Kaszel przewlekły – diagnostyka różnicowa u dorosłych i dzieci

Jeśli objawy GERD wydają się dominujące w wywiadzie, wówczas próba empirycznego leczenia powinna poprzedzać badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Czułość diagnostyczna bronchofiberoskopii w rutynowej ocenie przewlekłego kaszlu jest niska (~5%), jednak u wybranych pacjentów, u których zdecydowanie wykluczono najczęstsze przyczyny kaszlu, ma ona znaczny potencjał diagnostyczny. Wdychanie ciał obcych częściej dotyczy dzieci, ale zdarza się także wśród dorosłych. W takich przypadkach ocena dróg oddechowych i usunięcie ciała obcego mogą wymagać sztywnej bronchoskopii. Bronchoskopia daje również możliwość pobrania próbek z dróg oddechowych (biopsja błony śluzowej lub popłuczyny oskrzelowe)¹⁵.

Włączenie TK klatki piersiowej w wysokiej rozdzielczości do badań podstawowych wydaje się niezasadne kosztowo¹⁰.

W przypadku diagnostyki krztuśca konieczne jest wykonanie badania reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction; wymaz z nosogardła) w pierwszym okresie choroby lub powtórzonych w odstępie 2-3 tygodni badań serologicznych (wymagana obserwacja dynamiki miana przeciwciał i interpretacja wyników uwzględniająca m.in. historię szczepień przeciw krztuścowi)¹⁷.

Kaszel przewlekły u dzieci

Algorytm postępowania różnicującego kaszel przewlekły u dzieci przedstawiono na rycinie 3¹⁰. Przewlekły kaszel produktywny, z ropną plwociną u dzieci jest zawsze powodem do niepokoju i nie stanowi objawu astmy oskrzelowej. W diagnostyce różnicowej kaszlu przewlekłego u dzieci należy uwzględniać nie tylko infekcje, astmę oskrzelową i GERD, ale także mukowiscydozę, aspirację ciała obcego, wrodzone wady anatomiczne i pierwotną dyskinezę rzęsek (PCD – primary ciliary dyskinesia)¹⁰.

Rycina 3. Algorytm postępowania diagnostycznego u dziecka z kaszlem przewlekłym¹⁰

Astma oskrzelowa

W pierwszych latach życia można podejrzewać u dziecka astmę oskrzelową, jeśli przewlekły kaszel łączy się z wypryskiem atopowym i dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku alergii i astmy. Jednak stan zapalny związany z astmą, charakteryzujący się naciekiem komórek eozynofilowych, pojawia się rzadko u małych dzieci z przewlekłym kaszlem. Nocny kaszel ze świstami wydawał się niezwiązany z czynnością płuc i nadreaktywnością oskrzeli u dzieci w wieku szkolnym. W porównaniu z kaszlem z nawracającymi świstami kaszel bez świstów charakteryzował się dobrym rokowaniem u dzieci w wieku przedszkolnym i w większości przypadków ustępował przed osiągnięciem 6 r.ż.^18-20.

Choroba refluksowa przełyku

Refluks z aspiracją lub bez aspiracji treści żołądkowej lub pokarmu to jedna z najczęstszych przyczyn przewlekłego kaszlu wśród dzieci. Pewien stopień GERD jest powszechny u niemowląt i z czasem ustępuje samoistnie^21,22.

Infekcje

Wyniki badania popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelikowych (BAL – bronchoalveolar lavage) w grupie małych dzieci z przewlekłym kaszlem wykazały istnienie czynników zakaźnych u wysokiego odsetka badanych. Wiele infekcji powoduje długotrwały kaszel, m.in. krztusiec, gruźlica, nawracające infekcje wirusowe i przewlekłe infekcje otorynolaryngologiczne. Wśród niemowląt mogą również występować zakażenia wywołane bakteriami atypowymi (Chlamydophila spp., Ureaplasma urealytica) i wirusami (np. wirusem cytomegalii [CMV – cytomegalovirus]). Krztusiec wywołuje kaszel utrzymujący się przez wiele miesięcy, który nie reaguje na leczenie. Gruźlica może powodować przewlekły kaszel z powodu niedrożności dróg oddechowych wywołanej wystającymi lub perforowanymi węzłami chłonnymi oraz wtórnym zakażeniem niedrożnych odcinków płuc^23,24.

Niedobory odporności

Jeśli infekcje dróg oddechowych są częste lub ciężkie, można w diagnostyce różnicowej kaszlu przewlekłego rozważyć różne warianty pierwotnych niedoborów odporności. Jeśli przewlekłemu zakażeniu dróg oddechowych towarzyszy brak przyrostu masy ciała i złe wchłanianie pokarmu, należy przeprowadzić test potowy w celu wykluczenia mukowiscydozy¹⁰.

Pierwotna dyskineza rzęsek (PCD)

PCD wywołuje kombinację ciężkich infekcji otorynolaryngologicznych i zakażeń dolnych dróg oddechowych. Situs inversus występuje u ~50%, a można je rozpoznać prenatalnie na podstawie rutynowej echografii¹⁰.

Wady wrodzone

Tracheobronchomalacja może występować jako izolowana nieprawidłowość lub jako część zespołu. Wywołuje ona charakterystyczny ostry kaszel. Przetoka tchawiczo-przełykowa lub rozszczep krtani powodują kaszel związany z aspiracją, szczególnie podczas posiłków. Każda przyczyna ucisku lub zwężenia dróg oddechowych, w tym pierścienie naczyniowe i inne wady naczyniowe, może skutkować przewlekłymi objawami oddechowymi. Zwiększona podatność na infekcje dróg oddechowych może wynikać ze zwiększonej perfuzji płuc, co występuje w przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej oraz otwartego przewodu Botalla¹⁰.