prof. dr hab. n. med. Wojciech Marlicz

prof. dr hab. n. med. Andrzej Mróz

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG) to przewlekła, niezakaźna choroba zapalna jelit, charaktery­zująca się długotrwałą wodnistą biegunką bez krwawienia. Diagnostyka MZJG jest trudna ze względu na objawy przypominające zespół jelita drażliwego (ZJD) z prawidłowym obrazem błony śluzowej okrężnicy podczas kolonoskopii. Istnieją dwa główne typy MZJG: limfocytowe zapalenie jelita grubego i kolagenowe zapalenie jelita grubego, a także postać niepełna, z towarzyszącymi objawami klinicznymi, w której podstawowe kryteria histopatologiczne MZJG nie są spełnione.

Epidemiologia, czynniki ryzyka i diagnostyka różnicowa

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa zespołu jelita drażliwego (ZJD) i mikroskopowego zapalenia jelita grubego (MZJG)¹

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego częściej występuje u kobiet, zwłaszcza po 60 r.ż. Czynniki ryzyka obejmują palenie papierosów oraz przyjmowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor), niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor). Roczna zapadalność na MZJG wynosi około 11,4/100 000 osób, a chorobowość szacuje się na 119 przypadków na 100 000 osób. Diagnostyka różnicowa MZJG obejmuje wykluczenie innych przyczyn przewlekłej biegunki, takich jak infekcje, choroby pasożytnicze, celiakia oraz inne formy nieswoistych chorób zapalnych jelit. Ważne jest również różnicowanie z zespołem jelita drażliwego, który charakteryzuje się podobnymi objawami i znacznym obniżeniem jakości życia, ale różni etiologią i leczeniem. U pacjentów z rozpoznanym MZJG należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku choroby trzewnej, gdyż występuje ona znacznie częściej w porównaniu z populacją bez tej choroby. W tabeli 1 zestawiono podstawowe wiadomości dotyczące diagnostyki różnicowej ZJD i MZJG.  

Diagnostyka endoskopowa i histopatologiczna

Tabela 2. Najczęściej obserwowane podczas kolonoskopii zmiany błony śluzowej w mikroskopowym zapaleniu jelita grubego*

Podczas kolonoskopii jelito grube u większości pacjentów z MZJG wygląda prawidłowo, bez zatartego rysunku naczyniowego, pseudopolipów czy przetok, co utrudnia diagnostykę. Zaleca się pobranie co najmniej 4 wycinków z całego jelita grubego, z naciskiem na prawą i lewą stronę. Badania wykazały, że pobranie 2 wycinków z wstępującej i zstępującej części jelita grubego, optymalnie do 2 osobnych pojemników, pozwala na wykrycie MZJG z wysoką czułością. W tabeli 2 zestawiono zmiany błony śluzowej w MZJG obserwowane podczas kolonoskopii. Należy jednak zaznaczyć, że u zdecydowanej większości pacjentów (>80%) obraz endoskopowy jest prawidłowy.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego – rozpoznanie histopatologiczne

Diagnoza histopatologiczna stanowi podstawę rozpoznania mikroskopowego zapalenia jelita grubego. Dokonuje się jej na podstawie wycinków tkankowych pobranych w trakcie badania endoskopowego dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Zgodnie z kryteriami wycinki powinny pochodzić z prawej i lewej części jelita grubego. Ze względu na różnice w budowie histologicznej jelita po stronie prawej i lewej wycinki powinny być umieszczone w oddzielnych pojemnikach, zawierających odpowiednią ilość utrwalacza (tj. 10% buforowanej formaliny), objętościowo co najmniej 10-krotnie przekraczającą objętość wycinków, i być opatrzone jednoznacznym opisem miejsca pobrania. Wycinki tkankowe po procesie typowego procesowania zostają zatopione w blokach parafinowych, a następnie skrojone na skrawki grubości 4 µm i zabarwione hematoksyliną oraz eozyną (barwienie HE).

Zgodnie z klasyfikacją mikroskopowe zapalenie jelita grubego dzieli się na trzy podstawowe typy, tj. zapalenie kolagenowe, limfocytowe oraz niepełne/niekompletne zapalenie mikroskopowe³.

