Najważniejsze kardiologiczne powikłania grypy

Z drugiej strony zakażenie grypą powoduje ogólnoustrojową reakcję zapalną niezależnie od efektów wywoływanych in situ. W trakcie infekcji dochodzi do wzmożonej produkcji cytokin, mediatorów stresu oksydacyjnego i substancji wazoaktywnych, a więc tych samych substancji, które indukują przewlekły proces immunozapalny leżący u podłoża procesu miażdżycowego.

Równolegle obserwowana jest bezpośrednia reakcja krzyżowa pomiędzy antygenami wirusowymi i proaterogennymi składnikami blaszki miażdżycowej, przyczyniająca się do progresji miażdżycy. Duże podobieństwo wykazują strefa wiązania wirusowej hemaglutyniny i apolipoproteina B w cząsteczkach LDL (low density lipoproteins; lipoproteiny o niskiej gęstości). Stwierdzono korelację pomiędzy mianem przeciwciał przeciw grypie a poziomem przeciwciał przeciw utlenionym LDL w grupie chorych z udokumentowaną progresją miażdżycy. Z drugiej strony zakażenie wirusem grypy wiąże się ze stratą właściwości przeciwzapalnych HDL (high density lipoproteins; lipoproteiny o dużej gęstości). W efekcie wirus grypy wpływa na metabolizm lipidów, aktywuje stan zapalny, co przyspiesza progresję procesu miażdżycowego^11-14.

Pacjent z miażdżycą a szczepienia przeciw grypie

Zwykle podstawowy korzystny mechanizm szczepień przeciwko grypie odnosi się do działania seroprotekcyjnego poprzez intensyfikację odpowiedzi immunologicznej, skuteczniejszą neutralizację wirusa, co zmniejsza stopień kolonizacji komórek gospodarza oraz ułatwia eliminację patogenu. Poza wspomnianym mechanizmem sugeruje się dodatkowe korzystne, hamujące miażdżycę mechanizmy ochronne – niezależny i zależny od infekcji grypowej^15-17.

Efekt niezależny od infekcji grypowej wydaje się związany z zależną od szczepień modulacją odpowiedzi zapalnej na poziomie limfocytów T, zmniejszeniem wydzielania czynników prozapalnych (IFN-γ, IL-2 i IL-17), wzrostem wydzielania cytokin przeciwzapalnych (IL-4), a w rezultacie stabilizacją blaszki miażdżycowej. Choć nie wykazano bezpośredniego związku, postuluje się, że efekt ten jest zależny od przeciwciał. Jedna z hipotez wskazuje na ochronny wpływ wiążący się z aktywacją receptora dla bradykininy typu 2 (BKB2R), który indukuje działanie przeciwutleniające, przeciwzapalne, rozszerza naczynia wieńcowe oraz zmniejsza ich przebudowę po zawale serca. Aktywacja szlaku BKB2R hamuje również apoptozę, zapalenie i przerost mięśnia sercowego. Hipotetycznie podobieństwo antygenowe między antygenami wirusowymi i utlenionymi LDL może przyczyniać się do wiązania przeciwciał powstających w wyniku szczepienia z utlenionymi cząsteczkami LDL, co może zapobiegać ich internalizacji przez makrofagi i hamować progresję miażdżycy^11-17.

Efekt zależny od szczepienia i infekcji grypowej wiąże się z ochronnym działaniem samego szczepienia w grupie chorych z infekcją wirusową (ryc. 3). Szczepienie powoduje przejściową modyfikację w zakresie biomarkerów stanu zapalnego i gospodarki lipidowej (ok. 1-3 dni po szczepieniu). U osób z istotnymi zmianami miażdżycowymi wzrost parametrów zapalnych jest znamiennie wyższy niż u osób zdrowych. Zatem u osób szczepionych stosunkowo niska dawka stresora inicjuje kompensacyjne procesy biologiczne, aktywuje systemy adaptacyjne i zapewnia ochronę przed kolejnym narażeniem na dużą dawkę (infekcja grypowa) tego samego stresora. Zjawisko to określa się mianem „preconditioning”^11-17.

Rycina 3. Postulowana odpowiedź na szczepienie i na zakażenie wirusem grypy¹¹

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) w grupie pacjentów z chorobą wieńcową lub przebytym zawałem serca zaleca się coroczne szczepienia przeciw grypie, zwłaszcza u osób w starszym wieku, w celu zmniejszenia chorobowości (klasa zaleceń I, poziom B)^18,19.

Grypa a niewydolność serca

Dane dotyczące związku pomiędzy zachorowaniem na grypę a hospitalizacjami czy rokowaniem w grupie chorych z niewydolnością serca są mniej pewne w porównaniu z grupą pacjentów z chorobą wieńcową.

