Podchloryn sodu – w poszukiwaniu idealnego antyseptyku

endodontycznych z wykorzystaniem algorytmu postępowania leczniczego pozwala pacjentowi zachować taki ząb przez długie lata.

Leczenie endodontyczne ma na celu usunięcie zainfekowanej miazgi z kanałów korzeniowych poprzez ich chemomechaniczne opracowanie. Niestety morfologia kanałów jest niezwykle złożona i nieregularna. Przestrzeń endodontyczna składa się z licznych odgałęzień kanału głównego w postaci kanałów bocznych, dodatkowych, miazgowo-ozębnowych, cieśni czy delty zlokalizowanej w 1/3 wierzchołkowej części korzenia. Leczenie endodontyczne z wykorzystaniem wyłącznie narzędzi endodontycznych maszynowych lub ręcznych nie jest wystarczające do prawidłowego opracowania kanału. ¹ Podczas penetracji rozbudowanego systemu korzeniowego często zainfekowana zębina pozostaje nietknięta w wielu miejscach. W tej sytuacji niezastąpione są środki chemiczne służące do irygacji kanałów, redukujące zawartą w nich florę bakteryjną. Stosowanie ich powoduje dezynfekcję pola endodontycznego i zwiększa szanse na powodzenie leczenia. Przyczynia się do wypłukiwania opiłków zębiny, bakterii i resztek miazgi, które tworzą tzw. warstwę mazistą. Pozostawienie jej na ścianach może skutkować implikacjami klinicznymi w postaci powikłań i komplikacji. ^{2, 3}

Na rynku stomatologicznym istnieje wiele środków płuczących, tj. podchloryn sodu, woda utleniona, kwas cytrynowy, związek chelatujący EDTA, chloroheksydyna, roztwór fizjologiczny soli oraz alkohol.

Wady i zalety podchlorynu

Niestety pośród wielu środków dostępnych na rynku żaden nie reprezentuje wszystkich cech perfekcyjnego antyseptyku. Wciąż najczęściej stosowanym i najbardziej popularnym jest podchloryn sodu (NaOCl). Jest to płyn o jasnożółtym zabarwieniu, pH pomiędzy 10,7 a 12,2, wykazujący silne działanie bakteriobójcze i przeciwwirusowe. ⁴ Spektrum działania jest bardzo szerokie, obejmuje bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne, grzyby i zarodniki. ^{5, 6, 7} Substancją czynną jest wolny chlor. Poprzez zdolność łączenia się z grupami aminowymi białek w grupy chlorowcowo-aminowe białka błony komórkowej bakterii ulegają rozpuszczeniu, co prowadzi do lizy i niszczenia drobnoustrojów. Dodatkowo powstające chloraminy mają działanie bakteriobójcze. ^{5, 8} Podchloryn sodu ma również zdolność do inaktywowania toksyn bakteryjnych obecnych w kanale. ^{5, 9}

Lekarze dentyści używają wodnych roztworów podchlorynu sodu w stężeniach wahających się między 0,5 a 5,25 proc. ^{5, 6, 7, 8, 9} Zadowalający efekt działania bakteriobójczego możemy obserwować już przy stężeniu 0,5-1 proc. ⁹

Badania Dunavanta wskazują, iż podchloryn sodu w stężeniu 1 proc. i 5 proc. zniszczył ok. 99,7 proc. bakterii odpowiednio w czasie pięciu minut i jednej minuty. Dla porównania 2-proc. chloroheksydyna unicestwiła 60,5 proc. bakterii. ¹⁰

Niezaprzeczalny jest fakt, iż podchloryn sodu wydaje się najskuteczniejszy w usuwaniu biofilmu bakteryjnego. Szybkość rozpuszczania substancji organicznej jest niska przy użyciu podchlorynu o niskim stężeniu. Wzrasta ona wraz ze wzrostem stężenia środka do wartości ok. 5 proc. ⁹ Z doświadczeń przeprowadzonych przez Handa wynika, że NaOCl o stężeniu 5,25 proc. jest efektywniejszy niż 0,5-proc. roztwór w rozpuszczaniu tkanek. ¹¹ Nie wykazano natomiast zależności, by w miarę wzrostu stężenia podchlorynu sodu istotnie rosło jego działanie przeciwbakteryjne, natomiast udowodniono, iż zwiększenie stężenia powoduje dużo większą cytotoksyczność. ¹²

Efektywność działania podchlorynu sodu zwiększa się po podgrzaniu go o 25°C. Temperatura graniczna, do której możemy podgrzać środek, to 55°C, należy monitorować uważnie proces podgrzewania preparatu, aby go nie przegrzać. ^{9, 13} Lekarz stomatolog powinien pouczyć asystę, aby podgrzewała jedynie dawkę środka płuczącego przeznaczoną dla danego pacjenta, a nie całą butelkę. Jednorazowe przegrzanie, jak również częste podgrzewanie płynu powoduje utratę jego właściwości. ¹³ Podgrzany preparat powinien być zużyty w ciągu czterech godzin. ⁵ Efektywność podchlorynu sodu możemy zwiększyć również poprzez zastosowanie ultradźwięków. ^{10, 11} Środek ten wykazuje też działanie wybielające tkanki twarde zęba.

