Diagnostyka MZJG okiem endoskopisty i patomorfologa – o czym nie zapomnieć? - prof. dr hab. n. med. Wojciech Marlicz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Mróz
23.07.2024
Biegunka jest często spotykanym problemem klinicznym. Zawsze należy dążyć do ustalenia etiologii biegunki przewlekłej, wykorzystując do tego celu starannie zebrany wywiad i badanie lekarskie oraz badania dodatkowe krwi i stolca. Obecność objawów alarmowych, tj. utraty masy ciała, krwawienia do przewodu pokarmowego, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym lub w badaniach laboratoryjnych, wskazuje na konieczność pilnej diagnostyki.
W przypadku biegunki ostrej najczęściej mamy do czynienia z zatruciem pokarmowym – infekcją bakteryjną lub spożyciem toksyn bakteryjnych. Jeżeli mamy do czynienia z biegunką przewlekłą, należy przede wszystkim różnicować pomiędzy biegunką czynnościową, chorobami zapalnymi jelit oraz nowotworowymi. Nie należy jednak zapominać o celiakii, mikroskopowym zapaleniu jelit czy biegunce zależnej od zaburzeń wchłaniania kwasów żółciowych (BAD – bile-acid diarrhoea).
W artykule wspomniane będą też rzadsze przyczyny biegunki oraz najczęściej popełniane błędy w postępowaniu z pacjentem, u którego występuje to zaburzenie. Z uwagi na szeroki zakres tematu postępowanie będzie omówione jedynie w najczęstszych jednostkach chorobowych.
Artykuł ma na celu przedstawienie praktycznych wskazówek postępowania z pacjentem z biegunką. Po wytyczne i algorytmy postępowania odsyłam do wytycznych brytyjskich1 oraz amerykańskich (dotyczą postaci biegunkowej zespołu jelita drażliwego)2.
Według definicji biegunka to „stan, w którym pacjent oddaje stolce o zbyt luźnej konsystencji (płynne lub półpłynne; typu 6-7 według bristolskiej skali uformowania stolca), z większą częstotliwością (≥3/24 h) lub w zwiększonej ilości (>200 ml/24 h)”3 (tab. 1). Biegunka ostra trwa do 14 dni, biegunka przewlekła – co najmniej 30 dni.
W przypadku biegunki ostrej należy zawsze brać pod uwagę możliwość zatrucia lub biegunki poantybiotykowej. Wywiad powinien uwzględniać pytania o spożywane ostatnio pokarmy, ich pochodzenie, świeżość, a także odbyte niedawno podróże i przyjmowane leki.
Biegunka ostra ma zwykle charakter samoograniczający się i nie wymaga diagnostyki mikrobiologicznej. Ustalenie czynnika etiologicznego obowiązuje w przypadku biegunki krwistej i z towarzyszącą gorączką.
Postępowaniem z wyboru w przypadku biegunki ostrej o ciężkim przebiegu towarzyszącej podróży jest zastosowanie pojedynczej dawki azytromycyny. W biegunce o lżejszym przebiegu zaleca się oszczędzający tryb życia, lekkostrawną dietę, nawodnienie i leki objawowe. Dostępne doniesienia wskazują, że w prewencji są skuteczne probiotyki, zwłaszcza zawierające takie szczepy, jak Saccharomyces boulardii CNCM I745 i Lactobacillus GG (oba dostępne na polskim rynku), które m.in. w mechanizmie konkurencji o nisze w jelicie mogą wywierać wpływ ochronny5.
Około 10% przypadków biegunki ostrej może się przekształcić w biegunkę przewlekłą, tj. poinfekcyjny zespół jelita drażliwego mający związek z zaburzeniami w obrębie mikrobioty jelitowej. Postulowaną ścieżką patogenetyczną w tym przypadku jest też indukowanie przez bakterię będącą źródłem zakażenia powstania immunoglobulin przeciw winkulinie, które uszkadzają komórki rozrusznikowe Cajala, dezorganizując pracę kompleksu mioelektrycznego jelit, co skutkuje zaburzeniami motoryki i może prowadzić do przewlekłej biegunki6.
Najczęstszą przyczyną ostrej biegunki nieinfekcyjnej są działania niepożądane leków (tab. 2).
Mając do czynienia z pacjentem z biegunką przewlekłą, należy w pierwszej kolejności zidentyfikować obecność objawów alarmowych (tab. 3). Jeżeli występują, trzeba dążyć do endoskopowej rewizji przewodu pokarmowego oraz wykonać dodatkowe badania krwi i stolca.