Alkohol i zielona tabletka, czyli koncertowe zatrucie 3,4-metylenodioksy-metamfetaminą

wdrożenie adekwatnego leczenia. Jednym z powikłań takich substancji są ostre zaburzenia elektrolitowe, w tym hiponatremia, co zostało opisane w niniejszym artykule.

Opis przypadku

Kobieta, lat 29, została przywieziona na SOR przez zespół ratownictwa medycznego z powodu utraty przytomności w trakcie koncertu rockowego. Z wywiadu pozyskanego od znajomych pacjentki wynikało, że tego wieczoru kobieta spożywała alkohol (piwo, wino) oraz przyjęła „jakąś zieloną tabletkę”. Następnie straciła równowagę i upadła na trybunie.

W chwili przybycia ZRM zastał nieprzytomną pacjentkę leżącą między krzesełkami na trybunach. W przeprowadzonym badaniu przedmiotowym pozostawała wydolna krążeniowo i oddechowo, nie wymagała pilnych interwencji medycznych na miejscu zdarzenia. W związku z niejasną przyczyną gwałtownego pogorszenia stanu jej zdrowia została przetransportowana do szpitala w celu poszerzenia diagnostyki. Przy przyjęciu na SOR pozostawała w stanie ogólnym średnio ciężkim, wydolna krążeniowo i oddechowo. Kontakt słowno-logiczny nie był możliwy do nawiązania. Pacjentka pozostawała bez reakcji na bodziec głosowy, leniwie reagując na bodziec bólowy. W klasyfikacji Glasgow Coma Scale (GCS) otrzymała 6 pkt (1 + 1 + 4).

W badaniu przedmiotowym stwierdzono liczne podbiegnięcia krwawe w obrębie głowy, prawej kończyny górnej oraz tułowia. W okolicach prawego oczodołu widoczny był krwiak okularowy. Zaobserwowano ponadto symetrycznie wąskie źrenice z leniwą reakcją na światło.

W ramach SOR przeprowadzono diagnostykę laboratoryjną oraz obrazową.

W jednofazowej tomografii komputerowej (TK) głowy nie stwierdzono cech krwawienia wewnątrzczaszkowego ani zmian urazowych w obrębie kości czaszki i twarzoczaszki. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej nie stwierdzono klinicznie istotnych odchyleń od normy.

Potwierdzono obecność alkoholu etylowego we krwi chorej. Wynik badań laboratoryjnych wskazywał ponadto na ciężką hiponatremię, łagodną niedokrwistość oraz leukocytozę:

• stężenie sodu (Na⁺): 113 mmol/l (norma [N] 136-146 mmol/l)
• stężenie potasu (K⁺): 4,21 mmol/l (N 3,5-5,1 mmol/l)
• stężenie chloru (Cl⁻): 84,1 mmol/l (N 101-109 mmol/l)
• hemoglobina (Hb): 10 g/dl (N 12-16 g/dl)
• leukocyty (WBC – white blood cells): 14 750 μl (N 4000-11 000/μl)
• białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein): 1,5 mg/l (N <5 mg/l)
• etanol 0,26‰ (N <0,25‰).

W ramach SOR wykonano również test kasetkowy na obecność wybranych narkotyków w moczu – uzyskano wynik pozytywny dla:

• metamfetaminy (MET)
• amfetaminy (AMP)
• MDMA.

Pacjentka z utrzymującymi się zaburzeniami świadomości pozostawała wydolna krążeniowo i oddechowo, z tego powodu została zakwalifikowana do hospitalizacji w ramach oddziału chorób wewnętrznych. W chwili przyjęcia pozostawała w stanie ogólnym stabilnym, bez możliwości nawiązania kontaktu słowno-logicznego. Na podstawie poszerzonego wywiadu lekarskiego przeprowadzonego z przyjaciółmi kobiety uzyskano informację, że przed zdarzeniem pozostawała w pełnym kontakcie słowno-logicznym oraz nigdy nie leczyła się przewlekle. Znajomi zauważyli, że w trakcie koncertu po zażyciu tabletki chora spożywała znaczne ilości płynów. W związku z powyższym obserwowaną hiponatremię sklasyfikowano jako ciężką.

Jakie leczenie zastosowano u pacjentki?

W związku ze stwierdzeniem hiponatremii istotnej (stężenie Na⁺ <120 mmol/l) oraz ciężkiej (przebiegającej z zaburzeniami świadomości) zastosowano podaż 3% roztworu chlorku sodu ([NaCl] 100 ml 0,9% NaCl + 30 ml [3 amp.] 10% NaCl). Następnie po upływie 60 minut od zakończenia podaży wykonano kontrolne oznaczenie jonogramu, obserwując wzrost wartości natremii do 120 mmol/l.

