Artykuł
Kalendarz szczepień dorosłych
02.11.2022
Kaszel poinfekcyjny to przewlekający się kaszel, który nie ustępuje po ostrej infekcji dróg oddechowych i trwa zwykle od 3 do 8 tygodni. Cechuje się prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej i samoograniczającym się przebiegiem.
W przypadku kaszlu przewlekłego strategia postępowania nakazuje w pierwszej kolejności rozważyć jego częste przyczyny (tab. 1), takie jak:3
Po ich wykluczeniu w różnicowaniu należy brać pod uwagę rzadsze, czasami brzemienne w skutkach stany chorobowe, takie jak:
Rzadsze przyczyny przewlekłego kaszlu raczej niezwiązane z poważnymi następstwami to:
W ponad połowie sytuacji klinicznych związanych z kaszlem przewlekłym mamy do czynienia z więcej niż jedną przyczyną, co należy uwzględnić w różnicowaniu i leczeniu.
Kaszel poinfekcyjny jest najczęstszym rodzajem przewlekającego się kaszlu (90%). Nie ustępuje po ostrej infekcji dróg oddechowych i trwa zwykle od 3 do 8 tygodni. Cechuje się prawidłowym obrazem RTG klatki piersiowej (co wyklucza zapalenie płuc oraz inne poważne choroby) i samoograniczającym się przebiegiem.4 Według Robertsona i wsp. stanowi 11-25% przyczyn kaszlu.5
Pacjenci skarżą sie na suchy, napadowy, zwykle nieproduktywny lub ze skąpym wykrztuszaniem, męczący kaszel utrzymujący się po ustąpieniu objawów ostrej infekcji dróg oddechowych. Do ostrych infekcji mogących wywołać kaszel poinfekcyjny zaliczamy zakażenia wirusami oddechowymi (grypy, paragrypy, rinowirus, adenowirus, RSV – respiratory syncytial virus), bakteriami wewnątrzkomórkowymi (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila: pneumoniae, trachomatis, psittaci), bakteriami zewnątrzkomórkowymi najczęściej wywołującymi infekcje dróg oddechowych (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis i Staphylococcus aureus) oraz krztuścem.
W patogenezie kaszlu poinfekcyjnego rozważa się kilka mechanizmów. Czynnikiem wyzwalającym jest zazwyczaj ostra infekcja dróg oddechowych generująca miejscową reakcję zapalną typu komórkowego, doprowadzającą do zniszczenia zainfekowanych patogenami komórek nabłonka oddechowego. Skutkuje to zaburzeniami klirensu śluzowo-rzęskowego, zaleganiem gęstej wydzieliny oraz odsłonięciem receptorów kaszlowych i ich nadreaktywnością na bodźce podprogowe (niewywołujące odruchu kaszlowego u osób zdrowych). Poinfekcyjna regeneracja nabłonka oddechowego trwa zazwyczaj od 2 do 6 tygodni, co tłumaczy utrzymywanie się kaszlu. Z pewnością procesom regeneracji nie służą pochopnie włączane kuracje antybiotykowe.6 Intensywny kaszel może także nasilać istniejący refluks żołądkowo-przełykowy – dostarcza bodziec chemiczny w postaci kwaśnej treści żołądkowej, która na zasadzie mikroaspiracji do dróg oddechowych przedłuża procesy regeneracji.7 Zwykle po 3 tygodniach od ostrego zakażenia nie stwierdza się patogenów w drogach oddechowych. Versteegh i wsp. w 2-letnich prospektywnych badaniach wykazali jednak w 36% obecność pojedynczego patogenu, dwóch u 26%. U 5% osób z przedłużającym się kaszlem (do 6 tygodni) stwierdzono ≥3 patogenów w drogach oddechowych. Badano surowicę i wykonano wymazy z nosogardła kaszlących pacjentów na obecność przeciwciał oraz materiału genetycznego wirusów i bakterii. Najczęściej wyodrębniano rinowirusy (32%), pałeczki Bordetella pertussis (17%) oraz wirus RSV (11%).8
Rozpoznanie kaszlu poinfekcyjnego jest diagnozą z wykluczenia. Chociaż nie trwa on zwykle >8 tygodni (poza krztuścem) to kaszel utrzymujący się kilka tygodni może być jednym z objawów wielu chorób, które należy brać pod uwagę (tab. 2). Zbyt proste podejście do problemu bywa źródłem pomyłek diagnostyczno-leczniczych. Przed postawieniem rozpoznania należy uwzględnić częstsze i odmiennie leczone przyczyny kaszlu, takie jak: zespół kaszlowy górnych dróg oddechowych, astma oskrzelowa (także wariant kaszlowy), zapalenie oskrzeli, refluks żołądkowo-przełykowy, krztusiec oraz inne przyczyny nadreaktywności oskrzeli, takie jak: nadreaktywność polekowa (IKA, NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, LBA, amiodaron). Trzeba także pamiętać o pozostałych chorobach, w przebiegu których może występować nadreaktywność oskrzeli objawiająca się kaszlem (np. o sarkoidozie, niewydolności serca, chorobach tarczycy, mukowiscydozie, POChP – przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc).
