Postępowanie diagnostyczne w zaburzeniach osobowości

przeprowadzona przez Janę Volkert, Thorstena-Christiana Gablonskiego i Svena Rabunga (2018 r.), średnia częstość występowania dowolnego zaburzenia osobowości w krajach zachodnich wynosi ok. 12,16%. Warto zaznaczyć, że w badaniach opartych na samoopisowych narzędziach diagnostycznych uzyskiwano istotnie wyższe wskaźniki niż w badaniach opartych na wywiadach klinicznych przeprowadzanych przez specjalistów, co podkreśla znaczenie metody diagnostycznej dla trafności rozpoznania nozologicznego. Wzrost częstości występowania zaburzeń osobowości, również w polskiej populacji, pociąga za sobą konieczność doskonalenia metod diagnostyki medyczno-psychologicznej – zwłaszcza w kontekście niezwykle skomplikowanej i wieloaspektowej etiologii tych zaburzeń.

Wieloaspektowy i złożony, najczęściej wieloletni rozwój patomechanizmu różnorodnych typów zaburzeń osobowości znajduje odzwierciedlenie także we wskazywanych trudnościach w zakresie trafnego zdefiniowania kryteriów ich rozpoznawania zawartych w klasyfikacjach medycznych (ICD-10/11, DSM-5). W ujęciu ogólnym, definiowanie kryteriów klinicznych oraz charakterystyka specyficznych objawów zaburzeń osobowości stanowią wieloetapowy proces diagnostyczny, wymagający integracji wiedzy biomedycznej i psychologicznej. Postępowanie diagnostyczne w tym obszarze stanowi podstawę do określenia kierunku dalszego leczenia pacjenta i ma charakter wielowymiarowy, co – jak wynika z dowodów naukowych – wymaga stałego doskonalenia umiejętności diagnostycznych klinicysty.

Źródła naukowe wskazują na wieloaspektowe czynniki ryzyka rozwoju zróżnicowanych mechanizmów i objawów w przebiegu zaburzeń osobowości. Wśród głównych uwarunkowań patogenezy wymienia się przede wszystkim korelaty neurobiologiczne oraz wczesnodziecięce czynniki indywidualne i rodzinno-społeczne, które odgrywają kluczową rolę w kształtowaniu rozwoju psychicznego i psychopatologii rozwojowej pacjenta. Uwzględniając złożone podłoże rozwoju zaburzeń osobowości oraz czynniki kulturowe w ekspresji cech osobowości i obowiązujących normach określonych kultur, w medycznej diagnozie i leczeniu zaburzeń osobowości warto zwrócić uwagę na kompleksową diagnostykę psychologiczną. Naukowe i kliniczne standardy w prowadzeniu procesu diagnostycznego oraz różnicowanie mechanizmów rozwijającej się patologii osobowości nie wykluczają, ale wręcz wskazują na potrzebę łączenia diagnostyki mechanizmów oraz zespołów objawów zdefiniowanych w klasyfikacjach medycznych (DSM-5 i ICD-10/11) jako różnorodne typy zaburzeń osobowości. Naukowe (medyczne i psychologiczne) źródła wskazują na różnorodne modele służące prowadzeniu diagnostyki zaburzeń osobowości i ustalaniu na ich podstawie kierunków leczenia oraz udzielanej pomocy psychologicznej (psychoterapii).

Wśród modeli klinicznych i podejść teoretycznych ukierunkowujących postępowanie diagnostyczne wobec pacjentów z podejrzeniem zaburzeń osobowości wymienia się różnorodne koncepcje diagnostyczne, oparte na teoriach psychologicznych rozwoju psychopatologii. Każdy z modeli w odmienny sposób akcentuje specyfikę czynników ryzyka oraz kryteria stosowane w diagnozie zaburzeń osobowości. Uwzględnienie i integracja zasobów poszczególnych modeli, prezentujących charakterystyczne czynniki ryzyka rozwoju oraz kryteria opisu, wspierają proces diagnostyczny i umożliwiają różnicowanie osób prezentujących zaburzenia osobowości od tych pacjentów, u których specyficzne zaburzenia osobowości nie występują.

Proces diagnostyczny zaburzeń osobowości wymaga integracji procedur medycznych i wieloaspektowej diagnostyki psychologicznej opartej na dowodach empirycznych. Kliniczna diagnostyka psychologiczna oraz psychiatryczna w tym obszarze powinna odwoływać się zarówno do podstaw naukowych, jak i doświadczenia klinicznego psychologa oraz lekarza psychiatry, ukierunkowanego na rzetelne gromadzenie danych diagnostycznych, obejmujących materiał kliniczny i wyniki badań psychologicznych. Procedura diagnostyczna powinna ponadto określać wskazania do podejmowania interwencji terapeutycznych opartych na dowodach empirycznych i wiedzy z zakresu psychopatologii zaburzeń osobowości.

Zaburzenia osobowości w paradygmacie diagnostycznym i klasyfikacjach medycznych

Współczesna diagnostyka zaburzeń osobowości opiera się na trzech podstawowych modelach klinicznych:

• kategorialnym
• dymensjonalnym
• prototypowym.

