Artykuł
Kalendarz szczepień dorosłych
02.11.2022
Kaszel poinfekcyjny to przewlekający się kaszel, który nie ustępuje po ostrej infekcji dróg oddechowych i trwa zwykle od 3 do 8 tygodni. Cechuje się prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej i samoograniczającym się przebiegiem.
Tabela 3. Elementy oceny pacjenta z przewlekłym kaszlem
Jedną z ważnych, niestety często pomijanych przyczyn kaszlu poinfekcyjnego jest krztusiec wywołany zakażeniem Gram(–) pałeczką tlenową Bordetella pertussis. Zgodnie z kalendarzem szczepień ostatnie szczepienie przeciwko krztuścowi wykonywane w jest w 14 r.ż. Indywidualna, poszczepienna odpowiedź immunologiczna nie gwarantuje ochrony przed zachorowaniem w żadnej grupie wiekowej. U osób szczepionych objawy choroby są łagodniejsze, trwa ona także krócej. Toksyna krztuścowa uszkadza nabłonek dróg oddechowych, szczególnie w tchawicy. Powoduje odsłonięcie receptorów kaszlowych oraz zaburza sekrecję śluzu. Skutkuje to kaszlem – początkowo występuje on w nocy w nocy (okres nieżytowy), następnie pojawia się głośny, napadowy, duszący kaszel z odruchami wymiotnymi i charakterystycznym dźwiękiem wdechowym przypominającym pianie. Napad kaszlowy kończy się wykrztuszeniem gęstej wydzieliny. Może występować męczącymi seriami; pojawiają się wówczas wybroczyny na twarzy i spojówkach. Dzieci zwykle połykają i wymiotują oderwaną wydzielinę, u niektórych ekwiwalentami kaszlu mogą być bezdechy, a nawet drgawki. Napadowy kaszel trwa zwykle 4-6 tygodni; między napadami pacjenci sprawiają wrażenie zdrowych. Młodzież i dorośli kaszlący z powodu krztuśca mogą mieć kaszel niecharakterystyczny, dlatego często zapomina się o tej przyczynie przewlekającego się kaszlu. Powrót do zdrowia zajmuje nawet do 3-4 miesięcy. W praktyce rozpoznanie nasuwa dość typowy obraz kliniczny. Można je potwierdzić, wykonując posiew z tylnej ściany gardła na specjalne podłoża lub uzyskać dodatni wynik potwierdzający obecność materiału genetycznego Bordetella pertussis metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction).10 Pomocnicze znaczenie ma oznaczenie przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej. Zwiększone stężenie IgG sugeruje świeże zakażenie, jeśli nie było poprzedzone szczepieniem w ciągu poprzedzających 2 lat. U młodzieży i dorosłych należy je wykonać w przypadku kaszlu trwającego ≥2-3 tygodni.11 O świeżej infekcji świadczy także dynamika stężenia IgG wykazana w drugim oznaczeniu (po 2-4 tygodniach), określana jako wzrost o ≥100% lub spadek ≥50%. Rozpoznanie lub podejrzenie krztuśca podlega zgłoszeniu do stacji sanitarno-epidemiologicznej oraz wymaga izolacji chorych ze względu na zakaźność otoczenia do 80%. Leczenie antybiotykami jest skuteczne jedynie w ciągu pierwszych 3 tygodni. Jego szybkie włączenie łagodzi przebieg choroby, opóźnione (w okresie kaszlu napadowego) skraca okres zakaźności, nie wpływając na redukcję objawów. Makrolidy są lekami pierwszego wyboru – azytromycyna 500 mg/24 h przez 5 dni lub klarytromycyna 500 mg co 12 h przez 7 dni. U uczulonych na makrolidy stosuje się kotrimoksazol 960 mg co 12 h przez 14 dni. Profilaktyka osób mających bliski kontakt z chorym, tzn. przebywających w tym samym pomieszczeniu ≥1 h lub bezpośrednio stykających się z chorym (odległość ok. 1 m) lub mających bezpośrednią styczność z wydzielinami dróg oddechowych (np. personel pracowni bronchoskopowej), polega na antybiotykoterapii do 3 tygodni od zarażenia.
