Artykuł
Depresja i inne zaburzenia psychiczne u pacjentów żyjących z HIV Jaki wpływ na zdrowie psychiczne ma terapia antyretrowirusowa?
27.11.2023
dr n. med. Błażej Rozpłochowski
Szacuje się, że pandemia zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności/zespołu nabytego niedoboru odporności (HIV/AIDS – human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome) rozpoczęła się najprawdopodobniej w latach 70. XX wieku. Dekadę później opublikowano opis pierwszych przypadków rzadkiego zapalenia płuc (PCP – Pneumocystis carinii pneumonia; obecnie PJP – Pneumocystis jiroveci pneumonia), występującego u młodych, dotychczas zdrowych homoseksualnych mężczyzn, oraz zachorowań na rzadko rozpoznawanego wcześniej mięsaka Kaposiego. Mimo ogromnego postępu, jaki dokonał się od tamtego czasu, zakażenie HIV nadal stanowi poważny problem zdrowotny na całym świecie. Według raportu Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) w 2021 roku na świecie żyło 38,4 mln (33,9-43,8 mln) osób zakażonych HIV. Odnotowano 1,5 mln (1,1-2 mln) przypadków nowych zakażeń, a 650 000 (510 000-860 000) osób zmarło z powodu AIDS1. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego od wdrożenia badań w 1985 roku do 31 stycznia 2022 roku zakażenie HIV stwierdzono u 27 791 obywateli Polski i u osób innego obywatelstwa przebywających na terenie naszego kraju, w tym 3882 zachorowania na AIDS2.
Wprowadzenie do leczenia wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART – highly active antiretroviral therapy) znacząco wpłynęło na poprawę jakości i długości życia osób z HIV. Udowodniono, że szybkie wykrycie zakażenia oraz wdrożenie terapii na wczesnym etapie choroby ogranicza transmisję wirusa oraz cechuje się wyższą skutecznością wirusologiczną i immunologiczną. Na podstawie tych danych opracowano strategię UNAIDS 90-90-90, której celem było zakończenie epidemii AIDS do 2030 roku. Obejmuje ona zdiagnozowanie 90% osób żyjących z HIV, objęcie leczeniem 90% osób z rozpoznaniem oraz uzyskanie supresji wirusa u 90% pacjentów objętych terapią3. Ostatnio dodano czwartą „90” rozumianą jako dobra jakość życia zależna od stanu zdrowia wśród 90% osób, które osiągnęły supresję wiremii.
Późne rozpoznanie zakażenia HIV nadal stanowi poważny problem medyczny. Wykazano, że koreluje ono z wyższą chorobowością i śmiertelnością w związku z zakażeniami oportunistycznymi, a także gorszą odbudową układu odpornościowego. Pomimo szerokiego dostępu do diagnostyki i leczenia HIV w Polsce cały czas odnotowuje się wysoki odsetek pacjentów z późnym rozpoznaniem AIDS. Zgodnie z definicją o późnym rozpoznaniu HIV (LP – late presenters) można mówić, gdy liczba limfocytów T CD4 wynosi <350 komórek/mm3 lub u chorego są obecne kliniczne wykładniki AIDS, a o bardzo późnym rozpoznaniu (VLP – very late presenters) – gdy liczba limfocytów T CD4 wynosi <200 komórek/mm3 lub kiedy u pacjenta występują kliniczne wykładniki AIDS. W Polsce odsetek późnych rozpoznań jest oceniany na poziomie 50-63%, porównywalnym z 50% średnią europejską4.
Opóźnione rozpoznanie HIV prowadzi do późniejszego objęcia chorego opieką. Powoduje to zarówno negatywne skutki kliniczne, jak i konsekwencje dla zdrowia publicznego oraz wzrost kosztów związanych z opieką zdrowotną. Wśród osób z grupy late presenters częściej odnotowuje się zakażenia oportunistyczne, choroby związane i niezwiązane z AIDS oraz zwiększoną śmiertelność. Stwierdza się także zmniejszoną skuteczność immunologiczną terapii antyretrowirusowej, wzrasta ponadto zagrożenie transmisją zakażenia na inne osoby w populacji. Wśród czynników ryzyka późnego rozpoznania AIDS wymienia się: starszy wiek, płeć żeńską, kontakty heteroseksualne oraz narkomanię dożylną5.