Każdy z nich bazuje na odmiennych założeniach teoretycznych i proponuje inny sposób konceptualizacji patologii osobowości pacjenta.

Model kategorialny, reprezentowany przez klasyfikacje takie jak DSM i ICD, zakłada istnienie wyraźnych granic między normą a patologią oraz między poszczególnymi typami zaburzeń osobowości. Diagnoza polega na przypisaniu osoby do jednej z określonych kategorii na podstawie liczby spełnionych kryteriów diagnostycznych. Choć model ten jest powszechnie stosowany w praktyce klinicznej, orzecznictwie i badaniach populacyjnych, bywa krytykowany za brak elastyczności, wysoką heterogeniczność wewnątrz kategorii oraz arbitralność granic diagnostycznych.

Model dymensjonalny, rozwijany m.in. w ramach DSM-5 AMPD (Alternative Model of Personality Disorders) oraz ICD-11, traktuje osobowość jako konfigurację cech rozłożonych w różnych wymiarach, o różnym stopniu nasilenia. Podejście to lepiej oddaje kontinuum między zdrowiem a psychopatologią osobowości oraz pozwala na bardziej szczegółowe uchwycenie indywidualnych różnic w funkcjonowaniu psychicznym pacjentów. Jest także zgodne z danymi empirycznymi wskazującymi na niespójność między klasycznymi kategoriami diagnostycznymi.

Model prototypowy, którego założenia prezentują m.in. takie narzędzia, jak SWAP-200 (Shedler-Westen Assessment Procedure-200), stanowi system ocen prototypowych Jonathana Shedlera i Drew Westena, opiera się na ocenie podobieństwa pacjenta do opisu typowego przypadku danego zaburzenia osobowości (prototypu). Klinicysta dokonuje integracji danych pochodzących z wywiadu, obserwacji zachowania oraz relacji terapeutycznej, formułując całościowy obraz funkcjonowania pacjenta. Model ten uwzględnia złożoność kliniczną oraz naturalny sposób przetwarzania informacji przez diagnostów, jednak wiąże się z ryzykiem subiektywizmu i ograniczoną standaryzacją.

Każdy z zaprezentowanych modeli ma określone zalety i ograniczenia, a w praktyce diagnostycznej coraz częściej stosuje się podejście integrujące modele, które sprzyja zwiększeniu trafności i użyteczności klinicznej rozpoznania nozologicznego.

Specyficzne modele zaburzeń osobowości w paradygmacie psychologicznym – wybrane aspekty teoretyczne istotne w procedurze diagnostycznej

Współczesna psychologia kliniczna, opierając się na teoriach psychopatologii rozwoju osobowości, wypracowała różnorodne konceptualizacje genezy i leczenia specyficznych zaburzeń osobowości, wywodzące się z odmiennych tradycji teoretycznych: psychodynamicznej, poznawczo-behawioralnej, teorii przywiązania oraz podejść integracyjnych. Modele te stanowią zarówno podstawę rozumienia mechanizmów leżących u podłoża zaburzeń osobowości, jak i punkt wyjścia do opracowywania interwencji psychoterapeutycznych. Do najważniejszych należą:

• model strukturalny organizacji osobowości Ottona Kernberga
• teoria mentalizacji Petera Fonagy’ego
• poznawczo-behawioralne ujęcie Aarona Becka i Jamesa Pretzera
• terapia schematów Jeffreya Younga
• integracyjne koncepcje Marshy Linehan i Theodore’a Millona.

Model strukturalny organizacji osobowości, opracowany przez Ottona Kernberga (1975, 1984 r.), wyrasta z tradycji teorii relacji z obiektem. Kernberg wskazywał, że zaburzenia osobowości są konsekwencją patologicznej integracji reprezentacji siebie i self-obiektów. Kluczowe znaczenie mają prymitywne mechanizmy obronne, takie jak rozszczepienie, projekcja, idealizacja i dewaluacja, które uniemożliwiają ukształtowanie stabilnej tożsamości i dojrzałych relacji interpersonalnych. Na tej podstawie Kernberg wyróżnił trzy poziomy organizacji osobowości, tzn. neurotyczny, borderline i psychotyczny, co ma istotne znaczenie diagnostyczne i prognostyczne. Skuteczność stworzonej przez niego psychoterapii skoncentrowanej na przeniesieniu (TFP – transference-focused psychotherapy) została potwierdzona w badaniach klinicznych wykazujących m.in. redukcję objawów i poprawę funkcjonowania interpersonalnego.

Teoria mentalizacji w opracowaniu Petera Fonagy’ego i wsp. (1991, 2002 r.) czerpie z teorii przywiązania, akcentując, że zdolność do rozumienia własnych stanów psychicznych oraz emocji innych osób rozwija się w kontekście bezpiecznej relacji z opiekunem. Deficyty w tej zdolności prowadzą do niestabilności emocjonalnej, zaburzeń tożsamości i trudności w relacjach społecznych. Psychoterapia oparta na mentalizacji (MBT – mentalization-based therapy) ma na celu przywrócenie i wzmocnienie zdolności refleksyjnego myślenia. Badania empiryczne potwierdziły, że MBT skutecznie redukuje objawy zaburzeń osobowości, zmniejsza ryzyko samouszkodzeń i poprawia regulację emocjonalną.

