Podchloryn sodu w leczeniu atopowego zapalenia skóry

jest defekt bariery naskórkowej, często związany z mutacją w genie filagryny oraz z zaburzeniami ekspresji innych białek koperty rogowej, charakteryzujący się także zaburzonym składem lipidów przestrzeni międzykomórkowych warstwy rogowej. Kolejnym elementem są zaburzenia immunologiczne w zakresie odpowiedzi odpornościowej wrodzonej i nabytej, sprzyjające rozwojowi stanu zapalnego w skórze. Jest on nasilony przez jej nieprawidłową odpowiedź przeciwbakteryjną, która wynika ze znacznego niedoboru peptydów przeciwdrobnoustrojowych, takich jak LL-37, β-defensyna i dermicydyna, a także z nieprawidłowej funkcji receptorów toll-podobnych.

Wymienione elementy, w połączeniu z zaburzeniami w odpowiedzi immunologicznej Th2-zależnej oraz podwyższonym pH skóry, przyczyniają się do jej wzmożonej kolonizacji przez mikroorganizmy patogenne, m.in. bakterię Staphylococcus aureus (SA). Ocenia się, że częstość kolonizacji SA w przebiegu AZS wynosi od 22 do 99% na skórze zmienionej chorobowo i od 3 do 79% na skórze niezmienionej. Należy podkreślić, że kolonizacja skóry atopowej przez SA jest znacznie większa w okresie zaostrzenia choroby i ściśle koreluje z nasileniem zmian skórnych. Typowa w AZS jest utrata bioróżnorodności mikrobioty na rzecz SA. Toksyny, enterotoksyny i proteazy wytwarzane przez ten rodzaj bakterii pogłębiają defekt bariery naskórkowej, nasilają stan zapalny (pobudzając układ cytokin IL-4, IL-13 oraz cytokin bezpośrednio uwalnianych z naskórka pod wpływem drapania, takich jak TSLP, IL-25, IL-33), potęgują również odczucie świądu (poprzez szlak IL-31) ^{2, 3} .

Leczenie pacjentów z AZS powinno być zindywidualizowane. Zwykle przebiega wieloetapowo. Preparatami wykorzystywanymi w terapii miejscowej są przede wszystkim emolienty, których podstawowym zadaniem jest rekonstrukcja elementów bariery naskórkowej, a także miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) oraz inhibitory kalcyneuryny, działające przeciwzapalnie. W przypadku wtórnych nadkażeń bakteryjnych konieczne jest zastosowanie antybiotyków miejscowych lub ogólnych. Należy pamiętać, by ich stosowanie ograniczyć wyłącznie do sytuacji, kiedy jest to niezbędne, w celu zmniejszenia ryzyka powstawania lekooporności i kontaktowego zapalenia skóry ⁴ .

Warto zwrócić uwagę, że w wytycznych europejskich oraz konsensusie Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego sugeruje się również stosowanie kąpieli w 0,005% wodnym roztworze podchlorynu sodu ^{4, 5, 6, 7} . Substancja ta wydaje się mieć właściwości odkażające, przeciwświądowe i przeciwzapalne. Preferowany schemat leczenia przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Schemat leczenia z zastosowaniem podchlorynu sodu

Podchloryn sodu – historia i właściwości

Podchloryn sodu (NaOCl) w wyniku reakcji chemicznej z wodą rozpada się na jon podchlorynu OCl^– oraz kwas podchlorawy HClO, który bezpośrednio odpowiada za jego antyseptyczne i dezynfekujące właściwości ⁸ . Historia wykorzystania podchlorynu sodu w medycynie sięga przełomu XVIII i XIX w. ⁹ Znalazł on szerokie zastosowanie w leczeniu oparzeń, ran i owrzodzeń, również podczas II wojny światowej. Badania z lat 90. XX w. sugerują, że już 0,005% roztwór NaOCl wykazuje działanie przeciwbakteryjne wobec SA, w tym szczepów opornych na metycylinę (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus), Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli ¹⁰ , jednak wiele nowszych doniesień klinicznych nie potwierdza tych właściwości.

