prof. dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch

Epidemiologia

Kaszel jest jednym z najczęstszych objawów będących przyczyną konsultacji lekarskich¹. Kaszel przewlekły został zdefiniowany jako kaszel trwający >8 tygodni^2,3. Szacuje się, że jest to dolegliwość występująca u 3-40% populacji^4,5. W ankiecie przeprowadzonej przez European Respiratory Society (ERS) w grupie liczącej 18 277 respondentów w wieku 20-48 lat z 16 krajów na całym świecie kaszel nocny zgłosiło 30% badanych, kaszel produktywny – 10%, kaszel nieproduktywny – również 10%².

Przewlekły kaszel jest prawdopodobnie jednym z najczęstszych objawów chorobowych wśród dzieci i zwykle wiąże się z zakażeniem dróg oddechowych. Szacuje się, że 10% dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym cierpi na uporczywy, przewlekły kaszel, niezwiązany z przeziębieniem i bez świstów^6-8. Kaszel, któremu nie towarzyszą świsty, zwykle ma podłoże środowiskowe (np. wilgoć w domu, zanieczyszczenie powietrza) i jest silnie związany ze statusem społeczno-ekonomicznym rodziny. Jeśli oboje rodzice palą tytoń, wówczas częstość występowania przewlekłego kaszlu u dzieci w wieku <11 r.ż. zwiększa się do poziomu 50%⁹.

Kaszel przewlekły u dorosłych

Zebranie dokładnego wywiadu i poznanie historii klinicznej może dostarczyć ważnych wskazówek diagnostycznych, które pozwalają na przeprowadzenie ukierunkowanej próby terapeutycznej kaszlu przewlekłego, bez potrzeby dalszych badań (ryc. 1)¹⁰. Należy prześledzić historię leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE – angiotensin converting enzyme), ponieważ u ≤15% pacjentów przyjmujących te leki wkrótce po rozpoczęciu terapii pojawia się suchy kaszel¹¹. Również zakażeniu górnych dróg oddechowych często towarzyszy kaszel, który zwykle szybko ustępuje – wraz z ustąpieniem ostrego zakażenia¹⁰.

Rycina 1. Algorytm postępowania u pacjentów dorosłych z kaszlem przewlekłym¹⁰

Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że u osób niepalących tytoniu, z prawidłowym wynikiem prześwietlenia klatki piersiowej oraz nieprzyjmujących inhibitorów ACE przewlekły kaszel jest zwykle spowodowany astmą oskrzelową, zapaleniem błony śluzowej nosa lub chorobą refluksową przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease)¹². Istnieje również możliwość wystąpienia podwójnej patologii (współchorobowości). Poza napadowym kaszlem takie objawy jak świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej i duszność sugerują astmę oskrzelową. Kaszel może zostać wywołany przez wysiłek fizyczny i/lub zimne powietrze, ale te czynniki występują również w przypadku kaszlu nieastmatycznego¹⁰. Na zapalenie błony śluzowej nosa mogą wskazywać stwierdzane w wywiadzie: niedrożność nosa lub przekrwienie błony śluzowej nosa, katar, kichanie, ropna wydzielina z nosa, ból twarzy oraz zespół ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (PNDS – post nasal drip sydrome). Badanie gardła może wykazać wówczas zaczerwienienie błony śluzowej gardła, zmiany błony śluzowej gardła przypominające z wyglądu kostkę brukową oraz obecność śluzowej lub ropnej wydzieliny na tylnej ścianie gardła.

Niestety, wiele objawów związanych z chorobami gardła występuje również w GERD, na którą wskazuje obecność klasycznych objawów, np. niestrawności czy zgagi, chociaż objawy takie jak ochrypły głos, afonia też często są obecne¹⁰. Refluks jest zwykle spowodowany przejściowym rozluźnieniem zwieracza przełyku, w związku z czym kaszel może wystąpić po posiłkach lub podczas jedzenia albo leżenia, zginania się lub pochylania. Nasilenie kaszlu zwykle zmniejsza się podczas snu, a zwiększa po przyjęciu wyprostowanej pozycji. GERD występuje częściej u pacjentów z nadwagą.

Historia palenia papierosów oraz ilość i charakter plwociny (jeśli się pojawia) powinny zostać szczegółowo opisane¹⁰. Przewlekły kaszel u palaczy jest zależny od liczby wypalonych papierosów i może powodować produkcję śluzowatych oraz śluzowato-ropnych wydzielin w wyniku przewlekłego zapalenia oskrzeli. Może to też być kaszel suchy powstały w wyniku drażniącego działania dymu papierosowego. Odpluwanie znacznej ilości wydzieliny sugeruje występowanie konkretnych patologii (np. rozstrzeni oskrzeli)¹⁰.

W diagnostyce różnicowej kaszlu przewlekłego u dorosłych nie może zabraknąć infekcji. Napadowy kaszel nocny, utrzymujący się nawet do 3 miesięcy, charakteryzuje krztusiec. Aktualnie sytuacja epidemiologiczna krztuśca w Polsce i w innych krajach rozwiniętych pogorszyła się, co wynika z faktu, że szczepienia wykonywane w wieku dziecięcym nie chronią przed zachorowaniem na krztusiec przez całe życie, lecz zapewniają ochronę trwającą 5-10 lat, w zależności od stosowanej szczepionki. Obecnie na krztusiec chorują głównie nastolatki i osoby dorosłe, nie jest to więc – jak się często błędnie uważa – choroba wieku dziecięcego. Dla dorosłych krztusiec to przede wszystkim uciążliwa choroba, ale występują też powikłania w postaci złamania żeber, zapalenia płuc, nietrzymania moczu czy krwawień do ośrodkowego układu nerwowego¹³.

Badania dodatkowe u dorosłych pacjentów z kaszlem przewlekłym

Poniżej przedstawiono zalecenia American College of Chest Physicians (CHEST) dotyczące diagnostyki różnicowej kaszlu przewlekłego¹⁴. Ocena wyjściowa powinna być oparta na szeregu badań w kierunku chorób płuc i innych organów, o których wiadomo, że często powodują przewlekły kaszel (ryc. 2)¹⁰. Podejście diagnostyczne będzie zależeć od tego, jakie testy są dostępne dla lekarza w szpitalu lub w codziennej praktyce lekarskiej. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest obowiązkowe na wczesnym etapie diagnostyki, ponieważ stwierdzenie poważnych nieprawidłowości zmienia algorytm diagnostyczny.

Rycina 2. Algorytm postępowania diagnostycznego u dorosłych pacjentów z kaszlem przewlekłym¹⁰

Spirometria, najlepiej badająca przepływ/objętość, zarówno przed inhalacją lekiem rozszerzającym oskrzela, jak i po niej, może wykazać znaczną odwracalność obturacji dróg oddechowych, dając podstawę do rozpoznania astmy oskrzelowej. Jeśli spirometria jest niedostępna lub jej wynik jest prawidłowy, a rozpoznanie astmy oskrzelowej wydaje się prawdopodobne na podstawie wywiadu, kolejne pomiary maksymalnego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow) przeprowadzone w domu mogą wykazać znaczną zmienność dobową¹⁵.

Izolowane badanie radiologiczne zatok ma niską swoistość, która rośnie w połączeniu z wywiadem i badaniem otorynolaryngologicznym. Chociaż tomografia komputerowa (TK) zatok cechuje się wyższą swoistością niż zwykła radiografia, niewiele wnosi do rutynowej oceny pacjentów z przewlekłym kaszlem¹⁶.