Model poznawczy Aarona Becka i Jamesa Pretzera (1990 r.) koncentruje się na roli dysfunkcyjnych schematów poznawczych, czyli sztywnych przekonań na temat siebie, innych ludzi oraz świata, które ukształtowały się w dzieciństwie w wyniku traumatycznych lub deprywacyjnych doświadczeń. Schematy te, aktywizowane w sytuacjach stresowych, prowadzą do utrwalonych wzorców myślenia, przeżywania oraz zachowania. Psychoterapia oparta na tym modelu dąży do identyfikacji i restrukturyzacji dysfunkcyjnych przekonań, a także treningu bardziej adaptacyjnych strategii funkcjonowania interpersonalnego. Jeffrey Young (1990, 2003 r.) rozwinął koncepcję Becka, wskazując na istnienie tzw. wczesnych nieadaptacyjnych schematów, powstających w wyniku niezaspokojenia podstawowych potrzeb emocjonalnych.

Szczególne miejsce zajmują nurty integracyjne. Dialektyczno-behawioralna terapia (DBT – dialectical behavior therapy) Marshy Linehan (1993 r.) została pierwotnie opracowana dla pacjentów z zaburzeniem borderline i wysokim ryzykiem samobójstwa. Psychoterapia DBT opiera się na dialektycznym połączeniu akceptacji pacjenta z koniecznością zmiany i integruje elementy terapii poznawczo-behawioralnej (CBT – cognitive behavioral therapy), mindfulness oraz terapii humanistycznych. Program terapii obejmuje cztery moduły: regulację emocji, tolerancję dystresu, skuteczność interpersonalną i uważność. Badania empiryczne wykazały jej wysoką skuteczność w redukcji zachowań samobójczych i poprawie funkcjonowania emocjonalnego. Theodore Millon (1990, 1996 r.) zaproponował natomiast biopsychospołeczny model zaburzeń osobowości, podkreślając interakcję czynników biologicznych, psychologicznych i środowiskowych. Stworzył typologię zaburzeń osobowości, która znalazła odzwierciedlenie w klasyfikacjach diagnostycznych. Jego podejście kliniczne kładzie nacisk na dopasowanie strategii terapeutycznych do unikalnych cech struktury osobowości pacjenta, co czyni je użytecznym zarówno w praktyce klinicznej, jak i w badaniach.

Psychologiczne modele diagnostyczne – perspektywa integracyjna

Współczesna diagnostyka specyficznych zaburzeń osobowości opiera się na różnych modelach teoretycznych, które określają sposób rozpoznawania psychopatologii, oraz na klinicznych koncepcjach psychologicznych, które dostarczają wyjaśnienia mechanizmów ich powstawania, wyznaczając również kierunki leczenia. Modele diagnostyczne odpowiadają przede wszystkim na pytanie: „co należy rozpoznać i jak zaklasyfikować dane zaburzenie?”. Tworzą one ramy klasyfikacyjne, które umożliwiają standaryzację opisu, komunikację kliniczną i orzeczniczą oraz wyznaczają wspólny język w praktyce psychiatrycznej i psychologicznej. Z kolei koncepcje psychologiczne, takie jak strukturalny model organizacji osobowości Ottona Kernberga, teoria mentalizacji Petera Fonagy’ego, poznawcze ujęcie Aarona Becka i Jamesa Pretzera, terapia schematów Jeffreya Younga lub podejścia integracyjne Marshy Linehan i Theodore’a Millona, odpowiadają na pytanie: „dlaczego zaburzenia powstają i jak je skutecznie leczyć?”. Koncepcje te odwołują się do różnych tradycji teoretycznych, ukazując złożone mechanizmy psychopatologii: od deficytów w integracji tożsamości, poprzez zaburzenia zdolności mentalizacji, aż po dysfunkcyjne schematy poznawcze bądź zakłócenia regulacji emocji, mające neurobiologiczne korelaty w strukturach mózgowia. Modele diagnostyczne pozwalają przypisać pacjenta do kategorii nozologicznej oraz określić nasilenie i profil psychopatologicznych cech, ale nie wyjaśniają ich genezy ani nie wskazują metod ich leczenia. Dopiero powiązanie klasyfikacji z koncepcjami psychologicznymi i/lub ze zintegrowanymi modelami biologicznymi umożliwia całościową konceptualizację konkretnego przypadku klinicznego. W ten sposób diagnostyka zaburzeń osobowości nie ogranicza się do nadania „etykiety” nozologicznej, lecz staje się procesem, który łączy opis „co” rozpoznajemy z wyjaśnieniem „dlaczego” zaburzenia powstały i „jak” można je leczyć, tworząc spójną i użyteczną dla praktyki klinicznej całość.

