Kaszel poinfekcyjny

Kaszel poinfekcyjny to przewlekający się kaszel, który nie ustępuje po ostrej infekcji dróg oddechowych i trwa zwykle od 3 do 8 tygodni. Cechuje się prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej i samoograniczającym się przebiegiem.

Temat numeru

Kaszel poinfekcyjny

dr hab. n. med. Szczepan Cofta1
lek. Paweł Zienkiewicz2

1 Katedra i Klinika Pulmonologii Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej/Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2Wojewódzki Specjalistyczny ZZOZ Chorób Płuc i Gruźlicy w Wolicy

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Szczepan Cofta , Klinika Pulmonologii Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Szamarzewskiego 84, 60-569 Poznań; e-mail: s.cofta@gmail.com, szczepan.cofta@skpp.edu.pl

Kaszel poinfekcyjny to przewlekający się kaszel, który nie ustępuje po ostrej infekcji dróg oddechowych i trwa zwykle od 3 do 8 tygodni. Cechuje się prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej i samoograniczającym się przebiegiem.

Small cofta szczepan opt

dr hab. n. med. Szczepan Cofta

Small zienkiewicz pawe%c5%82 opt

lek. Paweł Zienkiewicz

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

  • rozpoznać kaszel występujący po infekcji dróg oddechowych
  • rozpoznać przypadki kaszlu po infekcji dróg oddechowych wymagające rozszerzonej diagnostyki i przeprowadzić taką diagnostykę
  • rozpoznać przypadki kaszlu po infekcji dróg oddechowych niewymagające rozszerzonej diagnostyki
  • wdrożyć leczenie objawowe kaszlu po infekcji dróg oddechowych

Wprowadzenie

Kaszel jest jednym z podstawowych mechanizmów obronnych układu oddechowego. Umożliwia oczyszczanie dróg oddechowych z wydzieliny i ciał obcych. To jednocześnie podstawowy objaw chorób układu oddechowego. Z powodu kaszlu pacjenci najczęściej odwiedzają lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a często są kierowani do specjalistów chorób płuc.1 Krótkotrwały nie stanowi problemu, przewlekający się bądź przewlekły jest wielodyscyplinarnym problemem medycznym. Powoduje często obniżenie jakości życia chorych oraz generuje znaczne koszty diagnostyki i leczenia.

Kaszel może być skutkiem stymulacji nabłonka dróg oddechowych – zapalnej (wirusy, bakterie, grzyby), mechanicznej (przez dym tytoniowy, pyły, pary, pasożyty), chemicznej (farmaceutyki, środki ochrony roślin) bądź termicznej (zimne lub gorące powietrze). Często jest następstwem reakcji alergicznej i nadwrażliwości poinfekcyjnej układu oddechowego. Po wykluczeniu wszystkich czynników w niektórych sytuacjach można uznać jego tło psychogenne. Przyczyny kaszlu mogą nakładać się w ok. 50% przypadków.2

Kaszel to zjawisko dźwiękowe zapoczątkowane wdechem powietrza do dróg oddechowych z następowym gwałtownym wydechem przy początkowo zamkniętej (faza sprężania powietrza), a następnie otwartej (faza eksplozywnego wydechu) głośni. Gwałtowny skurcz mięśni brzucha i klatki piersiowej generuje znaczny wzrost ciśnienia w drogach oddechowych oraz przepływ powietrza zbliżony do prędkości dźwięku. Następstwem przewlekającego się kaszlu i trudności terapeutycznych z nim związanych u kaszlącego są poczucie bycia chorym (wywołujące bezsenność, zmęczenie, nieraz lęk przed rozwijającym się nowotworem) oraz ewentualne powikłania, takie jak: omdlenia kaszlowe, bóle głowy, ściany klatki piersiowej, złamania żeber, wybroczyny dospojówkowe, nietrzymanie moczu czy nasilenie objawów refluksu żołądkowo-przełykowego.

