Postępowanie z pacjentem agresywnym

Coraz częściej stykamy się z zachowaniami agresywnymi ze strony pacjentów lub ich bliskich. Agresja ta przybiera różny charakter i ma różne nasilenie. Może być to atak werbalny, stalking lub też poważna agresja fizyczna skierowana przeciwko innym, sobie albo związana z niszczeniem przedmiotów.

Nasilenie nieznaczne agresji związane jest zazwyczaj z atakiem słownym. Zaliczamy do niej przeklinanie, wyzwiska, groźby, wulgaryzmy. Często jako agresję o nieznacznym stopniu nasilenia ocenia się także trzaskanie drzwiami, przytrzymanie, odmowę wyjścia oraz plucie. Agresja o umiarkowanym nasileniu to uderzenie, szarpanie, popychanie, drapanie, gryzienie, kopanie, natomiast o znacznym poziomie nasilenia związana jest z uszkodzeniami ciała. Zaliczamy do niej podpalenia, duszenie, okaleczenia oraz usiłowanie zabójstwa.

Dane wskazują, że na agresję ze strony pacjentów narażonych jest od 40 do 88 proc. pracowników medycznych.[1-6]

Zasady postępowania z pacjentem przejawiającym agresję

1. Rozmawiając z pacjentem, który przejawia bądź przejawiał w przeszłości zachowania agresywne, jeśli to możliwe, należy dookreślić w wywiadzie stopień nasilenia zachowań agresywnych, zadając szczegółowe pytania, np.:

• „Czy kiedykolwiek myślał/myślała pan/pani o skrzywdzeniu kogoś?”,
• „Czy kiedykolwiek pan/pani użył/użyła wobec kogoś przemocy fizycznej?”,
• „Jaka była najbardziej agresywna rzecz, jaką kiedykolwiek pan/pani zrobił/zrobiła?”.

2. W przypadku wystąpienia agresji ze strony pacjenta należy w pierwszej kolejności podjąć działania zapewniające bezpieczeństwo personelowi, pacjentowi pobudzonemu oraz pozostałym osobom.

3. Należy zadbać, żeby w najbliższym otoczeniu pacjenta nie było przedmiotów, których mógłby użyć jako niebezpiecznych narzędzi.

4. W przypadku kontaktu z pacjentem pobudzonym należy:

• podchodzić do pacjenta powoli i w taki sposób, żeby go nie zaskoczyć (z przodu, nigdy z tyłu),
• unikać kontaktu w izolowanych pomieszczeniach,
• rozpoznać stopień zdolności pacjenta do kontroli zachowań zagrażających i agresywnych,
• mówić tak konkretnie, jak to tylko możliwe,
• starać się, żeby pacjent poczuł się bezpieczny, jeśli nie jest to konieczne, nie zmuszać pacjenta do czynności, których nie chce wykonywać (np. chce stać w drzwiach gabinetu, kurczowo trzyma się drzwi),
• mówić spokojnie, nie podnosić głosu, nie grozić pacjentowi,
• informować pacjenta o każdym planowanym kroku,
• zadbać o obecność dodatkowego personelu,
• zachować dystans fizyczny.

5. Należy dokonać oceny stanu psychicznego i somatycznego pacjenta pobudzonego.

6. Po zidentyfikowaniu przyczyny agresji należy podjąć interwencję farmakologiczną lub pozafarmakologiczną.

7. W przypadku pobudzenia wynikającego z przyczyn ogólnomedycznych należy w pierwszej kolejności dążyć do ich usunięcia przez włączenie leczenia przyczynowego.

8. W przypadku pobudzenia wynikającego z przyczyn sytuacyjnych lub psychologicznych należy podjąć próbę rozładowania napięcia przez usunięcie jego przyczyn, proponowanie rozwiązań i zażegnywanie konfliktów, wsparcie psychologiczne. Przy nieskuteczności wyżej opisanego postępowania trzeba rozważyć doraźne podanie leku uspokajającego.

