Depresja i inne zaburzenia psychiczne u pacjentów żyjących z HIV Jaki wpływ na zdrowie psychiczne ma terapia antyretrowirusowa?

Neuropsychiatryczne aspekty HAND

Zaburzenia zachowania i nastroju w HAND często imitują inne choroby i zaburzenia psychiatryczne, co utrudnia diagnostykę różnicową. Objawy psychotyczne, choć rzadkie, mogą wymagać stosowania leków przeciwpsychotycznych. Podob­nie apatia i objawy depresyjne w HAND nie zawsze muszą oznaczać pierwotne zaburzenie nastroju, ale mogą być objawami podkorowej dysfunkcji mózgu.

Ocena pacjentów z HAND

Ocena zaburzeń neuropoznawczych związanych z HIV opiera się na wieloaspektowym podejściu, które obejmuje modalności kliniczne, neuropsychologiczne, laboratoryjne i neuroobrazowe:

• ocena wstępna: obejmuje kompleksowe zebranie wywiadu i badanie przedmiotowe z naciskiem na określenie zakresu, czasu trwania i konsekwencji funkcjonalnych zaburzeń poznawczych
• diagnostyka różnicowa: konieczne jest wykluczenie innych podstawowych patologii lub chorób współistniejących, które mogą wyjaśniać deficyty poznawcze. Mogą one obejmować inne zaburzenia neurologiczne, poważne choroby psychiczne, poważne nadużywanie substancji psychoaktywnych i interakcje farmakologiczne
• stadium zakażenia HIV: wymagana jest ocena markerów specyficznych dla zakażenia, takich jak liczba komórek CD4+ i wiremia HIV. Na przykład liczba limfocytów CD4+ <200/µl może wskazywać na większe prawdopodobieństwo postępującego upośledzenia funkcji poznawczych z powodu otępienia związanego z HIV
• ocena poznawcza: w przypadkach, w których występują wyraźne objawy HAD, do potwierdzenia rozpoznania często wystarczają przyłóżkowe testy poznawcze. Jeżeli jednak zaburzenia funkcji poznawczych są mniej widoczne lub wykryte dopiero podczas badań przesiewowych, nieocenione stają się formalne badania neuropsychologiczne. Często obejmują ocenę w wielu obszarach, takich jak umiejętności werbalne/językowe, uwaga/pamięć robocza i funkcjonowanie wykonawcze
• neuroobrazowanie i/lub analiza płynu mózgowo-rdzeniowego: w przypadku poważnych deficytów poznawczych, szczególnie u osób niepoddawanych terapii antyretrowirusowej, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego jest często początkową metodą obrazowania z wyboru. Dodatkowo można wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, aby wykluczyć inne infekcje oportunistyczne lub schorzenia neurologiczne. Specyficzne markery w płynie mózgowo-rdzeniowym, takie jak poziom RNA HIV, również mogą dostarczyć dodatkowych informacji na temat rozpoznania HAND.

Rola leczenia antyretrowirusowego w kontekście HAND

Pojawienie się terapii antyretrowirusowej odegrało kluczową rolę w zmniejszeniu częstości występowania poważnych deficytów neuropoznawczych, w szczególności otępienia związanego z zakażeniem HIV, przy zauważalnym spadku z 6,49 do 0,66 na 1000 pacjentów⁴. Obraz zaburzeń neurokognitywnych związanych z HIV uległ jednak zmianie. Pomimo skutecznej supresji wirusa osiągniętej za pomocą ART łagodniejsze formy zaburzeń neurokognitywnych utrzymują się, a częstość występowania waha się od 20% do 69%⁵. Rodzi to pytanie, czy te łagodniejsze formy HAND są szczątkową konsekwencją deficytów neurokognitywnych występujących przed leczeniem, czy też stanowią trwające uszkodzenie neuropoznawcze mimo kontroli wirusologicznej. Co więcej, istnieje obawa, że ART sama w sobie może przyczyniać się do upośledzenia funkcji neuropoznawczych poprzez przewlekłe skutki neurotoksyczne.

Zatem chociaż ART ma zbawienny wpływ na zmniejszenie poważnych zaburzeń neurodegeneracyjnych, takich jak HAD, jej rola w kontekście łagodniejszych postaci HAND jest złożona i wieloczynnikowa, co wymaga dalszych badań. Zrozumienie tych działań jest niezbędne dla ukierunkowanych interwencji terapeutycznych i optymalnego postępowania w tej grupie chorych.