Receptory kaszlowe znajdują się głównie w drogach oddechowych, ale są również ulokowane w przewodzie słuchowym zewnętrznym, błonie bębenkowej, otrzewnej ściennej, osierdziu czy przeponie. Łuk odruchowy biegnie drogami wstępującymi nerwu błędnego, trójdzielnego, krtaniowego górnego i językowo-gardłowego do ośrodka kaszlowego w rdzeniu przedłużonym, a stamtąd drogą zstępującą (nerwy międzyżebrowe, krtaniowy wsteczny, błędny i przeponowy) do efektorów w przeponie, krtani i mięśniach międzyżebrowych.

Kaszel jest zjawiskiem biernym – niezależnym od woli w przypadku choroby, ale bywa także czynny, zależny od woli. Może być suchy (bezproduktywny) lub mokry (z wykrztuszaniem wydzieliny); napadowy, zwykle o znacznym nasileniu lub równomiernie rozłożony w ciągu doby; zależny od pory dnia lub pozycji ciała (np. nasilający się w nocy w pozycji horyzontalnej w niewydolności krążenia czy w przodopochyleniu w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego).

W codziennej praktyce duże znaczenie ma czas trwania kaszlu – implikuje to zróżnicowane podejście diagnostyczne, a w konsekwencji lecznicze. Wyróżniamy:

  • kaszel ostry – o czasie trwania do 3 tygodni,
  • przewlekający się (podostry) – od 3 do 8 tygodni oraz
  • przewlekły >8 tygodni.


Kaszel ostry, choć jest najczęściej skutkiem ostrej infekcji, wymaga wykluczenia stanów zagrożenia życia. Przy kaszlu podostrym (najczęściej poinfekcyjnym) i braku zmian w RTG klatki piersiowej należy uspokoić pacjenta i zapewnić, że przyjęte postępowanie jest prawidłowe, ale także zachować czujność lekarską. Wskazane są diagnostyka różnicowa rzadszych przyczyn, leczenie oraz ponowna ocena pacjenta po ok. 8 tygodniach. Kaszel przewlekły wymaga pogłębionego podejścia, nieraz interdyscyplinarnego, poszerzenia diagnostyki różnicowej, jednoznacznego rozpoznania i zastosowania (jeśli to możliwe) leczenia przyczynowego.

Najczęstszą przyczyną ostrego kaszlu są szeroko pojęte infekcje układu oddechowego (>80%), takie jak zakażenia wirusowe i bakteryjne gardła, nosa, zatok, krtani, tchawicy, oskrzeli i płuc. Rzadziej spotykamy się z czy zaostrzeniami astmy oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Czasami ostry kaszel jest wykładnikiem stanów nagłych, takich jak obrzęk płuc, aspiracja ciała obcego, odma opłucnowa i zatorowość płucna, które wymagają szybkiego i trafnego rozpoznania oraz włączenia skutecznego leczenia.

Kaszel przewlekający się (podostry) jest następstwem przebytej ostrej infekcji wirusowej (90%) lub bakteryjnej (10%) dróg oddechowych. Określany jest jako kaszel poinfekcyjny. Wymaga poszukiwania potencjalnie terapeutycznych przyczyn (bakterie atypowe, krztusiec), a w przypadku trwania >8 tygodni różnicowania z przyczynami kaszlu przewlekłego.

Small 8128

Tabela 1. Główne przyczyny przewlekłego kaszlu (modyfikacja własna)3

W przypadku kaszlu przewlekłego strategia postępowania nakazuje w pierwszej kolejności rozważyć jego częste przyczyny (tab. 1), takie jak:3

  • przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), w tym przewlekłe zapalenie oskrzeli i kaszel palacza
  • zespół kaszlowy górnych dróg oddechowych (UACS – upper airway cough syndrome) – obejmuje zapalenie nosa i gardła, zatok przynosowych, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła
  • astmę oskrzelową (w tym wariant kaszlowy astmy)
  • refluks żołądkowo-przełykowy (GERD – gastroesophageal reflux disease)
  • niewydolność krążenia.