9. W przypadku pobudzenia wynikającego z przyczyn chorobowych trzeba rozważyć podanie leku uspokajającego. Przy braku jego skuteczności powinno się rozważyć podanie leku przeciwpsychotycznego najlepiej o działaniu uspokajającym w formie doustnej lub domięśniowej.

10. W przypadku silnego i długotrwałego pobudzenia z przyczyn psychotycznych należy rozważyć podanie haloperydolu (2,5-5 mg, 1/2 do 1 amp.) w iniekcji lub octanu zuklopentyksolu (25-50 mg, 1/2 do 1 amp.). Haloperydol i octan zuklopentyksolu stosowane są jako terapia krótkoterminowa mająca na celu opanowanie stanu nagłego.

• Haloperydol wykorzystuje się w krótkotrwałym leczeniu umiarkowanego i ciężkiego pobudzenia, agresji lub przy niebezpiecznych zachowaniach impulsywnych. Może być stosowany w dawce do 18 mg/im. Aktualnie haloperydol jest traktowany jak tzw. złoty standard, do którego przyrównuje się inne leki.
• Uwaga, octan zuklopentyksolu jest lekiem działającym przez 72 godziny. Maksymalna dawka kumulacyjna wynosi 4 iniekcje w ciągu 2 tygodni. Pełne działanie obserwuje się po mniej więcej 8 godzinach, dlatego lek ten zazwyczaj stosuje się po uzyskaniu kontroli stanu pacjenta za pomocą innych leków lub gdy możemy w inny sposób zabezpieczyć pacjenta (np. za pomocą przymusu bezpośredniego).

Leki zarejestrowane do szybkiej kontroli pobudzenia i zaburzeń zachowania u chorych na schizofrenię to również arypiprazol im. 9,75 mg, olanzapina 7,5 mg im. oraz zyprazydon im.[7,8]

• Olanzapina 7,7 mg im. – można podać maksymalnie 3 iniekcje w ciągu doby, drugą dawkę możemy podać po 2 godzinach. Co ważne, nie należy podawać iniekcji benzodiazepin w tym samym czasie co olanzapiny im.[7,8]
• Początek działania zyprazydonu następuje w ciągu 30-45 minut. Stosowany jest do leczenia ostrego pobudzenia w schizofrenii. Może powodować zwiększenie odstępu QT, dlatego przeciwwskazany jest u pacjentów ze stwierdzonym w przeszłości wydłużeniem QT, świeżym zawałem mięśnia sercowego lub niewyrównaną niewydolnością serca.

Leczenie objawów agresji i wrogości u pacjentów psychotycznych w stanach nagłych polega przede wszystkim na podaniu środków przeciwpsychotycznych w iniekcji oraz benzodiazepin. Jeśli pacjentowi można podać leki doustnie, to zalecane jest 100-200 mg kwetiapiny, 5 mg haloperydolu do dawki maksymalnie 30 mg/d., 10 mg olanzapiny do dawki maksymalnie 20 mg/d.[7]

• Benzodiazepina zalecana w opanowywaniu pobudzenia to przede wszystkim lorazepam, który można stosować w dawce 0,5-2 mg po. co 1-2 godziny do uzyskania kontroli objawów.
• Diazepam stosowany jest w dawce 5-10 mg co 4 godziny do opanowania pobudzenia.
• Midazolam stosowany jest w silnym pobudzeniu motorycznym. Może być podawany doustnie lub im. w dawce 2,5-10 mg. Nie zaleca się podawania leku w formie iv.
• Klonazepam może być podawany w postaci po. oraz im. Zalecane dawki w pobudzeniu to 2 mg w formie po. oraz 1 mg w formie im. Niekiedy też lek działa paradoksalnie, zwiększając pobudzenie.[8]

11. W przypadku pacjentów pobudzonych, którzy dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu albo innej osoby, przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu, w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, poważnie zakłócają/uniemożliwiają funkcjonowanie podmiotu leczniczego, należy rozważyć zastosowanie przymusu bezpośredniego zgodnie z przepisami Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.[8-10]