Tabela 2. Przyczyny kaszlu – mechanizm nadreaktywności oskrzeli
Podstawowe znaczenie ma szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe. Zawsze należy zapytać o współistniejące z kaszlem objawy niepokojące, które mogą naprowadzić lekarza na właściwe rozpoznanie. Brak apetytu, osłabienie, spadek masy ciała, nocne poty i krwioplucie nawet przy braku zmian w RTG klatki piersiowej mogą sugerować wewnątrzoskrzelowego raka płuca czy gruźlicę oskrzeli. Przy podejrzeniu gruźlicy szczególnie ważnym objawem jest kaszel utrzymujący się co najmniej 2-3 tygodnie, stąd konieczność różnicowania z kaszlem poinfekcyjnym.9
Przyrost masy ciała, obrzęki obwodowe, kołatania serca, duszności wysiłkowe i kaszel nasilający się w pozycji horyzontalnej sugerują niewydolność krążenia, która może ujawnić się po infekcji układu oddechowego. Z kolei spadek masy ciała przy dobrym apetycie, luźne stolce, tachykardia spoczynkowa, bezsenność, drapanie i ucisk w okolicy szyi z powiększeniem jej obwodu i pokasływaniem mogą wskazywać na tyreotoksykozę, nawet bez współistnienia objawów ocznych. Współistniejące z kaszlem upośledzenie drożności nosa, łzawienie oczu, zapalenie spojówek, nawracający świszczący oddech czy uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła mogą sugerować astmę oskrzelową czy zespół kaszlowy związany z patologią górnych dróg oddechowych. Drapanie w gardle, chrypka i suchy, męczący kaszel, który wystąpił po zmianie terapii nadciśnienia tętniczego, najczęściej spowodowany jest inhibitorami konwertazy angiotensyny. Zgaga i kaszel nasilający się w przodopochyleniu, pozycji leżącej lub po obfitym posiłku sugerują refluks żołądkowo-przełykowy. Kaszel u palacza tytoniu pojawiający się w godzinach rannych związany może być z przewlekłym zapaleniem oskrzeli bądź POChP.
W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na spływającą po tylnej ścianie gardła wydzielinę lub objaw kostki brukowej, polipy nosa, korek w przewodzie słuchowym zewnętrznym, palce pałeczkowate, powiększenie tarczycy czy poszerzenie naczyń żylnych klatki piersiowej. Za pomocą dotyku można stwierdzić powiększenie nadobojczykowych węzłów chłonnych w przypadku guza płuca, obrzęki obwodowe i powiększenie wątroby w niewydolności krążenia. Asymetria opukowa z odgłosem bębenkowym może naprowadzić na rozpoznanie kilkutygodniowej odmy opłucnowej u pacjenta, który tłumaczy sobie duszności wysiłkowe wiekiem lub chorobą serca, zapominając o epizodzie bólu w klatce piersiowej. Osłuchowo w izolowanym kaszlu poinfekcyjnym nie stwierdza się zmian nad płucami; czasami zwraca uwagę zaostrzony szmer pęcherzykowy. W astmie i POChP typowo występują świsty i furczenia, w rozstrzeniach oskrzeli – trzeszczenia, w niewydolności krążenia – trzeszczenia przypodstawne. W przypadku guza wewnątrzoskrzelowego szmer pęcherzykowy może być ściszony i osłabiony. Obecność skurczowego szmeru nad koniuszkiem serca promieniującego do pachy nasuwa podejrzenie niedomykalności zastawki dwudzielnej. Kaszel spowodowany jest wówczas zastojem w krążeniu płucnym.
Kaszel poinfekcyjny – z punktu widzenia diagnostycznego – wymaga wykonania zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej (RTG). Standardem w tym przypadku powinno być RTG tylno-przednie i boczne. Zakres badań diagnostycznych należy rozszerzyć, jeżeli wywiad i badanie fizykalne nie rozstrzygają, czy mamy do czynienia z izolowanym kaszlem poinfekcyjnym. W tabeli 3 przedstawiono elementy oceny pacjenta z kaszlem przewlekłym, u którego często musimy różnicować kaszel poinfekcyjny. Zazwyczaj w praktyce nie jest możliwe jednoznaczne, czasowe rozróżnienie kaszlu poinfekcyjnego od przewlekłego, np. typowy kaszel po infekcji krztuścowej nazywany jest kaszlem studniowym, a więc trwającym znacznie dłużej niż 8 tygodni. Duże znaczenie dla wyjaśnienia przyczyn kaszlu może odgrywać badanie laryngologiczne, zwłaszcza przy współistnieniu zmian głosu.
Zespół kaszlowy górnych dróg oddechowych (UACS – upper airway cough syndrome), astma oskrzelowa (także wariant kaszlowy) oraz refluks żołądkowo-przełykowy (GERD – gastroesophageal reflux disease) to najczęstsze przyczyny, które należy brać pod uwagę w różnicowaniu kaszlu kilkutygodniowego. O ile uzyskanie pozytywnej odpowiedzi na pytanie dotyczące przewlekłego leczenia tych chorób nasuwa podejrzenie zaostrzenia ich przebiegu objawiającego się kaszlem, to rozpoznanie de novo nie jest już takie proste. Wymaga monitorowania nawrotowości objawów, rozszerzenia diagnostyki o skomplikowane i ograniczone dostępnością badania (testy prowokacyjne w astmie oskrzelowej, pH-metria, gastroskopia w GERD oraz tomografia komputerowa zatok w UACS). Dlatego w praktyce stosuje się leczenie testowe, którego skuteczność ma potwierdzić podejrzenie rozpoznania tych jednostek chorobowych. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc (ERS – European Respiratory Society), podejrzewając astmę oskrzelową, można zastosować wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) lub prednizon przez miesiąc, przy podejrzeniu GERD można podawać przez 2 miesiące duże dawki inhibitora pompy protonowej (IPP) lub antagonisty receptora histaminowego (H2), natomiast UACS można leczyć przez 2 tygodnie za pomocą donosowych glikokortykosteroidów (nGKS), leków antyhistaminowych pierwszej generacji (H1) lub doustnych leków udrażniających górne drogi oddechowe.2 Metody leczenia nie są jednak tematem tego opracowania, dlatego opisano je tylko skrótowo w algorytmie diagnostyczno-leczniczym.