Po ich wykluczeniu w różnicowaniu należy brać pod uwagę rzadsze, czasami brzemienne w skutkach stany chorobowe, takie jak:

  • nowotwory płuc i śródpiersia
  • gruźlicę
  • grzybicę płuc
  • choroby śródmiąższowe płuc (sarkoidoza, włóknienie płuc)
  • choroby opłucnej (płyn, międzybłoniak opłucnej, pourazowe)
  • ciało obce w drogach oddechowych
  • mukowiscydozę
  • rozstrzenie oskrzeli
  • choroby układu krążenia (wady serca, tętniak aorty).


Rzadsze przyczyny przewlekłego kaszlu raczej niezwiązane z poważnymi następstwami to:

  • kaszel polekowy (IKA – inhibitory konwertazy angiotensyny, β-adrenolityki, amiodaron)
  • ciało obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym
  • przepuklina rozworu przełykowego przepony
  • kaszel psychogenny
  • kaszel idiopatyczny.


W ponad połowie sytuacji klinicznych związanych z kaszlem przewlekłym mamy do czynienia z więcej niż jedną przyczyną, co należy uwzględnić w różnicowaniu i leczeniu.

Kaszel poinfekcyjny jest najczęstszym rodzajem przewlekającego się kaszlu (90%). Nie ustępuje po ostrej infekcji dróg oddechowych i trwa zwykle od 3 do 8 tygodni. Cechuje się prawidłowym obrazem RTG klatki piersiowej (co wyklucza zapalenie płuc oraz inne poważne choroby) i samoograniczającym się przebiegiem.4 Według Robertsona i wsp. stanowi 11-25% przyczyn kaszlu.5

Pacjenci skarżą sie na suchy, napadowy, zwykle nieproduktywny lub ze skąpym wykrztuszaniem, męczący kaszel utrzymujący się po ustąpieniu objawów ostrej infekcji dróg oddechowych. Do ostrych infekcji mogących wywołać kaszel poinfekcyjny zaliczamy zakażenia wirusami oddechowymi (grypy, paragrypy, rinowirus, adenowirus, RSV – respiratory syncytial virus), bakteriami wewnątrzkomórkowymi (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila: pneumoniae, trachomatis, psittaci), bakteriami zewnątrzkomórkowymi najczęściej wywołującymi infekcje dróg oddechowych (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis i Staphylococcus aureus) oraz krztuścem.

W patogenezie kaszlu poinfekcyjnego rozważa się kilka mechanizmów. Czynnikiem wyzwalającym jest zazwyczaj ostra infekcja dróg oddechowych generująca miejscową reakcję zapalną typu komórkowego, doprowadzającą do zniszczenia zainfekowanych patogenami komórek nabłonka oddechowego. Skutkuje to zaburzeniami klirensu śluzowo-rzęskowego, zaleganiem gęstej wydzieliny oraz odsłonięciem receptorów kaszlowych i ich nadreaktywnością na bodźce podprogowe (niewywołujące odruchu kaszlowego u osób zdrowych). Poinfekcyjna regeneracja nabłonka oddechowego trwa zazwyczaj od 2 do 6 tygodni, co tłumaczy utrzymywanie się kaszlu. Z pewnością procesom regeneracji nie służą pochopnie włączane kuracje antybiotykowe.6 Intensywny kaszel może także nasilać istniejący refluks żołądkowo-przełykowy – dostarcza bodziec chemiczny w postaci kwaśnej treści żołądkowej, która na zasadzie mikroaspiracji do dróg oddechowych przedłuża procesy regeneracji.7 Zwykle po 3 tygodniach od ostrego zakażenia nie stwierdza się patogenów w drogach oddechowych. Versteegh i wsp. w 2-letnich prospektywnych badaniach wykazali jednak w 36% obecność pojedynczego patogenu, dwóch u 26%. U 5% osób z przedłużającym się kaszlem (do 6 tygodni) stwierdzono ≥3 patogenów w drogach oddechowych. Badano surowicę i wykonano wymazy z nosogardła kaszlących pacjentów na obecność przeciwciał oraz materiału genetycznego wirusów i bakterii. Najczęściej wyodrębniano rinowirusy (32%), pałeczki Bordetella pertussis (17%) oraz wirus RSV (11%).8