Rycina 1. Znacznie pogrubiała warstwa kolagenu podnabłonkowego oraz odrywanie się nabłonka pokrywnego u pacjenta z kolagenowym zapaleniem jelita (HE × 40)

W obrazie mikroskopowym zapalenia kolagenowego konieczne jest wykazanie obecności pogrubiałej (≥10 µm) warstwy kolagenu bezpośrednio pod nabłonkiem pokrywnym jelita grubego². Warstwa ta w barwieniu podstawowym jest zazwyczaj wyraźnie widoczną kwasochłonną, bezpostaciową wstęgą biegnącą wzdłuż całego analizowanego wycinka bezpośrednio pod nabłonkiem jelita (ryc. 1). Co więcej, ma ona często nierówny przebieg, a jej granica w głębi wnika w blaszkę właściwą jelita grubego. Komórki nabłonka jelitowego są często uszkodzone, ich wysokość może być obniżona, a część z nich ulega oderwaniu. Obserwowany może być także przybytek limfocytów śródnabłonkowych, ale ich maksymalna liczba nie osiąga wartości typowych dla opisywanego w dalszej części zapalenia limfocytowego. Zmianom tym towarzyszy zwiększenie liczby komórek zapalnych w blaszce właściwej, a naciek zapalny jest złożony przede wszystkim z limfocytów i plazmocytów. Co ważne, błona śluzowa jelita grubego nie ulega przebudowie, krypty jelitowe są prawidłowo zbudowane, a ich architektonika zachowana.

Rycina 2. Liczne limfocyty śródnabłonkowe oraz obniżenie wysokości nabłonka pokrywnego u pacjenta z limfocytowym zapaleniem jelita grubego (HE × 100)

Do najbardziej typowych i koniecznych do rozpoznania limfocytowego zapalenia jelita grubego zmian mikroskopowych należy zaś zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych (IEL – intraepithelial lymphocytes). Są to niewielkie komórki zapalne o ciemnym jądrze i skąpej cytoplazmie, które są obecne w komórkach nabłonka jelitowego. Zazwyczaj są one otoczone niewielkim przejaśnieniem pustej przestrzeni, tzw. halo, co jest zjawiskiem artefaktycznym i bardzo pomocnym w rozpoznaniu. Liczba limfocytów śródnabłonkowych w prawidłowej błonie śluzowej jelita grubego wynosi zwykle do 5 na 100 sąsiadujących komórek nabłonka. Do rozpoznania limfocytowego zapalenia jelita grubego konieczne jest wykazanie obecności ≥20 IEL na 100 sąsiadujących komórek nabłonka jelitowego (ryc. 2)³. Komórki nabłonka jelitowego mogą mieć zmniejszoną wysokość, ogniskowo mogą też zawierać mniejszą liczbę komórek kubkowych. Ponadto w biopsjach u chorych z limfocytowym zapaleniem jelita grubego obserwuje się przybytek komórek zapalnych jednojądrowych (najczęściej limfocytów i plazmocytów) w blaszce właściwej. Należy podkreślić, że grubość warstwy kolagenu podnabłonkowego pozostaje prawidłowa, co oznacza, że w barwieniu podstawowym jest ona niemalże niewidoczna. Podobnie jak w kolagenowym zapaleniu jelita błona śluzowa nie ulega przebudowie w zapaleniu limfocytowym, a architektonika krypt jelitowych pozostaje niezmieniona.

Do najtrudniejszych w rozpoznaniu typów mikroskopowego zapalenia jelita grubego należy niepełne/niekompletne zapalenie mikroskopowe (MCi – incomplete microscopic colitis). Analizowane są te same elementy mikroskopowe co w dwóch poprzednich typach histopatologicznych, jednak są mniej nasilone i trudniejsze w interpretacji. Warunkiem rozpoznania niepełnego/niekompletnego zapalenia mikroskopowego jest wykazanie pogrubienia warstwy kolagenu podnabłonkowego w zakresie wartości od >5 µm do 10 µm lub zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych w zakresie od >10 do <20 na 100 sąsiadujących komórek nabłonka jelitowego³. Co więcej, zgodnie z kryteriami obecność tych struktur lub komórek należy potwierdzić wykonaniem barwień dodatkowych, co w odniesieniu do warstwy kolagenu podnabłonkowego wymaga wykonania barwienia histochemicznego na włókna kolagenowe (kolor niebieski w barwieniu Massona lub AZAN [AZocarmine-ANiline blue]), w przypadku limfocytów śródnabłonkowych zaś barwienia immunohistochemicznego (ekspresja markera limfocytów CD3) (ryc. 3).