowokacyjnego lub złośliwego zachowania, który występuje częściej niż jest to obserwowane u osób w porównywalnym wieku i na podobnym poziomie rozwoju oraz który nie ogranicza się do interakcji z rodzeństwem. Zaburzenie opozycyjno-buntownicze może objawiać się panującym, uporczywym, złym lub drażliwym nastrojem, któremu często towarzyszą gwałtowne wybuchy gniewu lub uporczywe, kłótliwe i wyzywające zachowanie. Wzorzec zachowania jest na tyle poważny, że powoduje znaczne upośledzenie w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania. Natomiast dyssocjalne zaburzenie zachowania charakteryzuje się powtarzającym się i trwałym wzorcem zachowania, w którym naruszane są podstawowe prawa innych osób lub główne normy społeczne, zasady lub prawa dostosowane do wieku. Występują takie symptomy, jak agresja wobec ludzi lub zwierząt, niszczenie mienia, oszustwa, kradzieże lub poważne naruszenia przepisów. Wzorzec zachowania jest na tyle poważny, że powoduje znaczne upośledzenie w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania ¹⁵ . Biorąc zatem pod uwagę, że młode osoby w trakcie epizodów manii są często drażliwe, konfliktowe, agresywne, podejmują ryzykowne, niebezpieczne zachowania, skracają dystans lub bywają odhamowane seksualnie, można przyjąć, że rozróżnienie zaburzeń zachowania i objawów manii w tej grupie pacjentów także bywa wyzwaniem.

Podobna trudność może wystąpić u młodzieży z objawami ChAD stosującymi substancje psychoaktywne. W tym wypadku często jedynie wywiad może wskazać, czy młody człowiek miał najpierw objawy zaburzeń afektywnych, czy raczej to stosowane używki wywołały u niego zaburzenia nastroju. Należy jednak pamiętać, że zaburzenia związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych należą do najczęstszych zaburzeń współistniejących u młodzieży z ChAD.

Tabela 5. Zaburzenia osobowości typu borderline wg DSM-5

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe bywają także mylone z cechami nieprawidłowo kształtującej się osobowości w kierunku osobowości borderline (tab. 5) ¹³ . Młode osoby z ChAD (podobnie jak z cechami nieprawidłowo kształtującej się osobowości borderline) mogą m.in. być impulsywne, wchodzić w niestabilne i burzliwe związki międzyludzkie, prezentować zachowania autoagresywne, niedostosowane, niestabilne zachowania emocjonalne lub mieć trudność w panowaniu nad gniewem. Oba schorzenia mogą również współistnieć, a występowanie objawów zaburzeń osobowości borderline wiąże się z cięższym przebiegiem ChAD oraz częstszym występowaniem zachowań autoagresywnych ¹⁷ . Rozróżnienie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i zaburzeń osobowości borderline będzie się zatem opierać w niektórych przypadkach m.in. na różnicach w przebiegu, wywiadzie rodzinnym obciążonym w kierunku ChAD czy odpowiedzi na stosowaną farmakoterapię (leki mają bowiem ograniczoną skuteczność w terapii zaburzeń osobowości, ale mogą być pomocne w leczeniu towarzyszącej impulsywności, afektywnej labilności, drażliwości i zachowań agresywnych) ^{1, 2} .

Podsumowanie

Zawarte w klasyfikacjach DSM-5 i ICD-11 kryteria diagnostyczne ChAD mogą być bardziej pomocne w rozpoznawaniu tego typu zaburzeń u młodzieży niż poprzednio obowiązujące, ale nadal nie są doskonałe. Wydaje się, że brakuje w nich zwrócenia uwagi na objawy występujące częściej w tej grupie wiekowej podczas poszczególnych epizodów oraz symptomy, które są typowe dla młodych osób z ChAD, np. agresja werbalna i czynna w manii, samookaleczenia, wycofanie z relacji rówieśniczych lub drażliwość (nieuwzględniona w ICD-11) w depresji. W związku z tym postawienie diagnozy może być utrudnione, co pociąga za sobą brak właściwego leczenia. Ponadto należy bardziej skoncentrować się na grupie młodych osób, które mają objawy ze spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, ale nie spełniają jeszcze kryteriów diagnostycznych ChAD typu I lub II ¹⁸ . Z jednej strony takie osoby są bardziej predysponowane do rozwoju pełnoobjawowej ChAD, z drugiej – istnieją duże wątpliwości, kiedy i czy w ogóle wprowadzać u nich leczenie farmakologiczne. Konieczne są zatem dalsze badania nad ChAD i spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w tej grupie wiekowej, które pomogą szybciej diagnozować i leczyć osoby tego potrzebujące, wpływając tym samym na ich rokowanie.

* W 2022 r. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA – American Psychiatric Association) opublikowało zrewidowaną wersję klasyfikacji DSM-5 (DSM-5-TR). W podrozdziale „Inne określone zaburzenia afektywne dwubiegunowe i inne z nimi związane”, oprócz kategorii wymienionych w powyższym artykule, pojawiło się dodatkowe rozpoznanie: „epizod maniakalny nałożony na schizofrenię, zaburzenia pod postacią schizofrenii, zaburzenia urojeniowe lub inne określone i nieokreślone zaburzenia ze spektrum schizofrenii i inne zaburzenia psychotyczne”.