Rozpoznanie

Rozpoznanie kaszlu poinfekcyjnego jest diagnozą z wykluczenia. Chociaż nie trwa on zwykle >8 tygodni (poza krztuścem) to kaszel utrzymujący się kilka tygodni może być jednym z objawów wielu chorób, które należy brać pod uwagę (tab. 2). Zbyt proste podejście do problemu bywa źródłem pomyłek diagnostyczno-leczniczych. Przed postawieniem rozpoznania należy uwzględnić częstsze i odmiennie leczone przyczyny kaszlu, takie jak: zespół kaszlowy górnych dróg oddechowych, astma oskrzelowa (także wariant kaszlowy), zapalenie oskrzeli, refluks żołądkowo-przełykowy, krztusiec oraz inne przyczyny nadreaktywności oskrzeli, takie jak: nadreaktywność polekowa (IKA, NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, LBA, amiodaron). Trzeba także pamiętać o pozostałych chorobach, w przebiegu których może występować nadreaktywność oskrzeli objawiająca się kaszlem (np. o sarkoidozie, niewydolności serca, chorobach tarczycy, mukowiscydozie, POChP – przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc).

Small 8061

Tabela 2. Przyczyny kaszlu – mechanizm nadreaktywności oskrzeli

Podstawowe znaczenie ma szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe. Zawsze należy zapytać o współistniejące z kaszlem objawy niepokojące, które mogą naprowadzić lekarza na właściwe rozpoznanie. Brak apetytu, osłabienie, spadek masy ciała, nocne poty i krwioplucie nawet przy braku zmian w RTG klatki piersiowej mogą sugerować wewnątrzoskrzelowego raka płuca czy gruźlicę oskrzeli. Przy podejrzeniu gruźlicy szczególnie ważnym objawem jest kaszel utrzymujący się co najmniej 2-3 tygodnie, stąd konieczność różnicowania z kaszlem poinfekcyjnym.9

Przyrost masy ciała, obrzęki obwodowe, kołatania serca, duszności wysiłkowe i kaszel nasilający się w pozycji horyzontalnej sugerują niewydolność krążenia, która może ujawnić się po infekcji układu oddechowego. Z kolei spadek masy ciała przy dobrym apetycie, luźne stolce, tachykardia spoczynkowa, bezsenność, drapanie i ucisk w okolicy szyi z powiększeniem jej obwodu i pokasływaniem mogą wskazywać na tyreotoksykozę, nawet bez współistnienia objawów ocznych. Współistniejące z kaszlem upośledzenie drożności nosa, łzawienie oczu, zapalenie spojówek, nawracający świszczący oddech czy uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła mogą sugerować astmę oskrzelową czy zespół kaszlowy związany z patologią górnych dróg oddechowych. Drapanie w gardle, chrypka i suchy, męczący kaszel, który wystąpił po zmianie terapii nadciśnienia tętniczego, najczęściej spowodowany jest inhibitorami konwertazy angiotensyny. Zgaga i kaszel nasilający się w przodopochyleniu, pozycji leżącej lub po obfitym posiłku sugerują refluks żołądkowo-przełykowy. Kaszel u palacza tytoniu pojawiający się w godzinach rannych związany może być z przewlekłym zapaleniem oskrzeli bądź POChP.

