Dysmorfofobia – update

struktura, nadmierne owłosienie, w tym w obrębie twarzy), zębów (kolor, kształt, wielkość). Dla niektórych chorych kluczowe znaczenie ma poczucie braku symetrii wybranych obszarów ciała. Osoby z BDD postrzegają zaabsorbowanie powyższymi problemami jako natrętne, niechciane, trudno poddające się kontroli i takie, któremu nie można się przeciwstawić. Zwykle objawy trwają od 3 do 5 godzin w ciągu dnia ¹ .

Wtórnie osoby cierpiące na BDD podejmują kompulsyjne czynności mające na celu ukrycie lub zamaskowanie defektu, takie jak np. wielokrotne czesanie włosów lub nakładanie makijażu, golenie się, zakrywanie określonych części ciała. Często także natrętnie porównują swój wygląd z wyglądem innych ludzi, wielokrotnie sprawdzają go w lustrach lub np. szklanych witrynach. Nierzadko oczekują od osób ze swojego otoczenia, aby potwierdziły istnienie dostrzeganych przez siebie defektów. Sprawdzają także często dotykiem obszary ciała, które wzbudzają ich niepokój. Zdarza się więc, że działania maskujące przynoszą odwrotne efekty i w związku z tym wygląd osób dotkniętych omawianym zaburzeniem może być w rzeczywistości odbierany jako dziwaczny, ekscentryczny ² .

BDD najczęściej ma przewlekły przebieg, z niewielkim odsetkiem samoistnych remisji, dlatego istotnie obniża jakość życia i może zaburzać funkcjonowanie pacjenta w wielu sferach ³ . Zaburzenie często współistnieje z objawami depresyjnymi, fobią społeczną i nadużywaniem substancji psychoaktywnych ⁴ . Rozpowszechnienie BDD w populacji ogólnej jest szacowane na ok. 2%. Jednak wśród pacjentów poradni zdrowia psychicznego oraz szpitalnych oddziałów psychiatrycznych zaburzenie to występuje częściej (5,8% vs. 7,8%) ^{5, 6} . Jednocześnie trzeba zaznaczyć, że częstość BDD jest istotnie wyższa wśród osób, które poszukują nie leczenia psychiatrycznego, lecz zabiegów lub terapii dermatologicznych bądź kosmetycznych (11-15%) oraz korzystających z zabiegów medycyny estetycznej (16%) ⁶ . Zdarza się, że chorzy sami dokonują na sobie zabiegów mających na celu usunięcie nieakceptowanego defektu. Biorąc pod uwagę rzeczywiste podłoże niezadowolenia pacjenta ze swojego wyglądu, oczywiste jest, że najczęściej zabiegi kosmetyczne i estetyczne nie przynoszą oczekiwanego rezultatu lub wręcz rozczarowują chorych, prowadząc do eskalacji objawów, a niekiedy roszczeń wobec osób, które podjęły się „leczenia” ³ .

BDD typowo rozwija się u adolescentów i młodych dorosłych (zwykle ok. 16-17 r.ż.) i jest nieznacznie częstsze u kobiet niż u mężczyzn (2,5% vs. 2,7%) ^{1, 6} . Objawy przedkliniczne BDD pojawiają się średnio w wieku 12-13 lat i cechują się zamartwianiem się oraz obawami, które następnie osiągają nasilenie typowe dla pełnoobjawowego zaburzenia. Etiologia BDD jest wieloczynnikowa – uwzględnia zarówno czynniki biologiczne, psychologiczne, jak i środowiskowe. Wykazano, że wielu pacjentów z tym schorzeniem doświadczało deprywacji emocjonalnej, nadużyć psychicznych i fizycznych, a także seksualnych ⁷ . BDD występuje również częściej u krewnych pierwszego stopnia osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (OCD – obsessive-compulsive disorder) ¹ .

