Artykuł
Popandemiczny powrót grypy – jakich zmian i wyzwań można oczekiwać w sezonie 2022/2023?
17.10.2022
W grupie optymalnie leczonych pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction) w badaniu PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) przebyte szczepienie wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem zgonu. Jednak trudno potwierdzić jednoznacznie bezpośredni związek przyczynowy25. Należy również pamiętać, że obecność niewydolności serca powoduje u pacjentów mniejszą odpowiedź immunologiczną w reakcji na szczepionkę przeciwko grypie w związku z wyraźnym spadkiem miana przeciwciał w porównaniu z osobami w podobnym wieku bez niewydolności serca. Optymalny sposób szczepień w grupie chorych z niewydolnością serca nie jest więc do końca znany – dokładniejsze dane zostaną dostarczone po zakończeniu badania klinicznego INVESTED (Influenza Vaccine to Effectively Stop Cardio Thoracic Events and Decompensated Heart Failure)26.
Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) jest zapalną chorobą serca wywołaną głównie przez wirusy, ale także inne czynniki zakaźne, w tym bakterie (np. Borrelia spp.), pierwotniaki (np. Trypanosoma cruzi), grzyby, substancje toksyczne, układowe choroby o podłożu immunologicznym czy leki (takie jak inhibitory punktów kontrolnych układu odpornościowego).
Co ważne, zarówno etiopatogeneza, jak i przebieg ZMS różnią się w zależności od czynnika wywołującego. Wśród zakażeń wirusowych najczęściej związane z zapaleniem są: wirusy o działaniu pierwotnie kardiotropowym, takie jak adenowirusy i enterowirusy (np. wirus Coxsackie A/B, echowirusy), które po przebyciu infekcji są z reguły eliminowane z serca; wirusy, których eliminacja jest trudna bądź niemożliwa, w tym wirusy waskulotropowe (np. parwowirus B19 [B19V], rodzina erytrowirusów) czy wirusy limfotropowe z rodziny Herpesviridae (np. wirus opryszczki ludzkiej typu 6 [HHV-6], wirus Epsteina-Barr [EBV], cytomegalowirus [CMV]); wirusy wywołujące zapalenie mięśnia sercowego w sposób pośredni, poprzez aktywację układu odpornościowego (w tym ludzki wirus niedoboru odporności [HIV], wirus zapalenia wątroby typu C [HCV], wirus grypy A i B); wirusy z rodziny Coronaviridae (koronawirusy: zespołu oddechowego na Bliskim Wschodzie [MERS-CoV], ciężkiego ostrego zespołu oddechowego [SARS-CoV/SARS-CoV-2])22,27.
Jak każde ZMS, również zapalenie grypowe może mieć zróżnicowany obraz kliniczny, z gorączką, bólem mięśni, kołataniem serca, dusznością, bólem w klatce piersiowej, aż do niestabilności hemodynamicznej i wstrząsu kardiogennego (piorunujące ZMS). Pewne rozpoznanie z wyodrębnieniem czynnika wywołującego jest trudne i wymaga biopsji serca. Dlatego też rzeczywista częstość ZMS pozostaje raczej szacunkowa i niemożliwa do pełnego ustalenia. Bazując na rejestrach japońskich, stwierdzono, że w okresie epidemii w sezonie 2009/2010 (wirus grypy typu A/H1N1) w populacji 128 mln mieszkańców Japonii zachorowało 20,61 mln osób, zmarło 198 osób. ZMS udokumentowane biopsją potwierdzono u 25 chorych (postać piorunującą u 15 z nich). W okresie po epidemii, w sezonie 2010/2011, w populacji 128,1 mln mieszkańców Japonii zachorowało 10,30 mln osób, zmarło 150 osób. ZMS udokumentowane biopsją potwierdzono u 4 chorych (postać piorunującą u 2 z nich). Oczywiście są to dane opisujące populację japońską, o odmiennej charakterystyce etnicznej, wyszczepialności na poziomie 19,17% w 2011 r., z dużą częstością stosowania leków przeciwwirusowych i relatywnie dobrym dostępem do diagnostyki, w tym biopsji mięśnia sercowego, co pozwala na pewne postawienie rozpoznania ZMS i ustalenie jego etiologii28,29.
Wydaje się, że grypowe ZMS jest stosunkowo rzadkim powikłaniem zakażenia wirusem grypy, jednak postać piorunująca ZMS jest obarczona wysoką śmiertelnością – zawsze należy o tym pamiętać, lecząc pacjentów z grypą. Podejrzenie kliniczne, szczególnie w przypadku pandemii lub w sezonie grypowym, a następnie szybka diagnostyka i skuteczne leczenie są konieczne dla uratowania życia chorego.
Jak wskazują badania oryginalne i metaanalizy, infekcja grypowa jest czynnikiem wpływającym negatywnie na przebieg choroby wieńcowej i niewydolności serca, może być także przyczyną zapalenia mięśnia sercowego. W tej sytuacji bardzo istotne są szczepienia przeciwgrypowe, które z jednej strony chronią przed ciężkim przebiegiem grypy, a z drugiej – zmniejszają ryzyko powikłań zarówno wśród osób zdrowych, jak i pacjentów z chorobą wieńcową czy niewydolnością serca. Powyższe informacje zasługują na szczególną uwagę w krajach o niskim stopniu wyszczepialności, w tym w Polsce. Korzystny efekt szczepień powinien przekładać się na ich znacznie większe rozpowszechnienie. Niestety, w Polsce populacja osób szczepiących się przeciwko grypie jest stosunkowo niska. Wśród pacjentów z optymalnie leczoną niewydolnością serca poddawanych ocenie w ramach badania PARADIGM-HF jedynie 4,6% Polaków było zaszczepionych przeciw grypie, podczas gdy w Belgii odsetek ten wynosił 67,6%, a w Wielkiej Brytanii 77,2%25.
Artykuł opublikowany w „Kardiologii po Dyplomie” 2022; 21(5): 29-36.