W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na spływającą po tylnej ścianie gardła wydzielinę lub objaw kostki brukowej, polipy nosa, korek w przewodzie słuchowym zewnętrznym, palce pałeczkowate, powiększenie tarczycy czy poszerzenie naczyń żylnych klatki piersiowej. Za pomocą dotyku można stwierdzić powiększenie nadobojczykowych węzłów chłonnych w przypadku guza płuca, obrzęki obwodowe i powiększenie wątroby w niewydolności krążenia. Asymetria opukowa z odgłosem bębenkowym może naprowadzić na rozpoznanie kilkutygodniowej odmy opłucnowej u pacjenta, który tłumaczy sobie duszności wysiłkowe wiekiem lub chorobą serca, zapominając o epizodzie bólu w klatce piersiowej. Osłuchowo w izolowanym kaszlu poinfekcyjnym nie stwierdza się zmian nad płucami; czasami zwraca uwagę zaostrzony szmer pęcherzykowy. W astmie i POChP typowo występują świsty i furczenia, w rozstrzeniach oskrzeli – trzeszczenia, w niewydolności krążenia – trzeszczenia przypodstawne. W przypadku guza wewnątrzoskrzelowego szmer pęcherzykowy może być ściszony i osłabiony. Obecność skurczowego szmeru nad koniuszkiem serca promieniującego do pachy nasuwa podejrzenie niedomykalności zastawki dwudzielnej. Kaszel spowodowany jest wówczas zastojem w krążeniu płucnym.

Kaszel poinfekcyjny – z punktu widzenia diagnostycznego – wymaga wykonania zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej (RTG). Standardem w tym przypadku powinno być RTG tylno-przednie i boczne. Zakres badań diagnostycznych należy rozszerzyć, jeżeli wywiad i badanie fizykalne nie rozstrzygają, czy mamy do czynienia z izolowanym kaszlem poinfekcyjnym. W tabeli 3 przedstawiono elementy oceny pacjenta z kaszlem przewlekłym, u którego często musimy różnicować kaszel poinfekcyjny. Zazwyczaj w praktyce nie jest możliwe jednoznaczne, czasowe rozróżnienie kaszlu poinfekcyjnego od przewlekłego, np. typowy kaszel po infekcji krztuścowej nazywany jest kaszlem studniowym, a więc trwającym znacznie dłużej niż 8 tygodni. Duże znaczenie dla wyjaśnienia przyczyn kaszlu może odgrywać badanie laryngologiczne, zwłaszcza przy współistnieniu zmian głosu.

Najczęstsze przyczyny długotrwałego kaszlu

Zespół kaszlowy górnych dróg oddechowych (UACS – upper airway cough syndrome), astma oskrzelowa (także wariant kaszlowy) oraz refluks żołądkowo-przełykowy (GERD – gastroesophageal reflux disease) to najczęstsze przyczyny, które należy brać pod uwagę w różnicowaniu kaszlu kilkutygodniowego. O ile uzyskanie pozytywnej odpowiedzi na pytanie dotyczące przewlekłego leczenia tych chorób nasuwa podejrzenie zaostrzenia ich przebiegu objawiającego się kaszlem, to rozpoznanie de novo nie jest już takie proste. Wymaga monitorowania nawrotowości objawów, rozszerzenia diagnostyki o skomplikowane i ograniczone dostępnością badania (testy prowokacyjne w astmie oskrzelowej, pH-metria, gastroskopia w GERD oraz tomografia komputerowa zatok w UACS). Dlatego w praktyce stosuje się leczenie testowe, którego skuteczność ma potwierdzić podejrzenie rozpoznania tych jednostek chorobowych. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc (ERS – European Respiratory Society), podejrzewając astmę oskrzelową, można zastosować wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) lub prednizon przez miesiąc, przy podejrzeniu GERD można podawać przez 2 miesiące duże dawki inhibitora pompy protonowej (IPP) lub antagonisty receptora histaminowego (H2), natomiast UACS można leczyć przez 2 tygodnie za pomocą donosowych glikokortykosteroidów (nGKS), leków antyhistaminowych pierwszej generacji (H1) lub doustnych leków udrażniających górne drogi oddechowe.2 Metody leczenia nie są jednak tematem tego opracowania, dlatego opisano je tylko skrótowo w algorytmie diagnostyczno-leczniczym.