Według kryteriów diagnostycznych ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ⁸ dysmorfofobia jest kodowana jako zaburzenie hipochondryczne (F45.22). Z kolei urojeniowa postać dysmorfofobii została umieszczona w kategorii „Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe” (F22.8). W piątej edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ¹ cielesne zaburzenie dysmorficzne (dysmorfofobia) znalazło się w rozdziale „Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i inne z nimi związane (pokrewne)” z kodem 300.7 (tab. 1). Zasadnicza zmiana klasyfikacji została wprowadzona do ICD-11, w której cielesne zaburzenie dysmorficzne włączono do podrozdziału „Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne oraz zaburzenia z nimi związane” (obsessive-compulsive or related disorders) z kodem 6B21 ^{9, 10} . Wprowadzone w DSM-5 określanie dysmorficznego postrzegania mięśni ma zastosowanie w praktyce klinicznej, ponieważ ten objaw stwierdza się niemal wyłącznie u mężczyzn. Mężczyźni z dysmorfią mięśniową (bigoreksją) obsesyjnie myślą o tym, że ich ciało jest zbyt wątłe, za mało umięśnione. W rzeczywistości ich wygląd jest zupełnie prawidłowy, niektórzy bywają nawet silnie umięśnieni. Zaburzenie to jest związane z niższą jakością życia, większym odsetkiem samobójstw i nadużywania substancji psychoaktywnych, w tym sterydów anabolicznych ¹¹ .

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne cielesnego zaburzenia dysmorficznego (dysmorfofobii) wg DSM-5

W praktyce klinicznej BDD często pozostaje niezdiagnozowane. Nierzadko pacjenci nie ujawniają lekarzowi swoich problemów, wstydzą się i nie mają świadomości ich rzeczywistego podłoża, a co za tym idzie – możliwości terapeutycznych. W związku z tym nawiązanie relacji terapeutycznej i uzyskanie współpracy pacjenta w procesie diagnostyki i leczenia stanowi dla lekarza niemałe wyzwanie.

BDD na ogół przebiega w sposób przewlekły. U dorosłych pacjentów wiąże się często z upośledzeniem funkcjonowania społecznego i zawodowego. Nierzadko współistnieje z innymi rozpoznaniami psychiatrycznymi, takimi jak zaburzenia depresyjne, fobia społeczna czy OCD. Co więcej, od 17 do nawet 77% chorych doświadcza myśli suicydalnych, a od 3 do 63% podejmuje próby samobójcze ^{3, 12} . Wielu pacjentów z BDD ma słaby wgląd w naturę zgłaszanych przez siebie skarg. Zwykle uważają je za w pełni uzasadnione, a przede wszystkim nie wiążą ich z problemami natury psychicznej. Jak opisano powyżej, DSM-5 ujmuje BDD jako część kategorii OCD i zaburzeń ze spektrum OCD, niemniej wgląd chorobowy pacjentów z diagnozą BDD jest zwykle znacznie słabszy niż chorych z OCD ¹³ .

Postać urojeniowa (psychotyczna)

U części pacjentów przekonania dotyczące defektów wyglądu osiągają nasilenie sądów urojeniowych. Ponadto niektórzy chorzy ujawniają także urojenia ksobne, żywiąc przekonanie, że inne osoby w szczególny sposób zwracają na nich uwagę lub wręcz się z nich naśmiewają z powodu fizycznych niedoskonałości. BDD, szczególnie w postaci urojeniowej, wiąże się z przeżywaniem silnego lęku uogólnionego, lęku społecznego, a także z aktywnym unikaniem kontaktów społecznych i niską samooceną. Wielu pacjentów głęboko przeżywa wstyd związany ze swoim wyglądem, przy czym jednocześnie nie chce ujawniać tego problemu innym. Są oni pochłonięci myślami na temat własnego wyglądu i powtarzanymi czynnościami z tym związanymi, jednak nie obserwuje się poza tym dezorganizacji zachowania i innych objawów psychotycznych typowych np. dla schizofrenii. W różnicowaniu nieurojeniowej i urojeniowej postaci BDD fundamentalne znaczenie ma wgląd pacjenta, który zarówno w BDD, jak i w OCD jest określony jako stopień wiary jednostki we własne przekonania związane z zaburzeniem/objawami – stąd odnoszenie do niego terminu „urojeniowy” ¹⁴ . Osoby z urojeniową postacią BDD są całkowicie przekonane, że ich postrzeganie własnego wyglądu jako szpetnego, zdeformowanego lub nieatrakcyjnego jest zgodne z rzeczywistością. Z kolei pacjenci z BDD bez psychozy zauważają, że ich ocena dotycząca wyglądu może nie być w pełni adekwatna.

