Kaszel poinfekcyjny to przewlekający się kaszel, który nie ustępuje po ostrej infekcji dróg oddechowych i trwa zwykle od 3 do 8 tygodni. Cechuje się prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej i samoograniczającym się przebiegiem.

dr hab. n. med. Szczepan Cofta

lek. Paweł Zienkiewicz

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać kaszel występujący po infekcji dróg oddechowych
• rozpoznać przypadki kaszlu po infekcji dróg oddechowych wymagające rozszerzonej diagnostyki i przeprowadzić taką diagnostykę
• rozpoznać przypadki kaszlu po infekcji dróg oddechowych niewymagające rozszerzonej diagnostyki
• wdrożyć leczenie objawowe kaszlu po infekcji dróg oddechowych

Wprowadzenie

Kaszel jest jednym z podstawowych mechanizmów obronnych układu oddechowego. Umożliwia oczyszczanie dróg oddechowych z wydzieliny i ciał obcych. To jednocześnie podstawowy objaw chorób układu oddechowego. Z powodu kaszlu pacjenci najczęściej odwiedzają lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a często są kierowani do specjalistów chorób płuc.¹ Krótkotrwały nie stanowi problemu, przewlekający się bądź przewlekły jest wielodyscyplinarnym problemem medycznym. Powoduje często obniżenie jakości życia chorych oraz generuje znaczne koszty diagnostyki i leczenia.

Kaszel może być skutkiem stymulacji nabłonka dróg oddechowych – zapalnej (wirusy, bakterie, grzyby), mechanicznej (przez dym tytoniowy, pyły, pary, pasożyty), chemicznej (farmaceutyki, środki ochrony roślin) bądź termicznej (zimne lub gorące powietrze). Często jest następstwem reakcji alergicznej i nadwrażliwości poinfekcyjnej układu oddechowego. Po wykluczeniu wszystkich czynników w niektórych sytuacjach można uznać jego tło psychogenne. Przyczyny kaszlu mogą nakładać się w ok. 50% przypadków.²

Kaszel to zjawisko dźwiękowe zapoczątkowane wdechem powietrza do dróg oddechowych z następowym gwałtownym wydechem przy początkowo zamkniętej (faza sprężania powietrza), a następnie otwartej (faza eksplozywnego wydechu) głośni. Gwałtowny skurcz mięśni brzucha i klatki piersiowej generuje znaczny wzrost ciśnienia w drogach oddechowych oraz przepływ powietrza zbliżony do prędkości dźwięku. Następstwem przewlekającego się kaszlu i trudności terapeutycznych z nim związanych u kaszlącego są poczucie bycia chorym (wywołujące bezsenność, zmęczenie, nieraz lęk przed rozwijającym się nowotworem) oraz ewentualne powikłania, takie jak: omdlenia kaszlowe, bóle głowy, ściany klatki piersiowej, złamania żeber, wybroczyny dospojówkowe, nietrzymanie moczu czy nasilenie objawów refluksu żołądkowo-przełykowego.

Receptory kaszlowe znajdują się głównie w drogach oddechowych, ale są również ulokowane w przewodzie słuchowym zewnętrznym, błonie bębenkowej, otrzewnej ściennej, osierdziu czy przeponie. Łuk odruchowy biegnie drogami wstępującymi nerwu błędnego, trójdzielnego, krtaniowego górnego i językowo-gardłowego do ośrodka kaszlowego w rdzeniu przedłużonym, a stamtąd drogą zstępującą (nerwy międzyżebrowe, krtaniowy wsteczny, błędny i przeponowy) do efektorów w przeponie, krtani i mięśniach międzyżebrowych.

Kaszel jest zjawiskiem biernym – niezależnym od woli w przypadku choroby, ale bywa także czynny, zależny od woli. Może być suchy (bezproduktywny) lub mokry (z wykrztuszaniem wydzieliny); napadowy, zwykle o znacznym nasileniu lub równomiernie rozłożony w ciągu doby; zależny od pory dnia lub pozycji ciała (np. nasilający się w nocy w pozycji horyzontalnej w niewydolności krążenia czy w przodopochyleniu w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego).

W codziennej praktyce duże znaczenie ma czas trwania kaszlu – implikuje to zróżnicowane podejście diagnostyczne, a w konsekwencji lecznicze. Wyróżniamy:

• kaszel ostry – o czasie trwania do 3 tygodni,
• przewlekający się (podostry) – od 3 do 8 tygodni oraz
• przewlekły >8 tygodni.

Kaszel ostry, choć jest najczęściej skutkiem ostrej infekcji, wymaga wykluczenia stanów zagrożenia życia. Przy kaszlu podostrym (najczęściej poinfekcyjnym) i braku zmian w RTG klatki piersiowej należy uspokoić pacjenta i zapewnić, że przyjęte postępowanie jest prawidłowe, ale także zachować czujność lekarską. Wskazane są diagnostyka różnicowa rzadszych przyczyn, leczenie oraz ponowna ocena pacjenta po ok. 8 tygodniach. Kaszel przewlekły wymaga pogłębionego podejścia, nieraz interdyscyplinarnego, poszerzenia diagnostyki różnicowej, jednoznacznego rozpoznania i zastosowania (jeśli to możliwe) leczenia przyczynowego.

Najczęstszą przyczyną ostrego kaszlu są szeroko pojęte infekcje układu oddechowego (>80%), takie jak zakażenia wirusowe i bakteryjne gardła, nosa, zatok, krtani, tchawicy, oskrzeli i płuc. Rzadziej spotykamy się z czy zaostrzeniami astmy oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Czasami ostry kaszel jest wykładnikiem stanów nagłych, takich jak obrzęk płuc, aspiracja ciała obcego, odma opłucnowa i zatorowość płucna, które wymagają szybkiego i trafnego rozpoznania oraz włączenia skutecznego leczenia.

Kaszel przewlekający się (podostry) jest następstwem przebytej ostrej infekcji wirusowej (90%) lub bakteryjnej (10%) dróg oddechowych. Określany jest jako kaszel poinfekcyjny. Wymaga poszukiwania potencjalnie terapeutycznych przyczyn (bakterie atypowe, krztusiec), a w przypadku trwania >8 tygodni różnicowania z przyczynami kaszlu przewlekłego.

Tabela 1. Główne przyczyny przewlekłego kaszlu (modyfikacja własna)³