Rycina 1. Algorytm diagnostyczno-leczniczy kaszlu podostrego (modyfikacja własna)20
Podostry kaszel może być wywołany przez tzw. bakterie atypowe, do których zaliczamy Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae. Określenie „atypowe” pochodzi od różnic w: budowie bakterii (brak ściany komórkowej – mycoplasma), cyklu reprodukcji (pasożyty wewnątrzkomórkowe), przebiegu infekcji (powolny), współwystępowaniu objawów spoza układu oddechowego (zapalenie układu moczowo-płciowego i narządu wzroku – chlamydophila) oraz sposobie leczenia od najczęściej występujących typowych bakterii wywołujących zakażenia układu oddechowego, np. Streptococcus pneumoniae. Zakażenia, głównie w okresie zimowym, dotyczą najczęściej osób młodych przebywających w skupiskach, często także ich rodzin. Rozpoczynają się bólem gardła, nieżytem nosa, stanami podgorączkowymi, chrypką, bólami głowy i mięśni, dreszczami. Następnie pojawia się suchy napadowy kaszel ze skąpą śluzową wydzieliną, dający najczęściej obraz zapalenia tchawicy i oskrzeli (60-80%) z prawidłowym obrazem RTG klatki piersiowej jak w kaszlu poinfekcyjnym. Atypowe zapalenia płuc z rozległymi zmianami radiologicznymi, dobrym stanem ogólnym i niewielkimi zmianami osłuchowymi stanowią ok. 10% zapaleń płuc. Kaszel jest jednym z podstawowych objawów powodowanych przez bakterie atypowe. Może utrzymywać się kilka tygodni, niekiedy dłużej. Jest wyrazem poinfekcyjnej nadreaktywności oskrzeli potwierdzonej w modelu zwierzęcym.12 Rozpoznanie zakażeń atypowych jest ważne ze względu na możliwość włączenia skutecznego leczenia. Obraz kliniczny można potwierdzić, wykonując oznaczenie swoistych przeciwciał w surowicy chorych (mycoplasma/chlamydophila) lub antygenów Chlamydophila pneumoniae. Podwyższone miano przeciwciał klasy IgM świadczy o świeżym zakażeniu. Następnie pojawiają się przeciwciała IgG, które utrzymują się na stałym poziomie przez kilka lat od zakażenia. W przypadku kolejnego nadkażenia znacznie szybciej wzrasta miano przeciwciał IgG będące wykładnikiem reinfekcji. Mniejsze znaczenie ma wykrycie materiału genetycznego techniką PCR z wymazów nosogardła lub hodowli komórkowych. Leczeniem z wyboru jest podawanie makrolidów w infekcji mykoplazmatycznej lub doksycykliny w chlamydiowej. Alternatywnie stosuje się odpowiednio tetracyklinę i fluorochinolony oraz makrolidy i fluorochinolony. Antybiotykoterapię prowadzi się przez ok. 2 tygodnie.
Z punktu widzenia pulmonologa nie można zapomnieć o gruźlicy układu oddechowego jako jednej z przyczyn przedłużającego się kaszlu. Może ona występować w postaci izolowanej jako gruźlica krtani czy oskrzeli bez zmian w radiogramie klatki piersiowej. Każdy kaszel utrzymujący się >3 tygodni wymaga wykluczenia gruźlicy i należy do jej podstawowych objawów, początkowo suchy, następnie z wykrztuszaniem.