Liczne zalety tego preparatu powodują, iż jest on z powodzeniem używany w endodoncji. Jednak należy pamiętać, że obok niewątpliwych zalet podchlorynu cechuje się on istotnymi wadami. Najważniejszą i największą jest toksyczność w stosunku do tkanek otaczających ząb. Cytotoksyczność występuje zarówno w stosunku do tkanek okołowierzchołkowych w przypadku przypadkowego przepchnięcia środka poza otwór wierzchołkowy w trakcie płukania kanału, jak również w stosunku do błony śluzowej jamy ustnej i skóry twarzy. ¹⁴

Powikłania po NaOCl

Leczenie endodontyczne to skomplikowana procedura, której może towarzyszyć wystąpienie licznych powikłań z udziałem podchlorynu sodu. Sytuacje takie mogą pojawić się na każdym etapie leczenia. Dezynfekcja systemu korzeniowego również obarczona jest ryzykiem. ¹⁵

Do najczęściej występujących powikłań możemy zaliczyć:

• wtłoczenie środka do tkanek okołowierzchołkowych bądź okolicznych przestrzeni anatomicznych, np. zatoki szczękowej, kanału nerwu zębodołowego dolnego,
• poparzenie chemiczne błony śluzowej jamy ustnej, gardła, przełyku,
• aspirację płynu do dróg oddechowych,
• oparzenie gałek ocznych. ^{14, 15, 16}

Zdarza się również, iż środek płuczący wtłoczony jest do okolicznych tkanek w wyniku jatrogennej perforacji dna komory czy korzenia, niezdiagnozowanego złamania korzenia. Niestety są opisane również sytuacje przypadkowego wstrzyknięcia podchlorynu sodu zamiast środka znieczulającego. ¹² Objawy przepchnięcia podchlorynu pojawiają się po kilku minutach, a nawet sekundach. Pacjent natychmiast zaczyna odczuwać silny ból. ^{7, 8, 9, 10, 17} Daje to możliwość szybkiego wdrożenia leczenia przez lekarza stomatologa.

Należy pamiętać, że objawy mają charakter bardzo gwałtowny. Podchloryn sodu wykazuje działanie lityczne, a w kontakcie z żywą tkanką powoduje hemolizę, martwicę, owrzodzenie. ¹⁴ Dochodzi do migracji neutrofili oraz do uszkodzenia komórek endotelialnych i fibroblastów. Efekt ten jest spowodowany nie tylko utleniającymi właściwościami podchlorynu. Silnie zasadowy odczyn i hipertoniczność w stosunku do płynów fizjologicznych są odpowiedzialne za szereg powikłań. ¹² Mogą również wystąpić objawy zagrażające życiu i zdrowiu pacjenta w wyniku dużego obrzęku języka i okolicy podjęzykowej, mogących stać się przyczyną niedrożności dróg oddechowych. ⁹ Przepchnięcie podchlorynu sodu do tkanek okołowierzchołkowych w trakcie leczenia endodontycznego objawia się silnym krwawieniem z kanału. ⁶ Ząb może być bolesny na opuk pionowy oraz wykazywać pewną ruchomość. Późniejsze objawy ogólne to wylewy krwawe i wybroczyny. Ich powstanie jest spowodowane pękaniem naczyń krwionośnych. Miejscowo dochodzi do tworzenia się martwicy i owrzodzeń.

W przypadku kontaktu podchlorynu sodu z nerwami dochodzi do powstania anestezji, parestezji i hipestezji. W przypadku ekstruzji podchlorynu sodu do zatoki szczękowej może dojść do wysięku i krwawienia z nosa. Następstwem wprowadzenia podchlorynu sodu do tej przestrzeni anatomicznej jest chemiczne zapalenie błony śluzowej, co może wiązać się z przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego w przyszłości. ¹⁸ Dodatkowo po dostaniu się podchlorynu sodu do otaczających tkanek może wystąpić szczękościsk. Mridula i wsp. opisują przypadek obrzęku wargi dolnej i okolicy podżuchwowej powstałego w trakcie leczenia pierwszego trzonowca lewego żuchwy. W innym opisywanym w piśmiennictwie przypadku doszło do przepchnięcia podchlorynu sodu o nieznanym stężeniu i objętości, co doprowadziło do znacznego obrzęku policzka. ¹⁹ Mariusz Lipski i wsp. również opisuje przypadek ekstruzji podchlorynu sodu podczas leczenia endodontycznego zęba 24. W wyniku tego zdarzenia doszło do obrzęku okolicy podoczodołowej i policzka po stronie lewej. ¹⁶ Gursoy i wsp. opisali martwicę podniebienia po przypadkowym podaniu podchlorynu sodu w okolicę otworu podniebiennego. ²⁰