Penetracja leków antyretrowirusowych do OUN i działanie na rezerwuar wirusologiczny

Leki antyretrowirusowe wykazują różny stopień przenikania do OUN⁶, co jest oceniane ilościowo za pomocą wskaźnika efektywności penetracji OUN (CPE – central nervous system penetration effectiveness). Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI – nucleoside reverse transcriptase inhibitors), takie jak zydowudyna czy abakawir, charakteryzują się dużą penetracją do OUN, podczas gdy inne, takie jak tenofowir, mają stosunkowo słabą przenikalność. Spośród nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NNRTI – non-NRTI) efawirenz czy newirapina dobrze przenikają do OUN, chociaż stosowanie efawirenzu może się wiązać z neuropsychiatrycznymi działaniami niepożądanymi. Inhibitory proteazy (PI – protease inhibitor) na ogół mają ograniczoną penetrację do OUN, z wyjątkiem takich leków, jak darunawir i lopinawir. Inhibitory integrazy (INSTI – integrase strand transfer inhibitor), takie jak raltegrawir, dolutegrawir czy biktegrawir, wykazały skuteczną penetrację do OUN i są coraz częściej włączane do schematów leczenia pacjentów z HAND⁷. Skuteczna penetracja do OUN ma kluczowe znaczenie nie tylko w leczeniu zaburzeń neuropoznawczych, lecz także w ograniczeniu rezerwuarów wirusa w kompartmentach OUN, takich jak mikroglej i astrocyty.

Rodzaje zaburzeń psychicznych związanych ze stosowaniem leków antyretrowirusowych

Niektóre leki antyretrowirusowe powiązano z psychiatrycznymi lub neuropoznawczymi działaniami niepożądanymi, co jest problemem szczególnie istotnym w kontekście HAND, głównie dla różnicowania etiologii zaburzeń. Spośród nie­nukleo­zydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy efawirenz jest najczęściej kojarzony z występowaniem objawów neuropsychiatrycznych, w tym bezsenności, wyrazistych snów i zmian nastroju. Działania te są najbardziej widoczne w pierwszych tygodniach leczenia i mogą z czasem ustępować, lecz u niektórych pacjentów mogą się utrzymywać dłużej. Leki z grupy inhibitorów proteazy mają lepszy profil neuropsychiatryczny, ale mogą być związane ze zmianami metabolicznymi, które mogą pośrednio wpływać na funkcje poznawcze. Nukleo­zydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy są na ogół dobrze tolerowane z neuropsychiatrycznego punktu widzenia, ale starsze leki, takie jak zydowudyna, wiążą się z toksycznością mitochondrialną, potencjalnie prowadzącą do zaburzeń funkcji poznawczych. Inhibitory integrazy, takie jak dolutegrawir, biktegrawir czy raltegrawir, są na ogół dobrze tolerowane, a aktualnie stanowią większość włączanych schematów terapeutycznych, mogą jednak wiązać się z bezsennością, niezwykłymi snami i, bardzo rzadko, myślami samobójczymi. Warto zauważyć, że niektóre te powiązania pochodzą z danych obserwacyjnych i mogą mieć na nie wpływ inne czynniki, takie jak jednoczesne stosowanie innych leków lub podstawowe zaburzenia neuropsychiatryczne, np. współistniejąca depresja. W związku z tym konieczne jest przyjęcie zróżnicowanego podejścia do wyboru leków antyretrowirusowych, szczególnie u pacjentów z istniejącymi wcześniej schorzeniami neurokognitywnymi lub psychiatrycznymi.

Rodzaje zaburzeń psychicznych związanych ze stygmatyzacją i marginalizacją

Związek między stygmatyzacją, marginalizacją i zaburzeniami psychicznymi stanowi złożoną interakcję czynników społeczno-kulturowych, psychologicznych i neurobiologicznych. Grupy napiętnowane lub marginalizowane często borykają się z nieproporcjonalnie większymi wskaźnikami stresu psychologicznego, takimi jak dyskryminacja i wykluczenie społeczne. Te stresory zostały empirycznie powiązane z podwyższonym stężeniem kortyzolu i aktywacją cytokin prozapalnych^8,9, czyli czynnikami, które przyczyniają się do patogenezy zaburzeń zdrowia psychicznego. Na przykład donoszono, że częstość występowania zaburzeń depresyjnych jest od 1,5 do 2 razy większa w populacjach napiętnowanych w porównaniu z kohortami nienapiętnowanymi, a ryzyko śmierci wzrasta o 29% w porównaniu z populacją kontrolną (95% CI 1,06-1,56)⁹. Co więcej, zaobserwowano, że częstość występowania zaburzeń lękowych, w tym uogólnionych zaburzeń lękowych i fobii społecznej, jest znacznie wyższa – do 30-40% w porównaniu z populacją ogólną².