Small 8095

Tabela 3. Elementy oceny pacjenta z przewlekłym kaszlem

Krztusiec

Jedną z ważnych, niestety często pomijanych przyczyn kaszlu poinfekcyjnego jest krztusiec wywołany zakażeniem Gram(–) pałeczką tlenową Bordetella pertussis. Zgodnie z kalendarzem szczepień ostatnie szczepienie przeciwko krztuścowi wykonywane w jest w 14 r.ż. Indywidualna, poszczepienna odpowiedź immunologiczna nie gwarantuje ochrony przed zachorowaniem w żadnej grupie wiekowej. U osób szczepionych objawy choroby są łagodniejsze, trwa ona także krócej. Toksyna krztuścowa uszkadza nabłonek dróg oddechowych, szczególnie w tchawicy. Powoduje odsłonięcie receptorów kaszlowych oraz zaburza sekrecję śluzu. Skutkuje to kaszlem – początkowo występuje on w nocy w nocy (okres nieżytowy), następnie pojawia się głośny, napadowy, duszący kaszel z odruchami wymiotnymi i charakterystycznym dźwiękiem wdechowym przypominającym pianie. Napad kaszlowy kończy się wykrztuszeniem gęstej wydzieliny. Może występować męczącymi seriami; pojawiają się wówczas wybroczyny na twarzy i spojówkach. Dzieci zwykle połykają i wymiotują oderwaną wydzielinę, u niektórych ekwiwalentami kaszlu mogą być bezdechy, a nawet drgawki. Napadowy kaszel trwa zwykle 4-6 tygodni; między napadami pacjenci sprawiają wrażenie zdrowych. Młodzież i dorośli kaszlący z powodu krztuśca mogą mieć kaszel niecharakterystyczny, dlatego często zapomina się o tej przyczynie przewlekającego się kaszlu. Powrót do zdrowia zajmuje nawet do 3-4 miesięcy. W praktyce rozpoznanie nasuwa dość typowy obraz kliniczny. Można je potwierdzić, wykonując posiew z tylnej ściany gardła na specjalne podłoża lub uzyskać dodatni wynik potwierdzający obecność materiału genetycznego Bordetella pertussis metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction).10 Pomocnicze znaczenie ma oznaczenie przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej. Zwiększone stężenie IgG sugeruje świeże zakażenie, jeśli nie było poprzedzone szczepieniem w ciągu poprzedzających 2 lat. U młodzieży i dorosłych należy je wykonać w przypadku kaszlu trwającego ≥2-3 tygodni.11 O świeżej infekcji świadczy także dynamika stężenia IgG wykazana w drugim oznaczeniu (po 2-4 tygodniach), określana jako wzrost o ≥100% lub spadek ≥50%. Rozpoznanie lub podejrzenie krztuśca podlega zgłoszeniu do stacji sanitarno-epidemiologicznej oraz wymaga izolacji chorych ze względu na zakaźność otoczenia do 80%. Leczenie antybiotykami jest skuteczne jedynie w ciągu pierwszych 3 tygodni. Jego szybkie włączenie łagodzi przebieg choroby, opóźnione (w okresie kaszlu napadowego) skraca okres zakaźności, nie wpływając na redukcję objawów. Makrolidy są lekami pierwszego wyboru – azytromycyna 500 mg/24 h przez 5 dni lub klarytromycyna 500 mg co 12 h przez 7 dni. U uczulonych na makrolidy stosuje się kotrimoksazol 960 mg co 12 h przez 14 dni. Profilaktyka osób mających bliski kontakt z chorym, tzn. przebywających w tym samym pomieszczeniu ≥1 h lub bezpośrednio stykających się z chorym (odległość ok. 1 m) lub mających bezpośrednią styczność z wydzielinami dróg oddechowych (np. personel pracowni bronchoskopowej), polega na antybiotykoterapii do 3 tygodni od zarażenia.

