Dostęp Otwarty

Objawy kliniczne

Small ryc.3

Rycina 3. Podział rozwarstwienia aorty według De Bekeya [A] i  klasyfikacji Stanford [B]..

  Głównym objawem AAS, bez względu na jego postać, jest ból w klatce piersiowej [19,20]. Ból ma zwykle nagły początek i charakteryzuje się dużą intensywnością. Jeżeli proces patologiczny zlokalizowany jest w aorcie wstępującej, ból lokalizuje się zamostkowo i może promieniować do szyi, ewentualnie okolicy międzyłopatkowej. W przypadku patologii w aorcie zstępującej ból promieniuje do kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Charakterystycznym objawem może być różnica ciśnienia na kończynach górnych, deficyt tętna oraz wymienione wcześniej objawy niedokrwienia narządów, których unaczynienie tętnicze ma początek w odcinku aorty objętej rozwarstwieniem lub krwiakiem.

Systemy klasyfikacyjne

W przypadku dyssekcji stosowane są dwa systemy klasyfikacji (ryc. 3). Ze względu na mechanizm powstawania mogą się one odnosić także do krwiaka śródściennego lub powikłanego dyssekcją wrzodu drążącego. Klasyfikacja DeBakeya kategoryzuje zmiany na podstawie lokalizacji wrót dyssekcji i wyróżnia:

  • typ I – początek w aorcie wstępującej, dyssekcja przechodzi co najmniej na łuk aorty, a zwykle również na aortę zstępującą,
  • typ II – początek w aorcie wstępującej i dyssekcja ograniczona do aorty wstępującej,
  • typ III – początek w aorcie zstępującej (za ujściem lewej tętnicy podobojczykowej).

Klasyfikacja Stanford kategoryzuje patologię aorty ze względu na odcinek objęty zmianą chorobową i wyróżnia dwa typy:

  • typ A – z zajęciem aorty wstępującej,
  • typ B – bez zajęcia aorty wstępującej.

Jak wcześniej wspomniano, klasyfikacje mają znaczenie rokownicze oraz implikacje terapeutyczne.

Diagnostyka

  • Small ryc.4a
  • Small ryc.4b

Rycina 4. [A] Dyssekcja aorty wstępującej, rozwarstwienie sięga ujścia prawej tętnicy wieńcowej. [B] Rozwarstwienie obejmujące całą aortę.

Typowym objawem AAS jest ból w klatce piersiowej i ten objaw determinuje wstępny kierunek diagnostyki. Na tym etapie podstawowym elementem jest diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej z myślą przede wszystkim o trzech grupach patologii: ostrym zespole wieńcowym (acute coronary syndrome, ACS), ostrej zatorowości płucnej (acute pulmonary embolism, APE) oraz ostrym zespole aortalnym. Z powodu często nietypowej symptomatologii lub objawów sugerujących  ACS AAS bywa najczęściej pomijaną możliwością w diagnostyce różnicowej. W badaniu Kurabayashi i wsp. u co szóstego chorego z AD początkowo postawiono niewłaściwą diagnozę [21], co wynika z różnorodności lokalizacji i nasilenia bólu, a także faktu, że nie wszyscy chorzy z AAS są przy przyjęciu w ciężkim stanie, a nasilenie objawów może być niewielkie, co sprzyja pomijaniu AAS jako potencjalnej przyczyny.

EKG i badania laboratoryjne

Badanie EKG nie wykazuje w AAS swoistych zmian, jest jednak kluczowe w diagnostyce różnicowej z ACS. Podobną wartość ma aktywność troponin I i T oraz CKMB masa – wartości tych markerów są zwykle prawidłowe w AAS. Warto jednak pamiętać, że rozwarstwienie aorty wstępującej może obejmować zatoki wieńcowe (ryc. 4) i prowadzić do ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, a w konsekwencji do typowych zmian niedokrwiennych w EKG i wyrzutu markerów martwicy miokardium.

Istotnym elementem diagnostyki laboratoryjnej są natomiast D-dimery [22]. Ich stężenie w AAS istotnie rośnie, co pozwala na różnicowanie z OZW, jednak nie różnicuje z inną ostrą patologią klatki piersiowej – zatorowością płucną. Ta ostatnia przebiega jednak zwykle z istotną dusznością, spadkami saturacji oraz cechami przeciążenia prawej komory w badaniu echokardiograficznym. Warto zaznaczyć, że ujemny wynik D-dimerów z dużym prawdopodobieństwem wyklucza zarówno APE, jak i AAS. Kluczowym badaniem w różnicowaniu tych stanów jest tomografia komputerowa.

Badania obrazowe

Small ryc.5

Rycina 5. Rozwarstwienie aorty wstępującej w opuszce – badanie przezprzełykowe na bloku operacyjnym.

Rtg klatki piersiowej ma ograniczone znaczenie w rozpoznawaniu AAS. Poza przypadkami wyraźnego poszerzenia aorty piersiowej, zwłaszcza łuku i odcinka zstępującego, nie dostarcza wiarygodnych danych potwierdzających podejrzenie AAS, a jego ujemna wartość predykcyjna jest znikoma [23].

Small ryc.6

Rycina 6. Wizualizacja rozwarstwienia aorty z rekonstrukcją 3D w tomografii komputerowej.

  • Small ryc.7a
  • Small ryc.7b

Rycina 7. [A] Dyssekcja aorty wstępującej. [B] Dyssekcja w obrębie aorty zstępującej.

Badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE) jest bardzo istotnym elementem diagnostyki zarówno zmierzającej do ustalenia rozpoznania, jak i w różnicowaniu z ACS (wizualizacja zaburzeń kurczliwości odcinkowej) i APE (cechy przeciążenia prawej komory z niedomykalnością zastawki trójdzielnej). Badanie echokardiograficzne pozwala uwidocznić rozwarstwienie aorty (głównie w odcinku proksymalnym) oraz pewną część rozległych krwiaków śródściennych. Pozwala również na stwierdzenie niedomykalności zastawki aortalnej przy ostrym poszerzeniu aorty wstępującej, a badanie usg aorty brzusznej umożliwia rozpoznanie rozwarstwienia sięgającego tej lokalizacji. Zaletą metody jest dostępność i niski koszt badania oraz możliwość jego wykonania u pacjenta w ciężkim stanie klinicznym.  Ograniczeniem jest trudność w wizualizacji łuku aorty i aorty zstępującej. Od tych ograniczeń wolne jest badanie przezprzełykowe (TEE), pozwalające dokładnie uwidocznić aortę piersiową na wszystkich odcinkach. TEE pozwala na ocenę ciągłości błony wewnętrznej aorty oraz na określenie miejsca i stopnia jej uszkodzenia [24]. Z uwagi jednak na półinwazyjny charakter badania i możliwość progresji AAS wywołanego odruchem wymiotnym lub wzrostem ciśnienia tętniczego, korzystniej i bezpieczniej jest wykonać TEE już na bloku operacyjnym (ryc. 5) [25].