Polekowy obrzęk twarzy i szyi

Artykuł omawia patofizjologię polekowego obrzęku twarzy i szyi, zasady klasyfikacji i diagnostykę. Przedstawiono podstawowe rodzaje obrzęków oraz praktyczne sposoby wstępnej diagnostyki i leczenia w warunkach poradni POZ oraz izby przyjęć szpitala.

Postępowanie w polekowym obrzęku naczynioruchowym

U pacjenta z objawami należy zebrać krótki wywiad, obejmujący następujące pytania:
■ od kiedy występują objawy,
■ czy obrzęk powoduje świąd lub ból,
■ czy występują objawy towarzyszące (np. duszność, ból brzucha),
■ czy kiedykolwiek wcześniej pojawił się podobny obrzęk,
■ czy pacjent przyjmuje leki przewlekle,
■ czy były stosowane jakieś leki doraźnie,
■ czy występowały reakcje polekowe w przeszłości,
■ czy pojawiały się jakiekolwiek objawy alergii w przeszłości (użądlenia owadów, pokarmy),
■ czy pacjent choruje przewlekle (nadczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze),
■ czy chory przebył zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne w ostatnim czasie,
■ czy kiedykolwiek występował obrzęk w rodzinie.

Jeżeli istnieje podejrzenie obrzęku polekowego, należy wyeliminować z terapii chorego leki z grup najczęściej wywołujących obrzęk.
■ Jeżeli potencjalnym czynnikiem jest antybiotyk, należy go zastąpić innym, pamiętając o możliwych reakcjach krzyżowych. Spośród antybiotyków β-laktamowych penicylina reaguje krzyżowo z penicylinami półsyntetycznymi, cefalosporynami, karbapenami (imipenem), monabaktamami (aztreonam) i karbecefamami. Obserwuje się także reakcje krzyżowe pomiędzy antybiotykami z tej grupy. W grupie antybiotyków nie-β-laktamowych nie obserwuje się krzyżowych reakcji pomiędzy kotrimoksazolem, wankomycyną, aminoglikozydami i fluorochinolonami.
■ W przypadku podejrzenia obrzęku wywołanego ACEI należy zastąpić lek innym lekiem o podobnych właściwościach, np. inhibitorem receptora angiotensyny.
■ Obrzęk wywołany przez NLPZ wymaga odstawienia wszystkich leków z tej grupy. Krzyżowa nadwrażliwość pomiędzy inhibitorami ACE u osób podatnych powoduje wystąpienie kolejnego obrzęku z prawdopodobieństwem rzędu 50-95 proc. przy zastosowaniu innego ACEI.

U pacjentów z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy po zastosowaniu pełnej dawki nieselektywnego NLPZ (inhibitor COX-1 i COX-2) ryzyko wystąpienia obrzęku wynosi 30-50 proc. Jeżeli zastosuje się selektywny NLPZ (inhibitor COX-2), ryzyko spada do 0-5 proc. U pacjenta z obrzękiem naczynioruchowym wywołanym ACEI po zastosowaniu inhibitora receptora angiotensyny ryzyko nawrotu wynosi 0-5 proc.[7]
W leczeniu farmakologicznym obrzęku naczynioruchowego w gabinecie zabiegowym lub w izbie przyjęć podaje się:
1. klemastynę 2 mg/2 ml domięśniowo lub w 10,0 ml NaCl o stężeniu 0,9 proc., lub w 10,0 ml 5-proc. glukozy dożylnie;
2. metyloprednizolon 40 mg iv. lub hydrokortyzon 100 mg iv., lub prednizon 40 mg po.;
3. ranitydynę 150 mg po.

Jeżeli po 4-6-godzinnej obserwacji objawy ustąpiły, nie obserwowano objawów typowych dla uogólnionej reakcji anafilaktycznej (duszność, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca), pacjent może kontynuować leczenie w domu:
1. lek przeciwhistaminowy II generacji (np. cetyryzyna) – 1 tabletka przez 7 dni,
2. prednizon 20-30 mg po. przez 5-7 dni,
3. ranitydyna dwa razy 150 mg przez 5-7 dni,
4. ampułkostrzykawka z adrenaliną oraz edukacja pacjenta i jego rodziny.

Należy bezwzględnie wyeliminować z leczenia podejrzany lek. Pacjent powinien otrzymać pisemną informację o zabronionych lekach.
Jeżeli pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy są objawami wstępnymi ostrego incydentu anafilaksji, należy wdrożyć następujące procedury:
■ usunąć podejrzany czynnik sprawczy,
■ ocenić stopień świadomości oraz parametry życiowe (tętno, ciśnienie tętnicze, liczba oddechów),
■ wezwać pomoc (optymalna liczba personelu medycznego to lekarz i dwie pielęgniarki),
■ podać adrenalinę domięśniowo w przednio-boczną powierzchnię środkowej części uda w dawce 0,01 mg/kg roztworu 1:1000 (1 mg/ml), u dorosłych maksymalnie do 0,5 ml, u dzieci 0,3 ml. Dawka może być powtarzana co 5-15 min,
■ ułożyć pacjenta na plecach z uniesionymi kończynami dolnymi,
■ podać tlen z szybkością przepływu 6-8 l/min,
■ zapewnić dostęp do żyły za pomocą kaniuli (nr 14-16) oraz podać w szybkim wlewie roztwór NaCl o stężeniu 0,9 proc.,
■ podać dożylnie hydrokortyzon 200-600 mg iv. lub metyloprednizolon 40-120 mg,
■ należy być w każdej chwili przygotowanym do resuscytacji,
■ regularnie monitorować świadomość pacjenta, oznaczać parametry życiowe i oksygenację,
■ w razie braku poprawy przekazać pacjenta na oddział intensywnej terapii.[8]