W związku z powyższym zaprzestano podawania stężonego 3% roztworu NaCl, kontynuowano zaś płynoterapię opartą na zbilansowanych płynach wieloelektrolitowych (500 ml co 8 godz.). Ze względu na epizod hipertermii (39°C) chora wymagała dożylnej podaży łącznie 2 g paracetamolu.

W kolejnych godzinach pobytu na oddziale stwierdzono wzmożoną diurezę – w ciągu pierwszych 12 godzin hospitalizacji pacjentka oddała 5500 ml moczu. W oznaczeniu jonogramu wykonanym po kolejnych 4 godzinach obserwowano dalszy wzrost natremii do 128 mmol/l (łączny wzrost o 15 mmol/l). W związku ze stwierdzonym wzrostem wartości natremii >10 mmol/l (szybka utrata wody wynikająca zarówno z nasilonej diurezy, jak i z epizodu hipertermii) w leczeniu konwertowano podaż płynów elektolitowych do bezelektrolitowych (roztwór 5% glukozy) w dawce początkowej 10 ml/kg m.c., następnie 500 ml roztworu 5% glukozy co 6 godzin.

Zastosowane działania przyniosły poprawę stanu ogólnego chorej – w godzinach nocnych pozostawała w stanie ogólnym dość dobrym, była przytomna, w zachowanym kontakcie słowno-logicznym, zorientowana wielokierunkowo. Będąc w pełni świadomości, stanowczo odmawiała pobrania krwi na kolejne kontrolne badania laboratoryjne. W związku z brakiem możliwości oznaczenia kontrolnego jonogramu oraz utrzymującą się wzmożoną diurezą kontynuowano nawadnianie pacjentki z wykorzystaniem wyłącznie płynów bezelektrolitowych.

W godzinach porannych kobieta ostatecznie wyraziła zgodę na pobranie krwi. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych wykonanych 24 godziny od wdrożonego leczenia były następujące:

• stężenie Na⁺: 129 mmol/l
• stężenie K⁺: 4,49 mmol/l
• stężenie Cl⁻: 102,8 mmol/l
• Hb: 11,8 g/dl
• WBC: 10 840 μl
• CRP: 130,3 mg/l
• etanol: 0‰.

Obserwowany w badaniach przejściowy wzrost wartości CRP przy występującym stężeniu WBC nie miał tła infekcyjnego, w związku z czym nie inicjowano antybiotykoterapii.

Epidemiologia

Po marihuanie (11-nor-Δ9-THC-9-COOH) oraz amfetaminie (d-amphetamine) i jej pochodnych MDMA jest trzecią najczęściej używaną nielegalną substancją psychoaktywną, wyprzedzając kokainę (benzoiloekgonina). Szacuje się, że rocznie na świecie MDMA przyjmowane jest w ilości >28 mln tabletek ¹ . Analizy przeprowadzone w 26 krajach Unii Europejskiej (UE) w latach 2015-2022 wskazują, że 1,8 mln młodych dorosłych (w wieku 15-34 lat) zażywało MDMA w ciągu ostatniego roku ² . Natomiast w anonimowym badaniu ankietowym przeprowadzonym w jednym z dużych amerykańskich ośrodków akademickich 9% studentów przyznało, że w trakcie swojego dotychczasowego życia zażyło MDMA ³ . Duża popularność tego narkotyku przekładająca się na liczbę sięgających po niego młodych osób może częściowo wynikać z błędnego przekonania, że MDMA zapewnia „bezpieczną beztroskę” – ostra toksyczność MDMA jest bowiem niska i zależy najczęściej od innych współistniejących czynników ryzyka, np. chorób przewlekłych lub zażycia innych substancji psychoaktywnych. Australijskie badanie wykazało, że w latach 2000-2018 doszło zaledwie do 392 zgonów związanych z zażyciem MDMA, z czego 14% przypisano wyłącznie tej substancji (u pozostałych ofiar w badaniach toksykologicznych stwierdzono obecność również innych SPA). Odpowiada to średnio blisko 3 zgonom rocznie z powodu zatrucia MDMA w kraju liczącym ok. 25 mln mieszkańców ⁴ .

Jakie są efekty działania 3,4-metylenodioksymetamfetaminy na organizm człowieka?

