Urazy twarzoczaszki powstałe w następstwie wyczynowego uprawiania różnego rodzaju dyscyplin sportowych. Opis przypadku

rekordów. Niestety niejednokrotnie powoduje to brutalizację sportu, co prowadzi do powstawania kontuzji i urazów.

Urazy spowodowane aktywnością sportową stanowią od 8 do 36% wszystkich urazów, w zależności od intensywności uprawianego sportu oraz rodzaju dyscypliny, a w obrębie twarzoczaszki stanowią 6-33% ¹ . Do urazów twarzoczaszki najczęściej dochodzi w trakcie uprawiania takich dyscyplin sportowych jak: piłka nożna, kolarstwo, hokej, narciarstwo oraz sztuki walki. Najczęstszymi przyczynami urazów są: zderzenia ze współzawodnikiem, upadki na podłoże, uderzenia w twardą przeszkodę lub elementem wykorzystywanym w danej dyscyplinie (piłką, kijem hokejowym) ² . W obrębie twarzoczaszki urazom zazwyczaj ulegają: żuchwa, kość jarzmowa, szczęka, kości nosowe, oczodoły oraz wyrostki zębodołowe wraz z zębami ³ . Uszkodzeniom kości towarzyszą rozległe obrażenia w obrębie tkanek miękkich twarzy z obecnością ciał obcych oraz krwotoki z rozerwanych naczyń krwionośnych ^{4, 5, 6, 7} .

Powstałe w ten sposób obrażenia powodują często trudne do zaakceptowania przez pacjenta zmiany w wyglądzie twarzy oraz zaburzenia funkcji układu stomatognatycznego ^{8, 9} .

Kolarstwo jest popularną dziedziną sportu, którą uprawiają osoby zazwyczaj w przedziale wiekowym 18-25 lat ^{10, 11} . Do niedawna uważane było za stosunkowo bezpieczną dyscyplinę, dzięki powszechnie stosowanym zabezpieczeniom w postaci kasków, okularów ochronnych czy ochraniaczy zębów. Niestety w związku ze stałym dążeniem do ulepszania i usprawniania współczesnych rowerów, a co za tym idzie do uzyskiwania coraz większych prędkości, zwiększa się u kolarzy wyczynowych i kolarzy amatorów prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych urazów twarzoczaszki ^{12, 13} . W następstwie powikłań, szczególnie w przypadku współistniejącego urazu głowy, u kolarzy mogą powstać deficyty neurologiczne na skutek pourazowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) ^{14, 15} .

23-letni zawodnik biorący udział w wyczynowym wyścigu kolarskim został przetransportowany w asyście personelu lotniczego pogotowia ratunkowego (HEMS – Helicopter Emergency Medical Service) na Szpitalny Oddział Ratunkowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. św. Barbary – Centrum Urazowego w Sosnowcu, z powodu urazu wielomiejscowego i wielonarządowego, którego doznał w wyniku kolizji na trasie wyścigu. Kolarz, jadąc z prędkością ok. 80 km/godz., uderzył twarzą w twardą przeszkodę.

Na miejscu zdarzenia, po badaniu wykonanym przez lekarza HEMS, pacjent uzyskał 7 punktów w skali Glasgow (GCS = 7 pkt). Poszkodowany był nieprzytomny, dla zapewnienia drożności dróg oddechowych został zaintubowany i wprowadzony w stan śpiączki farmakologicznej.

Na SOR-ze wykonano badanie USG w protokole eFAST, które nie wykazało obecności odmy opłucnowej, tamponady serca ani wolnego płynu w jamie brzusznej. Włączono antybiotykoterapię empiryczną o szerokim spektrum działania oraz podano anatoksynę przeciwtężcową. Ponadto zabezpieczono aktywne krwawienie w obrębie jamy nosowej przez założenie tamponady balonowej nosa oraz założono sondę żołądkową. Następnie wykonano badanie Politrauma TK (ryc. 1).