Należy podkreślić, że w aspekcie leczenia AZS zwracają uwagę inne mechanizmy działania podchlorynu sodu. Analizy oparte na modelu mysim wykazały wpływ NaOCl na:

• zmniejszenie aktywacji limfocytów T przez komórki prezentujące antygen
• obniżenie aktywacji komórek tucznych i zmniejszenie uwalniania histaminy
• obniżenie produkcji IgE przez limfocyty B
• hamowanie cytokin prozapalnych: IL-1, IL-6, IL-13, TNF, IL-4, IL-13 oraz TSLP poprzez hamowanie szlaku NFkB
• zmniejszenie stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego w zwojach korzeni grzbietowych.

Przedstawione powyżej sekwencje prowadzą do zmniejszenia odpowiedzi zapalnej, a także redukcji świądu, co stanowi niezwykle istotny element terapii AZS ^{11, 12} .

Podjęto próbę opracowania optymalnych stężeń NaOCl, przy zachowaniu odpowiednich właściwości i jednoczesnej minimalizacji działania cytotoksycznego. W badaniach wykazano, że 10-minutowy kontakt skóry z 0,005-0,006% roztworem NaOCl nie ma wpływu na przeznaskórkową utratę wody (TEWL – transepidermal water loss), nawilżenie i pH skóry. Stosowanie wyższych stężeń może prowadzić do uszkodzenia komórek śródbłonka, podrażnień lub wystąpienia pokrzywki ¹³ .

Podchloryn sodu jest wykorzystywany nie tylko w dermatologii. Stanowi składnik wybielaczy domowych oraz funkcjonuje jako środek dezynfekujący w basenach. Szerokie zastosowanie medyczne znalazł przede wszystkim w stomatologii.

Podchloryn sodu w badaniach klinicznych

W ciągu ostatniej dekady przeprowadzono zaledwie kilka badań klinicznych z wykorzystaniem podchlorynu sodu w terapii miejscowej AZS. Badacze analizowali jego rolę w poprawie stanu klinicznego chorych, zmniejszeniu kolonizacji SA i świądu. Oceniano również tolerancję leczenia i potencjalne działania niepożądane. W celu zobiektywizowania wyników posługiwano się wystandaryzowanymi skalami, powszechnie stosowanymi w AZS, takimi jak: EASI (Eczema Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area), IGA (Investigator's Global Assessment), SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), VAS (Visual Analog Scale), FDLQI (Family Dermatology Life Quality Index).

W 2013 r. tematyką skuteczności i bezpieczeństwa podchlorynu sodu w terapii AZS zajęli się badacze z Malezji. Dwumiesięczne randomizowane, kontrolowane placebo badanie objęło 42 osoby w wieku od 2 do 30 lat, z umiarkowanym do ciężkiego stopniem zaostrzenia AZS. Badani w grupie leczonej otrzymali buteleczkę z 5% podchlorynem sodu, natomiast pacjenci z grupy placebo – wodę destylowaną. Kąpiel zalecono 2 × w tygodniu przez 10 minut. Po 2 miesiącach stwierdzono znaczną różnicę między grupami – na korzyść grupy stosującej kąpiele z podchlorynem sodu – w EASI (p = 0,02) i BSA (p = 0,001). Zmniejszenie zagęszczenia kolonii SA oraz redukcja świądu nastąpiły w obu grupach, bez znaczących różnic statystycznych ¹⁴ .

Badanie z tego samego roku obejmujące 18 dzieci z umiarkowanym i ciężkim AZS dowiodło, że w trakcie 12-tygodniowego stosowania żelu z 0,006% NaOCl 3 × w tygodniu znacząco obniżyły się parametry IGA (z 3,5 do 0,9), BSA (z 49,5 do 14,8%). Nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych ¹⁵ .