Wymienione powikłania sprzyjają wtórnym zakażeniom. Do późnych następstw zaliczamy powstanie ropni, a nawet ropowicy. Oprócz dolegliwości miejscowych mogą wystąpić powikłania ogólne. Zaliczyć do nich możemy podwyższoną temperaturę ciała, osłabienie, złe samopoczucie. Rozległość i wielkość powikłań zależy od objętości i stężenia przepchniętego podchlorynu oraz od predyspozycji pacjenta, jego wieku, stanu ogólnego oraz prawidłowego leczenia. ¹⁷

Sposób leczenia pacjenta, u którego doszło do przypadkowego przepchnięcia podchlorynu sodu, przedstawiono w tabeli 1. ^{6, 11, 16, 21}

Tabela 1. Sposób postępowania przy powikłaniach z udziałem podchlorynu sodu.

Należy podkreślić, iż przed rozpoczęciem jakichkolwiek zabiegów trzeba uspokoić pacjenta, który może reagować paniką na nagle pojawiający się ból.

Objawy powikłań często trwają od kilku dni do kilku tygodni. Jeśli nie dojdzie do martwicy tkanek, proces gojenia trwa krócej. Owrzodzenia w jamie ustnej goją się znacznie dłużej, utrudniając przyjmowanie pokarmów przez pacjenta. Najpóźniej ustępują objawy związane z uszkodzeniem nerwów, czyli parestezje nerwu zębodołowego dolnego, bródkowego czy podoczodołowego. Rzadko dochodzi do długoterminowego uszkodzenia zakończeń czuciowych i ruchowych nerwu V. Często wystarcza leczenie ambulatoryjne pacjenta. Jeśli występują objawy zagrażające życiu, należy stale monitorować stan pacjenta. W tym wypadku wskazana jest hospitalizacja. ²² Powikłania powstałe podczas płukania kanałów korzeniowych nie dyskwalifikują zęba z leczenia endodontycznego, jeśli pacjent wyrazi zgodę na dalsze leczenie, można je kontynuować po ustąpieniu dolegliwości bólowych.

Środki ostrożności

Mając na uwadze toksyczność podchlorynu sodu, lekarz stomatolog powinien płukać kanały korzeniowe, zachowując szczególną ostrożność. Istnieją różne metody, pozwalające uchronić pacjenta przed nieprzyjemnymi następstwami kontaktu podchlorynu sodu z żywą tkanką. Bardzo ważne jest używanie podczas zabiegów endodontycznych koferdamu. ²³ Według Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego jest to element obligatoryjny w każdym leczeniu endodontycznym. ²⁴ Zapewnia suchość pola pracy oraz zabezpiecza błonę śluzową jamy ustnej pacjenta przed kontaktem z podchlorynem sodu. Lekarz musi kontrolować szczelność koferdamu, aby podchloryn sodu nie dostał się pod gumę i nie doszło połknięcia środka.

Ważne jest stosowanie odpowiednich igieł do płukania. Na rynku stomatologicznym dostępne są specjalne igły boczne. ^{7, 9, 13} Ich nazwa wiąże się z obecnością otworu na bocznej powierzchni igły, co zabezpiecza przed przepchnięciem środka do tkanek okołowierzchołkowych. Powoduje również mniejsze ciśnienie w okolicy otworu wierzchołkowego. Igły stosowane są z odpowiednimi strzykawkami typu luer-lock, na które igła nie jest nakładana, lecz wkręcana. Zabezpieczenie to zostało wprowadzone z myślą o ochronie zarówno pacjenta, jak i lekarza. Wywieranie zbyt dużego nacisku na tłok strzykawki może spowodować wzrost ciśnienia, co skutkuje wypchnięciem igły i narażeniem skóry twarzy pacjenta na kontakt z silnie działającym podchlorynem sodu. Dodatkowo powinno stosować się okulary ochronne. Igły powinny posiadać ogranicznik z wyznaczoną długością roboczą, dzięki czemu endodonta może kontrolować głębokość, na którą wprowadzona jest igła.