Rycina 1. Rekonstrukcja twarzoczaszki poszkodowanego na podstawie Politrauma TK. Widoczne wieloodłamowe złamania w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki oraz części zębodołowej żuchwy z wybiciem zębów w odcinku przednim

Na podstawie badania klinicznego oraz wykonanych badań obrazowych ustalono rozpoznanie w postaci:

• obustronnego przykręgosłupowego stłuczenia płuca lewego i prawego
• złamania kości nosowych bez przemieszczenia odłamów
• wieloodłamowego złamania trzonu szczęki strony prawej powyżej wyrostka zębodołowego
• wieloodłamowego złamania wyrostka zębodołowego szczęki wraz z pourazowym wybiciem zębów 13, 12, 11, 21, 22 i przemieszczeniem licznych fragmentów kostnych oraz zębów do tkanek miękkich (ryc. 1)
• wieloodłamowego złamania części zębodołowej żuchwy z wybiciem pourazowym zębów 42, 41, 31, 32 oraz odłamami pośrednimi w okolicy odpowiadającej zębom ­44-42 przemieszczonymi w kierunku tkanek miękkich wargi (ryc. 1)
• rany okolicy ciemieniowej po stronie lewej
• rany pourazowej okolicy zausznej i małżowiny usznej prawej (ryc. 2)
• rany szarpanej grzbietu i skrzydełka nosa strony prawej (ryc. 3A)
• rany szarpanej wargi górnej po stronie prawej oraz wargi dolnej, czerwieni wargowej i skóry bródki (ryc. 3B)
• rany skóry w okolicy podobojcza lewego
• złamania podstawy i kości śródręcza prawego
• rany grzbietu drugiego oraz trzeciego palca ręki prawej.

Rycina 2. Fotografia głowy poszkodowanego: widoczna rana skóry okolicy zausznej i małżowiny usznej prawej

Rycina 3A, B. Środkowe piętro twarzy poszkodowanego. Widoczna rana grzbietu i skrzydełka nosa po stronie prawej przechodząca na wargę górną (A); dolne piętro twarzy pacjenta. Widoczna rana wargi dolnej (B)

Rycina 3A, B. Środkowe piętro twarzy poszkodowanego. Widoczna rana grzbietu i skrzydełka nosa po stronie prawej przechodząca na wargę górną (A); dolne piętro twarzy pacjenta. Widoczna rana wargi dolnej (B)

Ze względu na rozległość urazu części twarzowej czaszki oraz tkanek miękkich twarzy podjęto decyzję o wykonaniu tracheotomii. Kolejnym etapem było chirurgiczne opracowanie ran (oczyszczenie ich z zanieczyszczeń oraz warstwowe zeszycie). Odtworzono kształt nosa: zszyto chrząstkę przegrody nosa oraz opracowano chirurgicznie rany skóry grzbietu i skrzydełka strony prawej, odtworzono ciągłość dna jamy nosowej. Następnie zaszyto ranę przebiegającą od grzbietu nosa do czerwieni wargi górnej. W dalszym etapie zrekonstruowano mięsień okrężny ust, przywracając jego ciągłość. W dalszej kolejności zaszyto warstwowo rany okolicy bródki, wargi górnej i dolnej oraz czerwieni wargowej, odtwarzając ograniczenie szpary ust (ryc. 4). Wewnątrzustną część zabiegu rozpoczęto od usunięcia luźno tkwiących w tkankach miękkich fragmentów kości oraz wyrównano ostre brzegi kostne wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy. Oceniono ruchomość pozostałych zębów – ze względu na brak ruchomości patologicznej pozostawiono pozostałe zęby do obserwacji. Obnażoną kość szczęki i żuchwy pokryto w pełni błoną śluzową oraz tkankami miękkimi pobranymi z sąsiedztwa (ryc. 5A, B). W końcowym etapie zabiegu zaszyto rany okolicy ciemieniowej lewej, zausznej oraz małżowiny usznej prawej (ryc. 6).

Rycina 4. Stan po chirurgicznym opracowaniu ran pourazowych, odtworzeniu ciągłości nosa i szpary ustnej

Rycina 5A, B. Fotografia twarzy poszkodowanego po chirurgicznym opracowaniu ran. Widoczne odtworzenie ciągłości wargi dolnej (A); widoczne odtworzenie czerwieni wargi dolnej oraz przedsionka jamy ustnej (B)

Rycina 5A, B. Fotografia twarzy poszkodowanego po chirurgicznym opracowaniu ran. Widoczne odtworzenie ciągłości wargi dolnej (A); widoczne odtworzenie czerwieni wargi dolnej oraz przedsionka jamy ustnej (B)

Rycina 6. Głowa poszkodowanego: widoczna opracowana chirurgicznie rana okolicy zausznej i małżowiny usznej prawej

Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym pacjenta nieprzytomnego, wentylowanego mechanicznie, pod wpływem leków anestetycznych przekazano na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej tutejszego szpitala.