Spośród doznań po zażyciu MDMA wymieniane są uczucia: szczęścia, nadmiernej energii, chęci bliskości z innymi osobami. Ankietowani zgłaszali ponadto zwiększoną wrażliwość na bodźce wzrokowe, dźwiękowe, dotykowe oraz zapachowe ⁵ . Objawami klinicznymi wynikającymi z zażycia MDMA są m.in.:

• wzrost ciśnienia tętniczego krwi
• wystąpienie szczękościsku
• nudności
• wymioty
• zespół niespokojnych nóg (RLS – restless legs syndrome)
• gwałtowny wzrost temperatury ciała, zwłaszcza gdy podczas przyjmowania SPA pozostają aktywni fizycznie lub znajdują się w ciepłym otoczeniu (klub, sala koncertowa itp.).

Długotrwałe skutki przyjmowania MDMA są niejasne, z dostępnych informacji wynika, że mogą powodować zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego oraz prowadzić do uszkodzenia wątroby ⁶ .

Jaka była etiologia ostrej hiponatremii i hipertermii u pacjentki?

Istotna hiponatremia (najczęściej ze stężeniem Na⁺ <120 mmol/l) jest jednym z najpoważniejszych powikłań, które może wystąpić po przyjęciu nawet pojedynczej dawki substancji psychoaktywnej ^{7, 8} . Mechanizm powstawania zaburzeń elektrolitowych w następstwie przyjęcia MDMA pozostaje nie do końca wyjaśniony. Uznaje się, że hiponatremia jest skutkiem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH – syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone secretion) i wtórnej retencji wody. Metabolity MDMA zwiększają synaptyczne stężenie serotoniny oraz dopaminy, które biorą udział w uwalnianiu wazopresyny (AVP – arginine vasopressin) i innych hormonów przysadki mózgowej: oksytocyny, prolaktyny (PRL), hormonu adrenokortykotropowego (ACTH – adrenocorticotropic hormone) oraz kortyzolu ⁹ . Zwiększone pragnienie i nadmierne spożycie wody po zażyciu MDMA wynikają najprawdopodobniej z gorączki oraz wzmożonego poczucia suchości w ustach ³ . Obserwowana hipertermia jest przypuszczalnie skutkiem zwiększonej reakcji adrenergicznej, serotoninergicznej i dopaminergicznej w organizmie. Reakcja adrenergiczna prowadzi do obwodowego zwężenia naczyń, co z kolei zmniejsza rozpraszanie ciepła. Tymczasem zwiększone działanie serotoninergiczne i dopaminergiczne zakłóca centralną podwzgórzową termoregulację organizmu i wywołuje zespół serotoninowy, który może w ten sposób zwiększyć termogenezę. Hipertermię nasila przebywanie w zatłoczonych klubach, gdzie zwykle zażywana jest MDMA. Wysoka gorączka może imitować udar cieplny, prowadzić do rabdomiolizy, rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation), uszkodzenia wątroby oraz ostrego uszkodzenia nerek ¹⁰ . Przyjmowanie dużej ilości płynów w powiązaniu z czasowym SIADH prowadzi do wystąpienia ostrej i objawowej hiponatremii.

Co oznacza dodatni wynik testów przesiewowych?

Analizy chemiczne substancji psychoaktywnych sprzedawanych jako MDMA wykazały, że najczęściej związki te zawierają zanieczyszczenia, których obecności nabywca zwykle nie jest świadomy. Tymi zanieczyszczeniami są m.in.: ketamina, amfetamina, syntetyczne katynony oraz metamfetamina (d-methamphetamine) ¹¹ . Ze względu na istotną zawartość innych substancji narkotycznych w produkcie sprzedawanym jako ecstasy istnieje wysokie ryzyko uzyskania dodatnich wyników testów paskowych na zawartość powyższych związków, mimo przekonania użytkownika o zażyciu tylko jednej substancji psychoaktywnej.

Jak wygląda leczenie ostrego zatrucia MDMA?

Obecnie nie istnieje swoista odtrutka mająca zastosowanie u pacjentów z objawami ostrego zatrucia MDMA. Jeżeli od przyjęcia SPA nie upłynęła godzina, do rozważenia pozostaje wykonanie płukania żołądka oraz podaż węgla aktywowanego. W przypadku dłuższego czasu postępowaniem z wyboru pozostaje leczenie objawowe.

Jakie były dalsze losy pacjentki?