W rozpoznaniu gruźlicy duże znaczenie ma wywiad potwierdzający kontakt pacjenta w przeszłości z osobą chorą oraz czynniki ryzyka, takie jak: zespół zależności alkoholowej, zakażenie wirusem nabytego niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus), narkomania, bezdomność, osadzenie oraz leczenie immunosupresyjne po przeszczepach czy lekami biologicznymi, np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów. W badaniach diagnostycznych należy wykonać badania obrazowe (RTG klatki piersiowej, a w przypadku braku zmian i podejrzenia klinicznego tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości (HRCT – high-resolution computed tomography), testy potwierdzające zakażenie (w Polsce w związku ze szczepieniami polecany jest Quantiferon TB Gold) oraz badania potwierdzające obecność prątków gruźlicy (bakterioskopia, posiewy). Szybkie rozpoznanie gruźlicy można potwierdzić, zlecając dwukrotnie badanie genetyczne, np. Xpert MTB/RIF w przypadku dodatniego wyniku bakterioskopii plwociny (potwierdzenie w ciągu 2-3 dni). Złotym standardem rozpoznania gruźlicy jest uzyskanie dodatniego wyniku w posiewach na podłożach płynnych (np. BACTEC, MB BACT, MGIT) najszybciej po ok. 1-2 tygodniach lub na podłożach stałych (L-J) po ok. 2-4 tygodniach u pacjentów obficie prątkujących.13
Po wykluczeniu powyższych przyczyn kaszlu przedłużającego się po przebytej ostrej infekcji dróg oddechowych z prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej można rozpoznać kaszel poinfekcyjny. W związku z samoograniczającym się przebiegiem podstawowe znaczenie ma uspokojenie pacjenta. Prawidłowy wynik RTG z dużą dozą prawdopodobieństwa wyklucza wiele chorób budzących niepokój, takich jak rak płuca czy gruźlica. Podkreślenie znaczenia czasu potrzebnego do regeneracji uszkodzonych poinfekcyjnie nabłonków dróg oddechowych z pewnością uspokoi chorego. Już to może zmniejszyć poczucie choroby. Wypunktowanie braku objawów niepokojących, takich jak: krwioplucie, stała duszność, gorączka wysoka i przedłużona, obfite ropne odkrztuszanie, utrata masy ciała, nocne poty, świszczący oddech, brak apetytu czy bóle w klatce piersiowej, które nie są spowodowane kaszlem, powinno dodatkowo uspokoić pacjenta.
Na początku postępowania warto zastosować metody niefarmakologiczne, takie jak zwiększenie ilości przyjmowanych płynów, nawilżanie powietrza czy ogólnodostępne środki powlekające drogi oddechowe (pDO): wyciągi z prawoślazu, babki lancetowatej i porostu islandzkiego.14 Gdy kaszel jest nasilony i utrzymuje się przez długi czas, można podać kortykosteroid wziewny (wGKS).15 Metaanaliza El-Gohary oceniająca skutecznośc wGKS z kaszlem poinfekcyjnym dostarczyła niejednoznacznych wyników: niepalący odnosili umiarkowane zmniejszenie nasilenia kaszlu.16 Zmniejszenie epizodów kaszlu po zastosowaniu wGKS o 0,34 odchylenia standardowego; p<0,05 wykazała z kolei metaanaliza Johnstone.17 Kaszel poinfekcyjny ustępuje samoistnie i zwykle nie wymaga leczenia. Jeśli jest uciążliwy, można podać leki przeciwkaszlowe jedynie po odpowiednim rozważeniu wskazań i przez krótki czas. Preferowane są leki o działaniu obwodowym (oPK).18 W Polsce dostępna jest lewodropropizyna charakteryzująca się niewielką liczbą działań niepożądanych w porównaniu z pochodnymi kodeiny. Lewodropropizyna jest lekiem przeciwkaszlowym działającym głównie obwodowo na oskrzela. Wykazuje również działanie przeciwhistaminowe i znoszące skurcz oskrzeli. Mechanizm działania przeciwkaszlowego polega na hamowaniu aktywacji włókien C. Antybiotyki i leki przeciwleukotrienowe nie mają zastosowania.19
Należy pamiętać o istnieniu kaszlu poinfekcyjnego. W przypadku jego rozpoznania trzeba wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, uspokoić pacjenta, a czasami zastosować krótkotrwałe leczenie objawowe.