W pierwszej dobie po urazie wykonano otwartą repozycję i stabilizację złamania podstawy kości śródręcza po stronie prawej śrubą kaniulowaną Herberta.

W drugiej dobie po urazie pacjenta wybudzono ze śpiączki farmakologicznej. W okresie pooperacyjnym rany goiły się bez powikłań. Chory został wypisany ze szpitala w siódmej dobie po urazie, w stanie ogólnym i miejscowym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo, bez deficytów neurologicznych, po usunięciu szwów skórnych (ryc. 7).

Rycina 7. Widoczne rany pourazowe po usunięciu szwów

Dyskusja

Około 12% urazów czaszkowo-mózgowych leczonych w ramach centrów urazowych stanowią te związane z uprawianiem sportu. Wypadki z udziałem rowerzystów stanowią 54% przypadków. W 51% przypadków dochodzi do złamań w obrębie twarzoczaszki ¹⁶ .

Zawodowi kolarze częściej ulegają urazom w obrębie twarzoczaszki ze względu na charakterystyczną budowę kierownicy roweru, która pozwala zawodnikom na przyjęcie bardziej aerodynamicznej pozycji podczas zjazdów. Taka właśnie kierownica z rączkami odstającymi do góry została wprowadzona przez 3-krotnego zwycięzcę Tour de France – Grega LeMonda. Gdy dochodzi do kontaktu z przeszkodą bądź nierównością podłoża, kierownica ulega odbiciu ku górze, skutkując bezpośrednim uderzeniem w twarz, co prowadzi do złamań w obrębie szczęki i zębów, w szczególności siekaczy ¹² .

Ilość urazów sportowych udaje się zredukować dzięki stosowaniu profesjonalnych ochraniaczy zębów, ochraniaczy kończyn górnych i dolnych oraz profesjonalnych okularów i kasków. W dostępnej literaturze szeroko opisywane są urazy zębów, które powstają w następstwie uprawiania takich sportów jak kolarstwo, ale również wszelkiego rodzaju gier zespołowych, łyżwiarstwa, a także sportów walki ¹⁷ . Emshoff i wsp. na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzili występowanie urazów zębów w 25,4% przypadków sportowców jeżdżących na rowerze ¹⁸ .

W badaniach porównujących występowanie urazów twarzoczaszki wśród kolarzy, piłkarzy i sportowców uprawiających waterpolo wypadki na rowerze częściej powodują urazy twarzy oraz zębów i są powodem 16,85% hospitalizacji na oddziale chirurgii szczękowo-twarzowej.

Müller i wsp. w obserwacjach dotyczących urazów kolarzy opisywali konieczność hospitalizacji na oddziale chirurgii szczękowo-twarzowej u 78 pacjentów z grupy 88, którzy ulegli wypadkowi. U tych osób do złamań najczęściej dochodziło w obrębie kości jarzmowych i oczodołów, a 1/3 z nich stanowiły złamania kości żuchwy i szczęki ¹⁹ . Müller i wsp. dokonali szczegółowych porównań urazów w obrębie twarzoczaszki u kolarzy szosowych i górskich. Na podstawie przeprowadzonych obserwacji wywnioskowali, iż ciężkie urazy twarzoczaszki występowały dwukrotnie częściej u kolarzy górskich. W przeciwieństwie do złamań kości jarzmowych u kolarzy szosowych, u kolarzy górskich w 15% przypadków występowały złamania typu Le Fort I, II oraz III. W badaniu obejmującym 423 kolarzy górskich zaledwie 4,4% nosiło kaski z ochroną twarzy i żuchwy ¹⁹ .

Podsumowanie

Czas od momentu urazu do chwili podjęcia działań medycznych na miejscu zdarzenia, mających na celu likwidację skutków urazu oraz zapobiegających dalszym obrażeniom, nazwano złotą godziną. Działania ratownicze na miejscu zdarzenia są skoncentrowane na eliminacji stanu zagrożenia życia, tj. ostrej niewydolności oddechowej oraz niewydolności krążenia. Najważniejszym elementem dalszego postępowania jest praca w zespole wielospecjalistycznym trauma team, ustalenie następstw urazu mózgowego oraz obrażeń głowy i twarzoczaszki. Wczesne wykrycie ewentualnych powikłań, leczenie wielospecjalistyczne, a następnie rehabilitacja umożliwiają powrót pacjenta do życia i możliwość dalszego uprawiania sportu.