Small 8251

Rycina 1. Algorytm diagnostyczno-leczniczy kaszlu podostrego (modyfikacja własna)20

Bakterie atypowe

Podostry kaszel może być wywołany przez tzw. bakterie atypowe, do których zaliczamy Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniae. Określenie „atypowe” pochodzi od różnic w: budowie bakterii (brak ściany komórkowej – mycoplasma), cyklu reprodukcji (pasożyty wewnątrzkomórkowe), przebiegu infekcji (powolny), współwystępowaniu objawów spoza układu oddechowego (zapalenie układu moczowo-płciowego i narządu wzroku – chlamydophila) oraz sposobie leczenia od najczęściej występujących typowych bakterii wywołujących zakażenia układu oddechowego, np. Streptococcus pneumoniae. Zakażenia, głównie w okresie zimowym, dotyczą najczęściej osób młodych przebywających w skupiskach, często także ich rodzin. Rozpoczynają się bólem gardła, nieżytem nosa, stanami podgorączkowymi, chrypką, bólami głowy i mięśni, dreszczami. Następnie pojawia się suchy napadowy kaszel ze skąpą śluzową wydzieliną, dający najczęściej obraz zapalenia tchawicy i oskrzeli (60-80%) z prawidłowym obrazem RTG klatki piersiowej jak w kaszlu poinfekcyjnym. Atypowe zapalenia płuc z rozległymi zmianami radiologicznymi, dobrym stanem ogólnym i niewielkimi zmianami osłuchowymi stanowią ok. 10% zapaleń płuc. Kaszel jest jednym z podstawowych objawów powodowanych przez bakterie atypowe. Może utrzymywać się kilka tygodni, niekiedy dłużej. Jest wyrazem poinfekcyjnej nadreaktywności oskrzeli potwierdzonej w modelu zwierzęcym.12 Rozpoznanie zakażeń atypowych jest ważne ze względu na możliwość włączenia skutecznego leczenia. Obraz kliniczny można potwierdzić, wykonując oznaczenie swoistych przeciwciał w surowicy chorych (mycoplasma/chlamydophila) lub antygenów Chlamydophila pneumoniae. Podwyższone miano przeciwciał klasy IgM świadczy o świeżym zakażeniu. Następnie pojawiają się przeciwciała IgG, które utrzymują się na stałym poziomie przez kilka lat od zakażenia. W przypadku kolejnego nadkażenia znacznie szybciej wzrasta miano przeciwciał IgG będące wykładnikiem reinfekcji. Mniejsze znaczenie ma wykrycie materiału genetycznego techniką PCR z wymazów nosogardła lub hodowli komórkowych. Leczeniem z wyboru jest podawanie makrolidów w infekcji mykoplazmatycznej lub doksycykliny w chlamydiowej. Alternatywnie stosuje się odpowiednio tetracyklinę i fluorochinolony oraz makrolidy i fluorochinolony. Antybiotykoterapię prowadzi się przez ok. 2 tygodnie.

Gruźlica układu oddechowego

Z punktu widzenia pulmonologa nie można zapomnieć o gruźlicy układu oddechowego jako jednej z przyczyn przedłużającego się kaszlu. Może ona występować w postaci izolowanej jako gruźlica krtani czy oskrzeli bez zmian w radiogramie klatki piersiowej. Każdy kaszel utrzymujący się >3 tygodni wymaga wykluczenia gruźlicy i należy do jej podstawowych objawów, początkowo suchy, następnie z wykrztuszaniem.

