dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska

Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego wywołaną przez Gram(–) pałeczki Bordetella pertussis. Mimo prowadzonych od kilkudziesięciu lat szczepień populacyjnych uznawany jest za jedną z najsłabiej kontrolowanych chorób zakaźnych spośród tych, którym można zapobiegać za pomocą szczepionki¹.

Epidemiologia

Krztusiec występuje na całym świecie. Co kilka lat odnotowuje się zwiększoną zapadalność na tę chorobę. Dane szacunkowe dotyczące występowania zakażeń Bordetella pertussis na świecie się różnią. W publikacji z 2010 roku szacowano, że rocznie dochodzi do 30-45 mln zachorowań i 300 000-500 000 zgonów z tego powodu². W późniejszych latach oceniano, że każdego roku na krztusiec choruje kilkanaście milionów ludzi. Większość przypadków rejestrowano w krajach rozwijających się, jednak choroba ta stanowi nadal istotny problem epidemiologiczny w krajach rozwiniętych, mimo że od wielu lat prowadzą one szczepienia populacyjne. Moment wdrażania szczepień w poszczególnych państwach przyniósł ogromną poprawę w zakresie zapadalności na krztusiec i śmiertelności z jego powodu. Przed wprowadzeniem szczepień ochronnych w Stanach Zjednoczonych notowano rocznie około 200 000 przypadków zakażeń Bordetella pertussis. Po wdrożeniu szczepień sytuacja epidemiologiczna uległa zdecydowanej poprawie. Jednak od kilkunastu lat obserwuje się ponowny wzrost liczby zachorowań. W 2012 roku, uznanym za rok epidemiczny, w Stanach Zjednoczonych stwierdzono 48 000 przypadków krztuśca oraz odnotowano 20 zgonów. Szacuje się, że na całym świecie na krztusiec zachorowało 16 mln ludzi, a 195 000 zmarło z jego powodu.

Dane dotyczące epidemiologii są jednak niedoszacowane, nawet w krajach Unii Europejskiej. Z tego powodu European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) wdrożyło pilotażowy program PERTINENT (Pertussis in Infants in Europe) prowadzony w latach 2015-2018 na wybranych oddziałach szpitalnych, którego celem było zebranie danych dotyczących występowania oraz ciężkości przebiegu krztuśca wśród niemowląt w krajach Unii Europejskiej. Uzyskane dane potwierdziły konieczność monitorowania częstości zakażeń Bordetella pertussis, również w kontekście wpływu szczepień (zwłaszcza u kobiet w okresie ciąży) na występowanie choroby i ciężkość jej przebiegu w grupie najbardziej narażonej na powikłania, czyli wśród niemowląt. Odnotowano 1% zgonów wśród hospitalizowanych z powodu krztuśca dzieci w wieku 2-10 tygodni, nieszczepionych lub zaszczepionych dopiero pierwszą dawką. Spośród niemowląt przebywających w szpitalu 25% wymagało pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej, a 1,5% – użycia aparatu do pozaustrojowego utlenowania krwi (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation)³.

Dane te potwierdzają konieczność realizacji opracowanych strategii szczepień u jak najwyższego odsetka populacji. Strategia ochrony najmłodszych dzieci polega na realizacji szczepień wśród niemowląt i kobiet w ciąży, ale obejmuje również szczepienia nastolatków i osób dorosłych. Na podstawie danych uzyskanych podczas programu PERTINENT, w którym udało się zidentyfikować źródło zakażenia u 94% hospitalizowanych niemowląt, wykazano, że rodzeństwo było źródłem zakażenia 31% dzieci, matki 25%, ojcowie 20%, a dziadkowie przekazali patogen 10% niemowląt³.