Osobowość „zdrowa” i „zaburzona” – diagnoza na podstawie medycznych modeli dymensjonalnych (kryteria różnicujące)

Współczesne podejście do diagnozy i rozumienia zaburzeń osobowości akcentuje konieczność ujmowania ich w perspektywie kontinuum funkcjonowania – od zdrowych, adaptacyjnych stylów osobowości po głęboko zdezorganizowane wzorce myślenia, odczuwania i zachowania. Granica między normą a patologią nie ma charakteru dychotomicznego, lecz stanowi kontinuum, w którym kluczowe znaczenie mają stopień utrwalenia cech osobowości oraz ich wpływ na codzienne funkcjonowanie psychospołeczne pacjenta. Owo dymensjonalne rozumienie osobowości znajduje odzwierciedlenie w aktualnych klasyfikacjach diagnostycznych, takich jak ICD-11, DSM-5 (w szczególności w Alternatywnym Modelu Zaburzeń Osobowości [AMPD]) oraz Podręczniku Diagnozy Psychodynamicznej (PDM-2 – Psychodynamic Diagnostic Manual, Second Edition), które podkreślają znaczenie analizy głębokości deficytów, poziomu organizacji osobowości, dominujących mechanizmów obronnych i stylów radzenia sobie ze stresem. Theodore Millon (2005 r.) wskazuje na trzy fundamentalne cechy psychopatologii osobowości:

• stabilność objawów w czasie, odróżniającą je od zaburzeń przejściowych
• sztywność i nieelastyczność wzorców zachowania, przejawiającą się w powtarzalnych, stereotypowych reakcjach niezależnych od sytuacyjnego kontekstu
• dysfunkcjonalność w radzeniu sobie, wyrażającą się w stosowaniu nieadekwatnych i nieskutecznych strategii, prowadzących do powtarzalnych trudności w relacjach interpersonalnych i funkcjonowaniu społecznym.

Model dymensjonalny w diagnostyce zaburzeń osobowości – klasyfikacja ICD-11

Klasyfikacja medyczna ICD-11 odchodzi od klasyfikacji kategorialnej na rzecz modelu dymensjonalnego, który lepiej oddaje złożoność i kontinuum zaburzeń osobowości. Podstawą diagnozy jest ocena globalnego poziomu dezorganizacji funkcjonowania, a następnie identyfikacja dominujących patologicznych cech osobowości. Kluczowe elementy diagnozy to m.in. ocena nasilenia trudności („brak zaburzenia” → „trudności osobowościowe” → „łagodne zaburzenia osobowości”, „umiarkowane zaburzenia osobowości” i „ciężkie zaburzenia osobowości”) oraz rozróżnienie pomiędzy trudnościami osobowościowymi (personality difficulty) a zaburzeniem osobowości. Model ten krótko scharakteryzowano w tabeli 1.

Tabela 1. Model dymensjonalny ICD-11 – definiuje pięć głównych domen cech dysfunkcyjnych (oprac. własne na podstawie modelu ICD-11)

Dodatkowo klasyfikacja ICD-11 przewiduje możliwość zastosowania tzw. kwalifikatora wzorca osobowości borderline, jeśli cechy pacjenta wskazują na znaczne trudności w zakresie tożsamości, niestabilności emocjonalnej, impulsywności i relacji interpersonalnych. Model ICD-11 umożliwia bardziej elastyczne i spersonalizowane planowanie terapii, ponieważ identyfikuje konkretne obszary dysfunkcji (np. impulsywność, dystans emocjonalny), które mogą być celem interwencji.

Model hybrydowy (dymensjonalno-kategorialny) w zaburzeniach osobowości – perspektywa diagnostyczna klasyfikacji DSM-5

W klasyfikacji DSM-5 zastosowano hybrydowe podejście do diagnozy zaburzeń osobowości, które łączy elementy modelu kategorialnego i modelu dymensjonalnego. Z jednej strony utrzymano tradycyjny opis dziesięciu typów zaburzeń osobowości (sekcja II), z drugiej – wprowadzono wspomniany wcześniej Alternatywny Model Zaburzeń Osobowości (AMPD, sekcja III), rekomendowany do dalszych badań i praktyki klinicznej. Alternatywny model DSM-5 wychodzi z założenia, że zaburzenia osobowości są przede wszystkim zaburzeniami funkcjonowania osobowości – istotą problemu jest upośledzenie w zakresie funkcji „ja” i relacji interpersonalnych. Kluczowe elementy diagnozy (DSM-5, sekcja III):

• Kryterium A – poziom funkcjonowania osobowości (LPFS – Level of Personality Functioning Scale), obejmujący tożsamość i samokierowanie (funkcjonowanie „ja”), empatię i intymność (funkcjonowanie interpersonalne). Nasilenie jest oceniane w pięciostopniowej skali: brak, zaburzenia łagodne, umiarkowane, ciężkie, skrajne.
• Kryterium B – patologiczne cechy osobowości w pięciu domenach: negatywna emocjonalność, dystans (izolacja), antagonizm, rozhamowanie, psychotyzm.
• Kryteria C i D – zaburzenia funkcjonowania osobowości oraz ekspresja patologicznych cech powinny mieć charakter względnie nieelastyczny oraz pozostawać stabilne w czasie, z początkiem sięgającym co najmniej adolescencji lub wczesnej dorosłości.