Chociaż etiologia tych podwyższonych wskaźników pozostaje przedmiotem szeroko zakrojonych badań, takie czynniki, jak ograniczony dostęp do wysokiej jakości opieki zdrowotnej, izolacja społeczna i uwewnętrznione piętno, przyczyniają się do utrwalenia różnic w zdrowiu psychicznym. Co więcej, zmienne te mogą zaostrzyć przebieg kliniczny istniejących wcześniej zaburzeń psychicznych, prowadząc do nasilenia objawów, zmniejszenia skuteczności leczenia i gorszych wyników prognostycznych. Wyniki kilku metaanaliz i przeglądów systematycznych sugerują, że napiętnowanie i marginalizacja mogą bezpośrednio wpływać na ścieżki neurobiologiczne, jeszcze bardziej komplikując paradygmaty leczenia.

Rola leczenia antyretrowirusowego w kontekście społecznym

Terapia antyretrowirusowa znacząco zmieniła krajobraz społeczny wokół zakażenia HIV zarówno z punktu widzenia zdrowia publicznego, jak i interpersonalnego. Szybka i pełna supresja wiremii, często obserwowana w ciągu pierwszych 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia, ma fundamentalne implikacje dla dynamiki transmisji. Koncepcja U = U (undetectable = untransmittable, tj. niewykrywalny = nietransmisyjny) została poparta olbrzymimi badaniami kohortowymi wskazującymi, że osoby z niewykrywalną wiremią nie są zdolne do przenoszenia wirusa drogą płciową. To odkrycie nie tylko zmieniło strategie leczenia HIV, lecz także znacząco złagodziło społeczne piętno związane z tą chorobą. Co więcej, pojawienie się STR i długo działających terapii w postaci iniekcji (LAI – long-acting injectables) znacznie zwiększyło przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. STR oferują wygodę dawkowania raz dziennie, zmniejszając w ten sposób obciążenie licznymi tabletkami stosowanymi w ciągu dnia i ułatwiając integrację terapii z dotychczasowym funkcjonowaniem. Z kolei terapie długo działające stanowią alternatywę dla osób, dla których codzienne przyjmowanie leków jest uciążliwe lub stygmatyzujące, a odstępy między podaniami leku wydłużają się do 1-2 miesięcy. Te postępy w farmakoterapii sprzyjają lepszemu dialogowi na temat życia z HIV, zmieniając narrację z przewlekłej, postępującej choroby na zakażenie, które w łatwy sposób można opanować. Ma to wpływ na zdrowie psychiczne, interakcje społeczne i ogólną jakość życia osób żyjących z HIV (PLWH – people living with human immunodeficiency virus).

Z perspektywy społeczno-kulturowej te zmiany w sposobie leczenia i towarzyszące im reorientacje w postrzeganiu społecznym przyczyniają się do ograniczenia piętna i dyskryminacji związanej z HIV. Ułatwiają również większą integrację z różnymi strukturami społecznymi, w tym z pracownikami ochrony zdrowia, a ponadto ściągają stygmat w relacjach intymnych poprzez zmniejszenie do pomijalnego ryzyka przeniesienia wirusa na partnera lub partnerkę. Dlatego obecnie stosowane terapie antyretrowirusowe nie tylko wydłużają oczekiwaną długość życia, lecz także poprawiają dobrostan społeczny i psychiczny osób żyjących z HIV.

Rola państwa, czyli co można jeszcze zrobić?

W kontekście zarządzania epidemią HIV i zmniejszania piętna interwencje rządowe i legislacyjne mają kluczowe znaczenie. Ustawodawstwo, które wyraźnie chroni prawa osób zakażonych HIV czy prawa mniejszości seksualnych, może służyć redukcji dyskryminacji, łagodząc w ten sposób konsekwencje psychiatryczne, takie jak depresja czy zaburzenia lękowe. Przepisy antydyskryminacyjne dotyczące zatrudnienia, mieszkalnictwa i opieki medycznej mogą stanowić zabezpieczenie przed praktykami stygmatyzującymi. Ponadto rządy odgrywają kluczową rolę w finansowaniu i wdrażaniu kampanii edukacyjnych mających na celu zwiększenie świadomości społecznej na temat dynamiki przenoszenia HIV i koncepcji U = U, co mogłoby przyczynić się do dalszego zmniejszenia piętna.