W Polsce szczepienia populacyjne przeciw krztuścowi wprowadzono w 1960 roku. W momencie wdrażania programu notowano rocznie kilkadziesiąt tysięcy przypadków tej choroby. W wyniku szczepień uzyskano znaczną redukcję zachorowań, np. w 1996 roku zgłoszono do Państwowego Zakładu Higieny (PZH) jedynie 329 przypadków. Niestety od początku XXI wieku na całym świecie, w tym również w Polsce, obserwuje się ponowny wzrost liczby zachorowań. Według danych PZH w 2001 roku odnotowano 2411 przypadków, a w 2012 już ponad 4600. W kolejnych latach w Polsce utrzymywała się tendencja wzrostowa zachorowań co kilka lat, i tak w latach 2013-2014 mieliśmy mniej przypadków, bo nieco ponad 2000, natomiast w 2016 roku już aż 6856⁴. Ponadto wiadomo, że dane epidemiologiczne w Polsce są niedoszacowane. Z badania epidemiologicznego przeprowadzonego w przychodniach lekarza rodzinnego, w ramach którego aktywnie poszukiwano osób zakażonych bakterią Bordetella pertussis wśród osób z kaszlem trwającym co najmniej 14 dni, wynika, że na każdy zgłoszony odpowiednim instytucjom przypadek krztuśca w rzeczywistości przypada 61 osób zakażonych. Na podstawie badania ustalono, że najczęściej do zakażenia dochodzi w grupach wiekowych 10-14 lat oraz powyżej 55 roku życia (badanie obejmowało populację >3 roku życia)⁵.

Różne rodzaje szczepionek i schematów szczepień przeciw krztuścowi

Polska jest obecnie jedynym krajem Unii Europejskiej, który stosuje w ramach szczepienia podstawowego w pierwszych dwóch latach życia dziecka szczepionkę pełnokomórkową przeciw krztuścowi (wP). W pozostałych państwach członkowskich uodpornienie przeprowadza się za pomocą preparatów z bezkomórkowym składnikiem krztuścowym (aP), najczęściej wysoko skojarzonych, 5- lub 6-składnikowych. Część krajów szczepi według schematu 2 + 1, a dawka uzupełniająca (trzecia) podawana jest w 11-12 miesiącu życia. Należą do tych państw m.in.: Czechy, Dania, Finlandia. Pozostałe kraje stosują schemat 3 + 1; wówczas ostatnia (czwarta) dawka podawana jest w 2 roku życia. Tak jest np. w Bułgarii, Niemczech i Chorwacji. Rzadko czwarta dawka podawana jest w 4 roku życia – taki schemat obowiązuje np. w Islandii albo w pozostającej poza Unią Europejską Wielkiej Brytanii⁶.

Różnice między preparatami zawierającymi pełnokomórkowy składnik krztuścowy a szczepionkami bezkomórkowymi wynikają z zamiany całej inaktywowanej (nieżywej) bakterii na wybrane, wyizolowane antygeny. W szczepionce pełnokomórkowej zawartych jest ponad 3000 białek pochodzących z bakterii krztuśca, z których znaczna część nie wpływa na odporność poszczepienną. Zamiana składu szczepionki i wyeliminowanie większości z tych białek zmniejszyły istotnie reaktogenność preparatów. Niestety ani szczepienie preparatem z pełnokomórkowym składnikiem krztuścowym, ani szczepienie preparatem bezkomórkowym czy też przechorowanie nie dają trwałej odporności na zakażenie Bordetella pertussis. W każdym z tych przypadków, aby zapewnić długofalową ochronę przed krztuścem, konieczne jest podawanie dawek przypominających.

Porównanie pełnokomórkowych i bezkomórkowych szczepionek przeciwko krztuścowi

Aby odpowiedzieć na pytanie, czy w Polsce wciąż zasadne jest stosowanie szczepionki pełnokomórkowej, czy może przyszedł czas na zmianę sposobu szczepienia przeciw krztuścowi, należy przeanalizować różnice dotyczące wyżej wymienionych preparatów w zakresie skuteczności, częstości występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), a także uwzględnić rzeczywisty sposób realizacji szczepień w naszym kraju.

Skuteczność preparatów

Trudno porównać skuteczność w zapobieganiu krztuścowi dostępnych w Polsce preparatów. Brakuje bowiem badań w tym zakresie dotyczących stosowanej szczepionki DTwP, nie przeprowadzono też badań porównujących ten preparat ze szczepionkami acelularnymi.