W związku z przypadkowym podaniem podchlorynu zamiast środka znieczulającego zaleca się wyraźne oznaczenie jednorazowej strzykawki zawierającej ten środek np. markerem czy czerwoną taśmą naklejoną na strzykawkę. Lekarz powinien również uważać, aby żadna kropla podchlorynu sodu nie dostała się na ubranie wierzchnie pacjenta. Prawidłowa diagnostyka podparta zdjęciami radiologicznymi pozwoli wyeliminować powikłania przepchnięcia podchlorynu sodu wynikające z obecności perforacji, resorpcji, złamań czy szerokiego otworu wierzchołkowego. Kanały korzeniowe powinno płukać się delikatnie, wykonując ruchy góra-dół. Powolna i ostrożna irygacja, pełna kontrola radiologiczna pozwolą uchronić pacjenta przed wystąpieniem powikłań. ⁹

W duecie z chloroheksydyną

Podchloryn sodu spełnia liczne cechy idealnego antyseptyku, jednak powoduje usunięcie tylko organicznej części warstwy mazistej, powstającej na ścianach kanału w trakcie jego chemomechanicznego opracowania. W celu całkowitego usunięcia warstwy mazistej dodatkowo stosuje się preparaty chelatujące (EDTA) lub kwas cytrynowy. Kwas cytrynowy dostępny jest w stężeniu 40 proc., natomiast stężenie EDTA waha się między wartościami 15-17 proc. Środki te odpowiadają za rozpuszczenie fazy nieorganicznej warstwy mazistej. Należy także pamiętać, iż w przypadku ponownego leczenia endodontycznego z biofilmu obecnego w kanałach izoluje się bakterie E. faecalis. Podchloryn sodu nie jest skuteczny w stosunku do tej bakterii. Dlatego tak ważne jest, aby w zabiegach rewizji leczenia endodontycznego zastosować dodatkowo chloroheksydynę. ²⁵ Jest to jedyny antyseptyk, który nie wykazuje działania toksycznego na żywe tkanki. ²⁶ Zastosowanie chloroheksydyny wymaga od lekarza praktyka znajomości reaktywności tego środka z podchlorynem sodu czy kwasem cytrynowym. W wyniku połączenia się podchlorynu sodu z chloroheksydyną dochodzi do tworzenia się brunatnordzawego precypitatu, silnie przebarwiającego zębinę. Z kwasem cytrynowym chloroheksydyna tworzy mlecznobiały osad. ²⁷

Dział Badawczy Polskiego Towarzystwa Endodontycznego pod kierownictwem Wilkońskiego w oparciu o liczne publikacje opracował protokół płukania kanałów korzeniowych. ²⁷ Według badaczy powinno się go stosować według poniższej procedury:

1. Podchloryn sodu o stężeniu 5,25 proc. w dwóch cyklach z aktywacją ultradźwiękową w celu wstępnego wypłukania opiłków i zanieczyszczeń z kanału korzeniowego.

2. Naprzemiennie kwas cytrynowy 40-proc. i podchloryn sodu o stężeniu 5,25 proc. w dwóch 30-sekundowych cyklach z aktywacją ultradźwiękową, aby usunąć warstwę mazistą.

3. Podchloryn sodu o stężeniu 5,25 proc. z aktywacją ultradźwiękową w kilkunastu cyklach, czyli zasadnicze płukanie mające na celu lizę odsłoniętego kolagenu oraz eliminację patogenów endodontycznych w otwartych kanalikach zębinowych.

4. Kwas cytrynowy 40-proc. i natychmiast woda destylowana w celu redukcji podchlorynu i wypłukania kwasu, by nie dopuścić do demineralizacji zębiny.

5. Chloroheksydyna 2-proc., by spenetrowała kanaliki zębinowe, gdzie wykazuje przedłużoną aktywność bakteriostatyczną, oraz by poprawić szczelność materiału wypełniającego.

Powodzenie leczenia endodontycznego zależy nie tylko od mechanicznego opracowania kanałów, lecz także od ich płukania. Chemiczna dekontaminacja zainfekowanych kanałów korzeniowych stanowi kluczowy element leczenia endodontycznego. Należy pamiętać, że podchloryn sodu jest środkiem chemicznym mającym nie tylko korzystne z punktu widzenia dezynfekcji cechy, ale także wady. Może on wygenerować powikłania miejscowe i ogólne. Ostrożne płukanie systemu kanałów korzeniowych, nieobarczone pośpiechem powoduje, iż z powodzeniem możemy stosować podchloryn sodu, nie narażając pacjenta na powikłania. Połączenie chemicznej i mechanicznej preparacji zapewnia prawidłową dezynfekcję i szczelną obturację kanałów korzeniowych, powodując, że leczenie endodontyczne kończy się sukcesem. ²⁸