Nie ma jednak wątpliwości, że choroby infekcyjne oraz zakażenia mogą nasilać objawy niewydolności serca i jednocześnie być czynnikiem wyzwalającym jej dekompensację. W badaniach obserwacyjnych i retrospektywnych analizach szczepienia przeciwko grypie wiążą się ze zmniejszeniem umieralności ogólnej wśród pacjentów z niewydolnością serca. Również dane populacyjne rejestrowe potwierdzają ten fakt, wskazując na wyższe wskaźniki hospitalizacji z powodu niewydolności serca w okresach epidemii grypy w porównaniu z okresami nieepidemicznymi. Podobne obserwacje przynoszą dane z randomizowanych badań klinicznych – jak badanie SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), w którym wykazano wzrost ryzyka hospitalizacji związanych i niezwiązanych z niewydolnością serca w grupie pacjentów z tym schorzeniem podczas sezonu grypowego, w porównaniu z okresem wolnym od grypy. Ten związek występował niezależnie od obecności chorób współistniejących, pory roku czy temperatury otoczenia²⁰. Powyższe wyniki pozostają w zgodzie z kolejnymi analizami opartymi na rejestrach narodowych hospitalizacji. I tak Panhwar i wsp. w ostatnio przeprowadzonej analizie 8 189 119 hospitalizacji w Stanach Zjednoczonych wyodrębnili grupę pacjentów z niewydolnością serca, wykazując, że wśród tych chorych przebycie grypy zwiększa śmiertelność wewnątrzszpitalną, częstość występowania niewydolności nerek i niewydolności oddechowej, a także długość samej hospitalizacji²¹.

Wirus grypy a pacjent z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca, z uwagi na uszkodzenie tego narządu i często towarzyszące uszkodzenie płuc, mają ograniczoną rezerwę sercową i płucną, co czyni ich bardziej podatnymi na powikłania związane z infekcją grypową. Występowanie grypy wiąże się ze zwiększoną częstością epizodów ostrej dekompensacji niewydolności serca. Dokładna przyczyna pozostaje niejasna, wydaje się, że mechanizm dekompensacji jest złożony.

Większość doniesień dotyczących powikłań grypy koncentruje się na powikłaniach w obrębie dróg oddechowych. Jednak obserwowana dekompensacja niewydolności serca może być związana z aktywacją stanu zapalnego i zwiększoną odpowiedzią immunologiczną. Zawsze należy również pamiętać o możliwości wystąpienia zapalenia mięśnia sercowego, szczególnie podczas zakażenia wirusem grypy typu A/H1N1.

Infekcja grypowa wiąże się z uwalnianiem i aktywacją cytokin, które nasilają stan zapalny. Znaczne upośledzenie funkcji serca było opisywane w przypadkach wstrząsu septycznego (do 58% chorych na grypę H1N1 z zajęciem serca). Choć brak jednoznacznych dowodów, a mechanizmy leżące u podstaw upośledzenia funkcji mięśnia sercowego w przebiegu grypy nie zostały dobrze zdefiniowane, wydaje się, że dysfunkcja ta wiąże się w dużej mierze ze zwiększonym uwalnianiem cytokin prozapalnych, zmianami w mikrokrążeniu, hipoperfuzją wieńcową i towarzyszącym niedokrwieniem lub bezpośrednią infiltracją wirusową mięśnia sercowego. Na poziomie kardiomiocytów obserwowane są cechy przebudowy mięśnia serca z zaburzeniami obrotu jonami wapniowymi²².

Z drugiej strony upośledzenie funkcji mięśnia sercowego może być maskowane odciążeniem lewej komory poprzez redukcję obciążenia następczego (związane z rozszerzeniem naczyń obwodowych) oraz tachykardią. Równolegle jednak powikłania oddechowe upośledzają przepływ płucny, a wzrost ciśnienia końcowowydechowego niekorzystnie wpływa na funkcję prawej komory^22,23.

Pacjent z niewydolnością serca a szczepienia

Bazując na powyższych danych, w wytycznych ESC z 2021 r. dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca zaleca się u pacjentów z tym schorzeniem rozważyć szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom, a także przeciwko COVID-19, jeżeli są one dostępne (klasa zaleceń IIa, poziom B)²⁴.

W grupie pacjentów z niewydolnością serca realizacja zaleceń corocznego szczepienia przeciw grypie jest bardzo zróżnicowana, zależna od miejsca zamieszkania i lokalnej polityki zdrowotnej. W większości jest ona suboptymalna.