Po 4-dniowej hospitalizacji w ramach oddziału chorób wewnętrznych kobieta w stanie optymalnej poprawy klinicznej została wypisana do domu. W badaniu neurologicznym przeprowadzonym w dniu wypisu nie stwierdzono odchyleń od normy. Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych w dniu wypisu były następujące:

• stężenie Na⁺: 138,9 mmol/l
• stężenie K⁺: 4,08 mmol/l
• stężenie Cl⁻: 105,5 mmol/l
• Hb: 11,3 g/dl
• WBC: 9,77 μl
• CRP: 20,8 mg/l.

Poinformowano chorą o kategorycznym zakazie spożywania wszelkich substancji psychoaktywnych, alkoholu oraz o możliwości podjęcia terapii w ramach poradni leczenia uzależnień. Zalecono kontrolne oznaczenie jonogramu w ramach POZ za mniej więcej 7 dni.

Praktyczne uwagi kliniczne

Personel medyczny pracujący w ramach ZRM oraz SOR powinien być przygotowany na chorych prezentujących niespecyficzne objawy kliniczne, szczególnie w przypadku odbywających się w pobliżu koncertów lub imprez masowych. Dobrze zebrany wywiad lekarski oraz znajomość potocznych określeń stosowanych w odniesieniu do najpopularniejszych na rynku SPA w znacznym stopniu ułatwia proces diagnostyczny oraz pozwala na szybkie wdrożenie adekwatnego leczenia.

W leczeniu objawowym hiponatremii płynami dożylnymi istotny jest przedział czasowy. Jeżeli hiponatremia jest ostra (tzn. wystąpiła w ciągu 48 godz.), wzrost stężenia sodu w surowicy krwi wynikający z zastosowanego leczenia nie powinien być większy niż 8-10 mmol/l w ciągu 24 godzin. Powyższe zalecenie ma działanie ochronne zapobiegające potencjalnemu uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w postaci zespołu demielinizacji osmotycznej (ODS – osmotic demyelination syndrome) ¹² .

Jeżeli w ciągu godziny od podaży roztworu 3% NaCl stężenie sodu wzrośnie o 5 mmol/l, należy kontynuować powolną dożylną suplementację 0,9% roztworem NaCl, kontrolując, aby wzrost natremii w ciągu pierwszych 24 godzin nie był wyższy niż 10 mmol/l. Natomiast w kolejnych dobach nie powinien on przekraczać 8 mmol/l na 24 godziny ¹² .

Gdy natomiast w ciągu godziny od podaży roztworu 3% NaCl stężenie sodu nie wzrośnie o 5 mmol/l, trzeba powtórzyć podaż 3% roztworu NaCl w ilości 150 ml przez 20 minut, a następnie ponownie oznaczyć stężenie Na⁺ i kontynuować powolną dożylną suplementację za pomocą 0,9% NaCl ¹² .

Zaleca się, by w przypadku podaży 3% roztworu NaCl kontrolować natremię co 4 godziny ¹² . Sytuacje kliniczne, w których należy zaprzestać leczenia za pomocą 3% roztworu NaCl, obrazuje rycina 1.

Rycina 1. Sytuacje kliniczne, w których należy zaprzestać leczenia za pomocą 3% roztworu NaCl

W przypadku zbyt szybkiego wzrostu natremii (>8-10 mmol/l w ciągu pierwszych 24 godz.) należy doprowadzić do zmniejszenia stężenia Na⁺ w surowicy, podając 10 ml/kg m.c. roztworu 5% glukozy w ciągu godziny lub stosując wlew ciągły z 5% glukozy z przepływem 3 ml/kg m.c. do czasu uzyskania bezpiecznego przyrostu natremii. Alternatywnym działaniem zapobiegającym nadmiernej utracie wody z moczem jest zastosowanie desmopresyny w dawce 2-4 μg dożylnie co 8 godzin. Niektóre źródła podają ponadto, że w przypadku zbyt szybkiego wzrostu natremii wskazana jest podaż 4 mg deksametazonu co 6 godzin w trakcie 2 pierwszych dób terapii (działanie ochronne mające na celu zapobieganie rozwojowi ODS), dane dotyczące skuteczności tej terapii są jednak rozbieżne ¹³ .

Potencjał terapeutyczny MDMA

Pomimo zagrożeń, które niesie MDMA, substancja ta ma również potencjał terapeutyczny. W 2023 r. Australia jako pierwszy kraj na świecie zatwierdziła 3,4-metylenodioksymetamfetaminę i psylocybinę w terapii depresji oraz zespołu stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder) ¹⁴ .