W rozpoznaniu gruźlicy duże znaczenie ma wywiad potwierdzający kontakt pacjenta w przeszłości z osobą chorą oraz czynniki ryzyka, takie jak: zespół zależności alkoholowej, zakażenie wirusem nabytego niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus), narkomania, bezdomność, osadzenie oraz leczenie immunosupresyjne po przeszczepach czy lekami biologicznymi, np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów. W badaniach diagnostycznych należy wykonać badania obrazowe (RTG klatki piersiowej, a w przypadku braku zmian i podejrzenia klinicznego tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości (HRCT – high-resolution computed tomography), testy potwierdzające zakażenie (w Polsce w związku ze szczepieniami polecany jest Quantiferon TB Gold) oraz badania potwierdzające obecność prątków gruźlicy (bakterioskopia, posiewy). Szybkie rozpoznanie gruźlicy można potwierdzić, zlecając dwukrotnie badanie genetyczne, np. Xpert MTB/RIF w przypadku dodatniego wyniku bakterioskopii plwociny (potwierdzenie w ciągu 2-3 dni). Złotym standardem rozpoznania gruźlicy jest uzyskanie dodatniego wyniku w posiewach na podłożach płynnych (np. BACTEC, MB BACT, MGIT) najszybciej po ok. 1-2 tygodniach lub na podłożach stałych (L-J) po ok. 2-4 tygodniach u pacjentów obficie prątkujących.13

Kaszel poinfekcyjny

Po wykluczeniu powyższych przyczyn kaszlu przedłużającego się po przebytej ostrej infekcji dróg oddechowych z prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej można rozpoznać kaszel poinfekcyjny. W związku z samoograniczającym się przebiegiem podstawowe znaczenie ma uspokojenie pacjenta. Prawidłowy wynik RTG z dużą dozą prawdopodobieństwa wyklucza wiele chorób budzących niepokój, takich jak rak płuca czy gruźlica. Podkreślenie znaczenia czasu potrzebnego do regeneracji uszkodzonych poinfekcyjnie nabłonków dróg oddechowych z pewnością uspokoi chorego. Już to może zmniejszyć poczucie choroby. Wypunktowanie braku objawów niepokojących, takich jak: krwioplucie, stała duszność, gorączka wysoka i przedłużona, obfite ropne odkrztuszanie, utrata masy ciała, nocne poty, świszczący oddech, brak apetytu czy bóle w klatce piersiowej, które nie są spowodowane kaszlem, powinno dodatkowo uspokoić pacjenta.

Na początku postępowania warto zastosować metody niefarmakologiczne, takie jak zwiększenie ilości przyjmowanych płynów, nawilżanie powietrza czy ogólnodostępne środki powlekające drogi oddechowe (pDO): wyciągi z prawoślazu, babki lancetowatej i porostu islandzkiego.14 Gdy kaszel jest nasilony i utrzymuje się przez długi czas, można podać kortykosteroid wziewny (wGKS).15 Metaanaliza El-Gohary oceniająca skutecznośc wGKS z kaszlem poinfekcyjnym dostarczyła niejednoznacznych wyników: niepalący odnosili umiarkowane zmniejszenie nasilenia kaszlu.16 Zmniejszenie epizodów kaszlu po zastosowaniu wGKS o 0,34 odchylenia standardowego; p<0,05 wykazała z kolei metaanaliza Johnstone.17 Kaszel poinfekcyjny ustępuje samoistnie i zwykle nie wymaga leczenia. Jeśli jest uciążliwy, można podać leki przeciwkaszlowe jedynie po odpowiednim rozważeniu wskazań i przez krótki czas. Preferowane są leki o działaniu obwodowym (oPK).18 W Polsce dostępna jest lewodropropizyna charakteryzująca się niewielką liczbą działań niepożądanych w porównaniu z pochodnymi kodeiny. Lewodropropizyna jest lekiem przeciwkaszlowym działającym głównie obwodowo na oskrzela. Wykazuje również działanie przeciwhistaminowe i znoszące skurcz oskrzeli. Mechanizm działania przeciwkaszlowego polega na hamowaniu aktywacji włókien C. Antybiotyki i leki przeciwleukotrienowe nie mają zastosowania.19

Podsumowanie

Należy pamiętać o istnieniu kaszlu poinfekcyjnego. W przypadku jego rozpoznania trzeba wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, uspokoić pacjenta, a czasami zastosować krótkotrwałe leczenie objawowe.