Umieszczenie obu postaci BDD, nieurojeniowej i urojeniowej, w tych samych kategoriach zarówno w DSM-5, jak i ICD-11 podkreśliło brak pierwotnie psychotycznej etiologii zaburzenia. Postać urojeniowa dotyczy od 30 do nawet 60% pacjentów z BDD ^{15, 16} . Włączenie psychotycznej postaci do kategorii diagnostycznej BDD prawdopodobnie zapobiegnie błędnemu rozpoznawaniu w takich przypadkach schizofrenii, co także (jak wynika z doświadczenia autorki tego artykułu) niejednokrotnie miało miejsce.

Opcje terapeutyczne

Złotym standardem w leczeniu BDD, podobnie jak w OCD, jest połączenie metod psychoterapeutycznych (głównie terapii poznawczo-behawioralnej [CBT – cognitive behavioral therapy]) oraz farmakoterapii lekami przeciwdepresyjnymi z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors), co skutkuje 50-80% skutecznością ⁹ . Wykazano skuteczność leków przeciwdepresyjnych w zakresie zmniejszenia nasilenia objawów podstawowych, ale także redukcji ryzyka samobójczego oraz poprawy jakości życia. Jest to szczególnie wyraźne u pacjentów z dużym nasileniem objawów. Zasady farmakoterapii BDD są analogiczne jak w przypadku leczenia OCD. Żaden z leków z grupy SSRI nie jest preferowany jako wyjątkowo skuteczny. Zalecane są wysokie dawki i z tego powodu najmniej korzystnym wyborem wydaje się cytalopram ze względu na ryzyko wydłużenia odcinka QTc w EKG ⁹ . Dawki leków zwykle wymagają miareczkowania, w zależności od tolerancji i efektów terapeutycznych u poszczególnych pacjentów. W wielu przypadkach konieczne jest osiągnięcie maksymalnej zarejestrowanej dawki leku między 5 a 9 tygodniem leczenia.

Oczekiwanie na efekty farmakoterapii wymaga cierpliwości zarówno od pacjenta, jak i od lekarza, ponieważ poprawa kliniczna następuje stopniowo w czasie 12, a nawet 16 tygodni. W przypadku braku poprawy objawowej rekomendowana jest zmiana leku na inny SSRI. Nie ma danych przemawiających za łączeniem dwóch SSRI. Klomipramina jest zarezerwowana dla tych przypadków, w których SSRI okazały się nieskuteczne (ryc. 1). Jest to podyktowane istotnie gorszym profilem tolerancji trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z SSRI, mimo istotnej skuteczności wspomnianego leku ⁹ . U chorych wymagających augmentacji lub politerapii znajdują zastosowanie leki przeciwpsychotyczne II generacji, a także buspiron, wenlafaksyna, klomipramina. Takie leczenie należy prowadzić przez 6 do 8 tygodni, aby móc ocenić jego rzeczywistą skuteczność ¹⁷ . Po osiągnięciu poprawy zdecydowanie zalecana jest terapia podtrzymująca, której ram czasowych dotychczas jednoznacznie nie ustalono. Wiadomo, że długoterminowa farmakoterapia może podtrzymywać stan remisji i odroczyć nawrót objawów, jednak u niektórych pacjentów może także powodować działania niepożądane. Zatem jeśli lekarz wspólnie z pacjentem zdecyduje o przerwaniu leczenia, to obniżanie dawki i ostateczne odstawienie leku powinno odbywać się bardzo powoli i stopniowo, optymalnie w czasie kilku miesięcy ⁹ .