Zaprezentowany model AMPD ma zwiększać trafność i rzetelność diagnozy poprzez łączenie oceny stopnia dysfunkcji (kryterium A) z profilem cech patologicznych (kryterium B). Pozwala to na bardziej spersonalizowane opisy kliniczne i ułatwia dopasowanie terapii do pacjenta. W badaniach wykazano, że model ten lepiej niż klasyczny system kategorialny przewiduje przebieg kliniczny, odpowiedź na leczenie i współwystępowanie objawów.

Model psychodynamiczny diagnozy zaburzeń osobowości (PDM-2)

Model PDM-2 stanowi alternatywę wobec nozologicznych klasyfikacji psychiatrycznych (DSM-5 i ICD-11), koncentrując się nie na rozpoznaniu syndromologicznym, lecz na pogłębionej, klinicznie użytecznej charakterystyce funkcjonowania psychicznego pacjenta. Powstał z inicjatywy Amerykańskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego (APsA – American Psychoanalytic Association) i wspierających je organizacji w odpowiedzi na potrzebę bardziej zindywidualizowanego podejścia diagnostycznego. Integruje różne podejścia psychodynamiczne, a wśród nich model organizacji osobowości Kernberga, odgrywający istotną rolę zwłaszcza w osi P (personality patterns and disorders). PDM-2 opiera się na trójosiowym modelu diagnozy, który uwzględnia:

• oś P (profile osobowościowe)
• oś M (funkcjonowanie psychiczne)
• oś S (symptomy – opisane z perspektywy subiektywnego doświadczenia pacjenta).

W kontekście diagnozy zaburzeń osobowości najistotniejsza jest oś P, uwzględniająca poziom organizacji osobowości (neurotyczny, borderline, psychotyczny) oraz charakterystyczne style osobowości (np. narcystyczny, obsesyjny, unikający). W odróżnieniu od modeli ICD-11 i DSM-5 model PDM-2 nie klasyfikuje zaburzeń osobowości jako sztywnych kategorii lub prototypów, lecz traktuje je jako złożone i dynamiczne struktury funkcjonowania psychicznego, kształtowane przez wewnętrzne konflikty, mechanizmy obronne, rozwój relacji z obiektami i zdolności integracyjne jednostki. Oceniane są m.in.: zdolność do regulacji uwagi i uczenia się, umiejętność przeżywania, komunikowania oraz rozumienia emocji, poziom mentalizacji i funkcjonowania refleksyjnego, a także zdolność do różnicowania i integracji tożsamości. Ponadto analizie podlega jakość budowania relacji interpersonalnych i intymnych, zdolność regulacji poczucia własnej wartości, głębia doświadczania wewnętrznego, poziom kontroli i regulacji impulsów oraz charakter funkcjonowania obronnego. PDM-2 uwzględnia również elastyczność i odporność psychiczną, zdolność do samoobserwacji, stopień rozwinięcia wewnętrznych standardów i ideałów oraz umiejętność nadawania życiu sensu i celu. Tak ujęty opis osobowości ma charakter dynamiczny i jakościowy, co pozwala na stworzenie wielowymiarowego profilu funkcjonowania pacjenta.

W klinicznej diagnozie psychologicznej zaburzeń osobowości opartej na modelu PDM-2 podkreśla się znaczenie oceny funkcjonowania psychicznego dokonywanej w skali 1-5 w odniesieniu do dwunastu zdolności psychicznych. Obejmują one: regulację uwagi i uczenia się; przeżywanie, komunikowanie i rozumienie emocji; mentalizację i funkcjonowanie refleksyjne; różnicowanie i integrację tożsamości; zdolność budowania relacji i intymności; regulację poczucia własnej wartości i jakości doświadczenia wewnętrznego; kontrolę i regulację impulsów; funkcjonowanie mechanizmów obronnych; mechanizmy adaptacyjne, sprężystość psychiczną i wytrzymałość; zdolność do samoobserwacji; sposób konstruowania i wykorzystywania wewnętrznych standardów i ideałów; zdolność do nadawania sensu i celu własnym działaniom. Uzyskany wynik ogólny pozwala na określenie profilu funkcjonowania psychicznego badanej osoby oraz przypisanie jej do jednej z siedmiu kategorii poziomu funkcjonowania psychicznego, które korespondują z poziomem organizacji osobowości: neurotycznym, borderline lub psychotycznym. W diagnostyce zaburzeń osobowości, wśród klinicznych wskaźników istotnych z perspektywy psychologicznej i psychiatrycznej, szczególną uwagę zwraca się na rozpoznanie i wstępną ocenę takich czynników, jak:

• poziom struktury osobowości – obejmujący m.in. opis specyfiki zachowanej tożsamości (zdolność do postrzegania siebie w sposób złożony, stabilny i adekwatny) oraz zdolność do różnicowania i integracji elementów tożsamości
• poziom zdolności do budowania relacji, opartej na umiejętności budowania więzi i intymności; opis wzorca nawiązywanej więzi przez pacjenta – zdolności do podtrzymywania intymnych, stabilnych i satysfakcjonujących relacji z otoczeniem społecznym
• opis dominujących mechanizmów obronnych (rozpoznanie, czy dominują mechanizmy z poziomu psychotycznego struktury osobowości: projekcja urojeniowa, zaprzeczenie psychotyczne, zniekształcenia psychotyczne; czy dominują mechanizmy obronne z poziomu struktury osobowości borderline: identyfikacja projekcyjna, idealizacja/dewaluacja, zaprzeczenie, acting out; czy też dominują mechanizmy obronne z poziomu struktury osobowości neurotycznej: wyparcie, reakcja upozorowana, intelektualizacja, przemieszczenie, anulowanie)
• opis zasobów i siły ego, tzw. dojrzałych mechanizmów obronnych (antycypacja, sublimacja, stłumienie, altruizm i humor) charakteryzujących osoby zdrowe, tj. nieujawniające objawów psychopatologicznych wymagających pomocy psychologicznej i leczenia
• charakterystyka profilu funkcjonowania psychicznego osoby diagnozowanej, m.in. poziomu stabilności i prawidłowości w rozwoju procesów poznawczych, tzn. zdolności do regulacji uwagi i uczenia się, zdolności do regulacji emocji i kontroli impulsów, zdolności do przeżywania, komunikowania i rozumienia emocji, zdolności do mentalizacji i refleksji.

W praktyce klinicznej podejście psychodynamiczne w diagnozie umożliwia formułowanie trafniejszej konceptualizacji psychoterapeutycznej oraz dobór bardziej spersonalizowanych i adekwatnych strategii leczenia. W literaturze wskazuje się, że modele diagnostyczne zaburzeń osobowości – ICD-11, DSM-5 AMPD i PDM-2 – różnią się zakresem stosowanych wskaźników i strategii, jednak w wielu aspektach wzajemnie się uzupełniają, tworząc spójny i komplementarny obraz kliniczny specyficznych zaburzeń osobowości.

Porównanie wskaźników diagnostycznych w trzech omawianych modelach podsumowano w tabeli 2.

Tabela 2. Analiza porównawcza modeli diagnozy zaburzeń osobowości: ICD-11, DSM-5 AMPD i PDM-2 (oprac. własne na podstawie literatury przedmiotu)

Psychologiczne wskaźniki i strategie diagnostyczne rozpoznawania specyficznych zaburzeń osobowości – wybrane aspekty istotne z perspektywy diagnozy psychologicznej oraz psychiatrycznej

Badanie kliniczne pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem specyficznego zaburzenia osobowości służy nie tylko klasyfikacji objawów i rozpoznaniu nozologicznemu (medyczna i psychologiczna diagnoza różnicowa), lecz także umożliwia identyfikację czynników osobowościowych, środowiskowych i neuropsychologicznych, które mogą wpływać na rozwój i utrzymywanie się nieprawidłowych wzorców funkcjonowania (psychologiczna diagnoza strukturalno-funkcjonalna). Ponadto dostarcza informacji niezbędnych do zaplanowania dalszych oddziaływań diagnostyczno-terapeutycznych, w tym oceny adekwatnych form leczenia psychoterapeutycznego i/lub farmakologicznego (medyczna i psychologiczna diagnoza prospektywna).

James Morrison (2016 r.) podkreśla, że proces diagnozy zaburzeń osobowości wymaga systematycznej oceny kilku kluczowych wskaźników klinicznych. Po pierwsze, należy zwrócić uwagę na czas trwania objawów – muszą one występować od okresu wczesnej dorosłości, a w przypadku osobowości antyspołecznej ich początek powinien być widoczny już przed 15 r.ż. Stabilność objawów warto potwierdzić, sięgając do informacji od osób trzecich, które obserwowały pacjenta na różnych etapach życia. Drugim krokiem jest ocena wpływu objawów na codzienne funkcjonowanie. Zaburzenia osobowości zazwyczaj dezorganizują kilka obszarów jednocześnie, w tym życie społeczne, zawodowe i osobiste, powodując przewlekłe trudności adaptacyjne. Morrison zaleca także, aby zidentyfikować dominujący wzorzec cech, czyli najbardziej wyraziste i konsekwentne aspekty zachowania pacjenta, które można następnie porównać z opisami klinicznymi poszczególnych zaburzeń osobowości. Istotne jest również wykluczenie innych zaburzeń psychicznych, które mogą prowadzić do wtórnych zmian w funkcjonowaniu osobowości (np. epizodów psychotycznych lub zaburzeń nastroju). Badacz rekomenduje także, by podczas oceny sprawdzić obecność co najmniej dwóch trwałych problemów funkcjonalnych z czterech obszarów: poznawczego (np. zniekształcony obraz siebie i innych), afektywnego (np. niestabilność emocjonalna), interpersonalnego (np. chroniczne trudności w relacjach) oraz w zakresie kontroli impulsów (np. impulsywne, ryzykowne zachowania). W praktyce klinicznej często zdarza się, że pacjenci spełniają kryteria więcej niż jednego zaburzenia osobowości, dlatego warto zwracać uwagę na konieczność rozważenia diagnozy mieszanej lub zaburzeń współwystępujących. Na końcu należy pamiętać o przejrzystym zapisie diagnozy, który powinien obejmować zarówno rozpoznane zaburzenia osobowości, jak i inne współwystępujące zaburzenia psychiczne.