Na podstawie dostępnych analiz World Health Organization (WHO) wyciągnęła wnioski, że w trakcie 3-letniej obserwacji po szczepieniu realizowanym według schematu 3 + 1 skuteczność preparatów bezkomórkowych jest większa w porównaniu z preparatami pełnokomórkowymi o niskiej skuteczności i nieco mniejsza niż preparatów pełnokomórkowych o najwyższej skuteczności⁶. W związku z tym trudno wnioskować, czy przy stosowaniu dostępnego w Polsce preparatu DTwP zamiana składnika pełnokomórkowego na bezkomórkowy wpłynie na skuteczność ochrony.

Warto się więc przyjrzeć, czy Polska – jedyny kraj stosujący szczepionkę pełnokomórkową – odbiega w zakresie epidemiologii krztuśca od innych krajów Unii Europejskiej. Na podstawie przedstawionych przez ECDC danych z lat 2014-2018 w naszym kraju zgłaszano rocznie od 1548 przypadków w 2018 do 6828 w 2016 roku, co daje zapadalność odpowiednio od 4,1/100 000 mieszkańców do 18,0/100 000 mieszkańców. Spośród 35 627 zachorowań zaraportowanych przez 30 krajów Unii Europejskiej w 2018 roku 72% stanowiły przypadki pochodzące z 5 krajów: Holandii, Niemiec, Hiszpanii, Norwegii i Wielkiej Brytanii. Najwyższy wskaźnik zapadalności dotyczył Norwegii i wynosił 46,8/100 000 mieszkańców. Kraj ten odnotował również najwyższe wskaźniki w całym analizowanym okresie. Poza Norwegią wysokie wskaźniki zapadalności na krztusiec w 2018 roku stwierdzono także w Austrii, Danii i Holandii. Przewyższały one wartości notowane w Polsce. Jednak na podstawie analizy danych epidemiologicznych z pozostałych krajów Unii Europejskiej wykazano, że Polska jako jedyny kraj używający szczepionki pełnokomórkowej plasuje się w środku rankingu – współczynniki zapadalności wynosiły bowiem od 0,0 na Cyprze, 0,2 w Grecji i na Węgrzech do 7,1 w Czechach i 8,2 na Łotwie. W 2016 roku współczynnik zapadalności 18,0 zanotowany w Polsce był czwartym wynikiem wśród krajów Unii Europejskiej; wyższe stwierdzono jedynie w Holandii, Norwegii i Danii¹.

Jak wynika z powyższych danych, nie można wyciągnąć wniosków na temat większej skuteczności preparatów stosowanych w Polsce w porównaniu ze szczepionkami używanymi w pozostałych państwach członkowskich Unii Europejskiej.

W badaniach wykazano, że skuteczność ochrony zmniejsza się w miarę upływu czasu od podania ostatniej dawki szczepionki. Skuteczność jest mniejsza po preparatach bezkomórkowych. Analizowano dane dotyczące zachorowań na krztusiec wśród młodzieży szkolnej w wieku 10-17 lat, która otrzymała 4 dawki szczepionki przeciw krztuścowi. Najmniejszą ochronę po upływie >8 lat stwierdzono u dzieci, które w pierwszych 2 latach otrzymały wszystkie szczepienia preparatem bezkomórkowym, największą zaś u dzieci, które otrzymały tylko szczepionki pełnokomórkowe. Skuteczność była tym większa, im więcej podano dawek szczepionek ze składnikiem pełnokomórkowym⁸. Dane z tego oraz innych badań stały się podstawą rekomendacji stosowania dawek przypominających. Takie zalecenia wydała również WHO. Zgodnie z nimi kraje, które zdecydują się na zamianę preparatu pełnokomórkowego na bezkomórkowy, powinny zagwarantować okresowo stosowane dawki przypominające lub szczepienia ciężarnych⁷. W polskim Programie Szczepień Ochronnych dawki te są podawane w ramach szczepień obowiązkowych w 6 i 14 roku życia, a jako szczepienia zalecane stosuje się je u młodzieży w wieku 19 lat, u osób dorosłych i kobiet w ciąży.