Diagnostyka zakażenia HIV powinna być powszechna i szeroko prowadzona. Jako że obecnie odchodzi się od określenia „grupy ryzyka”, uwagę powinny zwracać ryzykowne zachowania. Badanie w kierunku HIV należy proponować zawsze, nawet w przypadku minimalnego ryzyka. W warunkach laboratoryjnych stosuje się testy serologiczne tzw. IV generacji, które umożliwiają wykrycie antygenu p24 HIV (po 2-3 tygodniach od zakażenia) oraz przeciwciał anty-HIV 1 i 2 (po 4-12 tygodniach od zakażenia). Schemat diagnostyki obejmuje dwukrotne wykonanie testu IV generacji (z dwóch różnych próbek krwi), a następnie w przypadku wyników reaktywnych/nieokreślonych – potwierdzenie zakażenia HIV za pomocą testu potwierdzenia obecności przeciwciał anty-HIV1 i anty-HIV2 lub HIV RNA. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych zaleca się skierowanie pacjenta do poradni profilaktyczno-leczniczej w celu jak najszybszego wyjaśnienia stanu klinicznego i ewentualnie wdrożenia leczenia. Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS zaleca także stosowanie tzw. szybkich testów diagnostycznych HIV – do wykorzystania w gabinetach lekarskich, w punktach konsultacyjno-diagnostycznych (PKD), w klubach, podczas akcji prozdrowotnych oraz do samodzielnego przeprowadzenia w warunkach domowych6.
Brak testu HIV Ag/Ab w wykazie badań diagnostycznych obowiązującym dla realizacji umowy o udzielanie świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej znacząco utrudnia rozpoznanie. Pacjenci mogą jednak korzystać z punktów konsultacyjno-diagnostycznych. Są to miejsca, gdzie każdy bezpłatnie, anonimowo i bez skierowania może wykonać testy w kierunku HIV. Oferowane poradnictwo okołotestowe prowadzone przez wykwalifikowanych doradców pozwala oszacować rzeczywiste ryzyko zakażenia. Pacjenci mogą się dowiedzieć również o sposobach redukcji ryzyka zakażenia. W przypadku wyników pozytywnych doradcy wyjaśniają osobom zakażonym, co mają dalej robić oraz gdzie zgłosić się w celu uzyskania dalszej opieki zdrowotnej i leczenia. Adresy oraz godziny funkcjonowania PKD można znaleźć na stronie: https://aids.gov.pl/pkd/
Na początku przebieg zakażenia HIV jest bezobjawowy lub skąpoobjawowy, co znacząco utrudnia wczesne ustalenie rozpoznania. W przebiegu naturalnym zakażenia HIV wyróżnia się kilka stadiów klinicznych:
Pierwszy okres po zakażeniu HIV jest określany jako ostra choroba retrowirusowa. W tej fazie objawy występują u 40-90% pacjentów i pojawiają się na ogół w ciągu 6 tygodni (najczęściej po 3 tygodniach) od zakażenia. Ustalenie rozpoznania na tym etapie jest niezwykle trudne. Przebieg jest niecharakterystyczny, a objawy zwykle są przypisywane innej przyczynie, np. infekcjom. Często opisywana triada – gorączka, zapalenie gardła i powiększenie węzłów chłonnych – nie występuje u wszystkich zakażonych pacjentów. Do typowych symptomów ostrej infekcji retrowirusowej należą:
W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić: leukopenię, niedokrwistość, małopłytkowość, podwyższoną aktywność aminotransferaz7.
Opór lekarza przed pytaniem o ryzykowne zachowania seksualne oraz obawy pacjenta o bycie ocenianym często skutkują tym, że zakażenie HIV nie jest brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej.