Z perspektywy autorów artykułu skuteczne strategie diagnostyczne w rozpoznawaniu specyficznych zaburzeń osobowości powinny szczególnie opierać się na integracji danych uzyskiwanych metodami niestandaryzowanymi, takimi jak swobodny wywiad kliniczny lub obserwacja zachowania pacjenta, z wynikami uzyskanymi przy użyciu metod standaryzowanych, w tym testów psychologicznych, które pozostają domeną psychologii klinicznej. Konieczność łączenia tych podejść wynika z ich komplementarności: wywiad i obserwacja pozwalają uchwycić unikalny obraz pacjenta, jego narrację, dynamikę relacyjną oraz subtelne przejawy cech osobowości, natomiast narzędzia psychometryczne dostarczają obiektywnych i normatywnych wskaźników, które zwiększają rzetelność diagnozy. W ten sposób zmniejsza się ryzyko błędów diagnostycznych. Wywiad diagnostyczny bywa podatny na subiektywizm diagnosty, a testy, choć obiektywne, mogą nie oddawać pełnego kontekstu przeżyć oraz psychopatologii pacjenta. Ich integracja umożliwia z jednej strony ocenę jakościowych aspektów funkcjonowania, takich jak reakcje emocjonalne, styl radzenia sobie czy mechanizmy obronne, a z drugiej – strukturalną analizę poziomu organizacji osobowości, nasilenia cech patologicznych i odchyleń od normy populacyjnej.

Współczesne standardy diagnostyczne, zawarte w DSM-5 lub ICD-11, jednoznacznie podkreślają, że rozpoznanie zaburzeń osobowości wymaga zarówno oceny poziomu funkcjonowania osobowości, jak i jej patologicznych cech, co możliwe jest wyłącznie w ramach diagnozy multimodalnej. Integracja metod niestandaryzowanych i standaryzowanych (tab. 3) stanowi zatem fundament trafnej, rzetelnej i użytecznej klinicznie diagnozy, która odzwierciedla zarówno to, jak pacjent przeżywa i działa, jak i to, w jakim stopniu jego funkcjonowanie odbiega od normy.

Tabela 3. Zestawienie wybranych metod psychologicznych dotyczących pomiaru wskaźników zaburzeń osobowości (oprac. własne na podstawie literatury przedmiotu)

Charakterystyka podstawowych błędów popełnianych podczas diagnostyki i rozpoznawania zaburzeń osobowości

Proces diagnostyczny w obszarze zaburzeń osobowości jest szczególnie złożony i podatny na różnego rodzaju błędy, które mogą prowadzić do nieprawidłowych wniosków klinicznych oraz nieadekwatnych decyzji terapeutycznych. Współczesne opracowania oraz doświadczenia kliniczne autorów wskazują na kilka powtarzających się źródeł pomyłek diagnostycznych, które należy świadomie minimalizować.

Brak uwzględnienia stanu biomedycznego pacjenta

Jednym z najczęstszych błędów jest nieuwzględnienie stanu somatycznego i neurologicznego pacjenta. Niewłaściwe lub zbyt późne rozpoznanie chorób metabolicznych, neurodegeneracyjnych oraz innych przewlekłych schorzeń somatycznych może prowadzić do mylnej interpretacji objawów jako cech osobowości patologicznej. Podobne ryzyko niesie brak weryfikacji wpływu stosowanej farmakoterapii i jej działań niepożądanych na zachowanie pacjenta. Diagnostyka psychologiczna i psychiatryczna powinna być zawsze uzupełniona badaniem stanu somatycznego, które pozwala wykluczyć przyczyny somatyczne i neurologiczne zmian w funkcjonowaniu osobowości.

Pomijanie kontekstu neurorozwojowego

Kolejnym źródłem błędów jest nieuwzględnienie zaburzeń neurorozwojowych, takich jak np. zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention-deficit/hyperactivity disorder) lub zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD – autism spectrum disorder), które mogą być mylnie interpretowane jako cechy osobowości patologicznej. Równie istotne jest uwzględnienie poziomu funkcjonowania intelektualnego pacjenta – inteligencja graniczna bądź lekkie upośledzenie umysłowe znacząco wpływają na obraz zachowania, emocjonalności i relacyjności, a ich zignorowanie może prowadzić do błędnego rozpoznawania specyficznych zaburzeń osobowości w tej grupie klinicznej.

Mylenie cech osobowości z przejściowymi stanami psychicznymi

Reakcje adaptacyjne pacjentów na stres mogą chwilowo imitować cechy patologicznej osobowości. Kluczowe znaczenie ma weryfikacja, czy obserwowane zachowania mają charakter trwały i obecny od co najmniej wczesnej dorosłości pacjenta, czy też stanowią konsekwencję sytuacyjnych obciążeń psychicznych.