Rycina 1. Schemat farmakoterapii BDD. Zmodyfikowano na podstawie: Hong K. i wsp., 2019⁹

Około 20% pacjentów z BDD zdrowieje całkowicie, jednak u 40%, pomimo uzyskania remisji, nastąpi w przyszłości nawrót objawów. Co ciekawe, obecność przekonań urojeniowych oraz ich nasilenie nie wpływają na możliwość wyzdrowienia ani na ryzyko nawrotu. Wykazano natomiast, że czynnikami ryzyka nawrotu są wczesny wiek zachorowania i nasilenie objawów BDD w okresie ujawnienia się tego zaburzenia ¹⁸ . Ujęcie w jednej kategorii DSM-5 oraz ICD-11 postaci bez urojeń i urojeniowej zaburzenia uzasadnia także wiedza na temat skuteczności określonej farmakoterapii w obu tych przypadkach. Wiadomo, że leki przeciwpsychotyczne, szczególnie w monoterapii, są w tym wypadku nieskuteczne. Efekty terapeutyczne, przede wszystkim ustąpienie lub zmniejszenie nasilenia przekonań urojeniowych, uzyskuje się, stosując wysokie dawki leków przeciwdepresyjnych o silnych właściwościach serotoninergicznych (SSRI, klomipramina) ¹⁴ .

Nowym kierunkiem w terapii BDD mogą okazać się metody neurostymulacji, takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS – repetitive transcranial magnetic stimulation) lub stymulacja nerwu błędnego. W randomizowanym badaniu klinicznym z pojedynczą ślepą próbą Haghighi i wsp. ¹⁹ wykazali obiektywne zmniejszenie nasilenia objawów, ale także ich subiektywną redukcję raportowaną przez pacjentów. Metoda rTMS może okazać się skuteczna również w przypadkach opornych na terapię SSRI, jednak użyteczność tej formy leczenia wymaga dalszych badań oraz pogłębienia wiedzy na temat patomechanizmów BDD ²⁰ .

Podsumowanie

Pomimo relatywnie dużego rozpowszechnienia BDD świadomość tego schorzenia wśród pacjentów i lekarzy nie jest wystarczająca. Veale i wsp. ⁵ wykazali, że spośród osób, u których w warunkach szpitalnych rozpoznano BDD, żadna nie ujawniła przy przyjęciu swoich problemów związanych z wyglądem, jeśli nie została o nie wprost zapytana. Ponadto żaden pacjent nie miał uprzednio postawionej diagnozy tego zaburzenia przez lekarza kierującego go do szpitala. W praktyce BDD często jest nie tylko niezdiagnozowane, lecz także mylone z innymi problemami psychicznymi, takimi jak zaburzenia lękowe czy depresyjne, a postać z urojeniami bywa diagnozowana jako pierwotne zaburzenia psychotyczne. Implikuje to niewłaściwe oraz nieskuteczne leczenie. W jednym z badań wykazano, że spośród 172 pacjentów 23,3% miało rozpoznane BDD, natomiast tylko 18,6% otrzymało właściwe leczenie farmakologiczne, a 19,8% korzystało z psychoterapii, z czego zaledwie połowa w nurcie poznawczo-behawioralnym ²¹ . Według danych ze znacznie nowszego badania odsetek prawidłowo zdiagnozowanych pacjentów był jeszcze niższy i wynosił 15,2% ³ . Zwiększenie świadomości dotyczącej objawów BDD oraz dostępnych opcji terapeutycznych, zarówno wśród profesjonalistów – lekarzy (nie tylko psychiatrów), psychoterapeutów, jak i pacjentów, może przyczynić się do szybszego postawienia diagnozy i podjęcia skutecznego leczenia.