Jedno z najnowszych badań przeprowadzono z udziałem 50 uczestników w wieku od 6 miesięcy do 17 lat, z AZS o nasileniu umiarkowanym i ciężkim, z udowodnioną kolonizacją bakteryjną SA. Pacjenci codziennie stosowali komercyjnie dostępny 0,006% roztwór NaOCl (opakowanie z pompką i dozownikiem). W badaniu oceniono skuteczność przeciwbakteryjną w stosunku do SA wrażliwych na metycylinę (MSSA – methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) i MRSA, pobierając wymaz ze zmiany w przebiegu AZS podczas wizyty „zero” oraz po 2 tygodniach. Przed włączeniem badanego preparatu wszyscy pacjenci uzyskali dodatni wynik posiewu w kierunku SA, z czego 7 chorych (14%) było MRSA-pozytywnych, a 43 pacjentów (86%) MSSA-pozytywnych. Po powtórzeniu wymazu po 2 tygodniach 25 z 43 badanych (58%) miało dodatni wynik w kierunku MSSA, natomiast liczba pacjentów ze skórą skolonizowaną MRSA nie uległa zmianie. Wszystkie badane wskaźniki: IGA, EASI, BSA, VAS, FDLQI po 2 tygodniach uległy poprawie od 19,7 do 34,2%, a po 6 tygodniach od 33,6 do 46,0% ¹⁶ . Opisana analiza prowadzi do ciekawych wniosków: podchloryn sodu przyczynia się do poprawy stanu miejscowego pacjentów nie tylko przez działanie przeciwbakteryjne, ale przede wszystkim wskutek właściwości przeciwzapalnych i przeciwświądowych.

W 2018 r. opublikowano wyniki retrospektywnego badania wykonanego w grupie 753 pacjentów, którego celem była ocena, czy miejscowe terapie antybakteryjne, m.in. kąpiel w roztworze podchlorynu sodu, znacząco wpływają na ograniczenie konieczności stosowania antybiotyków. Wykazano brak istotnej różnicy w zakresie potrzeby przyjmowania antybiotyków doustnych w przebiegu zaostrzenia AZS, jednak w grupie stosującej kąpiele z 0,005% NaOCl rzadziej sięgano po antybiotyk w formie miejscowej ¹⁷ . W innym badaniu wykazano natomiast, że kąpiele z NaOCl obniżyły częstotliwość stosowania mGKS, nie zmieniając istotnie częstotliwości stosowania emolientów i leków przeciwhistaminowych ¹⁸ .

Korzyści ze stosowania podchlorynu sodu w terapii AZS

Chociaż podchloryn sodu w badaniach in vitro wykazuje zdolność do eliminacji MRSA, większość badań klinicznych tego nie potwierdza. NaOCl nie przyczynia się również do ograniczenia stosowania antybiotykoterapii doustnej w przebiegu zaostrzeń AZS. Może natomiast istotnie zmniejszyć kolonizację MSSA oraz ograniczyć konieczność sięgania po antybiotykoterapię miejscową, a nawet mGKS. Mimo kontrowersyjnej roli podchlorynu sodu w redukcji liczebności SA jego stosowanie prowadzi do poprawy klinicznej. Wpływa na poprawę w zakresie IGA, BSA, EASI, FDLQI, VAS oraz jakości życia. Ponadto jest bardzo dobrze tolerowane. Działania niepożądane obserwuje się rzadko, głównie w formie podrażnienia skóry. Wykazano, że w przeciwieństwie do innych preparatów antyseptycznych podchloryn sodu nie jest toksyczny dla tkanek i błon śluzowych w modelach ludzkich i zwierzęcych ^{19, 20} .

Podsumowanie

AZS jest powszechnie występującą chorobą skóry z towarzyszącym intensywnym świądem oraz nasiloną kolonizacją skóry gronkowcem złocistym, która ma negatywny wpływ na jakość życia pacjenta i jego rodziny. Wymaga zindywidualizowanej i niejednokrotnie zintensyfikowanej terapii. W obliczu narastającej oporności drobnoustrojów na antybiotyki oraz ryzyka skutków ubocznych wynikających z częstego stosowania miejscowych glikokortykosteroidów należy sięgać po inne, skuteczne formy terapii. Jedną z rekomendowanych metod leczenia w przypadku nasilenia zmian skórnych są regularne kąpiele wodne z 0,005% podchlorynem sodu. NaOCl wykazuje działanie przeciwdrobnoustrojowe, przeciwzapalne oraz przyczynia się do redukcji świądu, jednak mimo prostych zasad stosowania, rekomendacji eksperckich i relatywnie niskich kosztów terapii wydaje się mało popularny i zbyt rzadko zalecany przez dermatologów.