Nadmierne poleganie na intuicji klinicznej

Rozpoznawanie specyficznych zaburzeń osobowości wyłącznie na podstawie subiektywnego wrażenia klinicysty niesie ze sobą wysokie ryzyko błędu. Intuicja kliniczna, choć ważna w pracy diagnostycznej, nie może zastępować obiektywnych danych. Zbyt duże znaczenie przywiązywane do pierwszego wrażenia może prowadzić do błędnych wniosków diagnostycznych. Szczególnie dotyczy to sytuacji, gdy pacjent – odtwarzając własne wzorce interpersonalne – wywołuje u diagnosty silne reakcje emocjonalne. Negatywne odczucia mogą skutkować nadmiernym rozpoznawaniem zaburzeń osobowości, natomiast pozytywne mogą prowadzić do ich pomijania i przypisywania trudności pacjenta czynnikom zewnętrznym. Dlatego reakcje emocjonalne klinicysty powinny być obserwowane oraz poddawane systematycznej refleksji.

Nieadekwatne różnicowanie z innymi zaburzeniami psychicznymi

Zaburzenia osobowości często współwystępują z innymi jednostkami klinicznymi, co stanowi istotne wyzwanie diagnostyczne. Brak uwzględnienia współchorobowości może prowadzić do błędu polegającego na utożsamianiu objawów epizodów psychotycznych lub afektywnych z trwałymi cechami osobowości albo odwrotnie – na interpretowaniu utrwalonych wzorców osobowości jako objawów zaburzeń osiowych. Właściwa diagnoza kliniczna wymaga uwzględnienia, że określona struktura osobowości nie tylko współistnieje z innymi zaburzeniami psychicznymi, ale często stanowi czynnik podatności na ich rozwój i wpływa na sposób, w jaki manifestują się objawy kliniczne.

Nieprawidłowe stosowanie narzędzi diagnostycznych

Ostatnim obszarem częstych pomyłek jest niewłaściwe korzystanie z metod diagnostycznych. Selektywna lub błędna interpretacja wyników testów psychometrycznych, takich jak Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości (MMPI-2 – Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2), lub danych z wywiadu klinicznego SCID-5-PD (Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorder – Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do Badania Zaburzeń Osobowości wg DSM-5), prowadzi do zafałszowanego obrazu pacjenta. Z kolei stosowanie narzędzi niezweryfikowanych pod względem rzetelności i trafności lub brak integracji danych testowych z wywiadem, obserwacją i informacjami środowiskowymi dodatkowo obniżają jakość diagnozy. Kluczowe są w tym zakresie kompetencje oraz doświadczenie kliniczne psychologa i lekarza psychiatry.

Wnioski i konkluzje

Diagnostyka zaburzeń osobowości wymaga podejścia wieloaspektowego i zintegrowanego, które łączy perspektywę medyczną i psychologiczną. Klasyfikacje nozologiczne (DSM-5, ICD-11, PDM-2) dostarczają ram porządkujących i umożliwiających kryteria kliniczne, objawowe, jednak dopiero ich powiązanie z koncepcjami psychologicznymi pozwala na pełniejsze rozumienie mechanizmów powstawania zaburzeń oraz planowanie adekwatnych oddziaływań terapeutycznych. W tym procesie szczególne znaczenie ma współpraca lekarza psychiatry i psychologa klinicznego, którzy dysponują uzupełniającymi się kompetencjami. Lekarz psychiatra odpowiada za ocenę stanu somatycznego i neurologicznego pacjenta, postawienie rozpoznania nozologicznego zgodnego z obowiązującymi klasyfikacjami i prowadzenie farmakoterapii wspierającej leczenie. Psycholog kliniczny również dokonuje oceny prezentowanej przez pacjenta psychopatologii oraz diagnozy różnicowej. Specyficzne kompetencje diagnostyczne psychologa klinicznego umożliwiają diagnozę struktury osobowości pacjenta z wykorzystaniem narzędzi psychometrycznych, wywiadów klinicznych i modeli teoretycznych, które wyjaśniają dynamikę powstawania specyficznych zaburzeń osobowości. To z kolei umożliwia opracowanie konceptualizacji klinicznej konkretnego przypadku zaburzenia osobowości, która stanowi podstawę planowania dalszego leczenia oraz oceny rokowania. Integracja obu perspektyw zapewnia największą trafność diagnostyczną i skuteczność interwencji terapeutycznych. Współpraca psychiatry i psychologa klinicznego pozwala nie tylko na precyzyjne rozpoznanie zaburzenia, lecz także na jego osadzenie w szerszym kontekście funkcjonowania pacjenta – biomedycznym, psychologicznym oraz społecznym. Tym samym diagnoza i leczenie specyficznych zaburzeń osobowości stają się procesem wieloetapowym, wymagającym współpracy pomiędzy poszczególnymi specjalistami w dziedzinie zdrowia psychicznego.