lek. Weronika Walęcik-Kot

Biegunka jest często spotykanym problemem klinicznym. Zawsze należy dążyć do ustalenia etiologii biegunki przewlekłej, wykorzystując do tego celu starannie zebrany wywiad i badanie lekarskie oraz badania dodatkowe krwi i stolca. Obecność objawów alarmowych, tj. utraty masy ciała, krwawienia do przewodu pokarmowego, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym lub w badaniach laboratoryjnych, wskazuje na konieczność pilnej diagnostyki.

W przypadku biegunki ostrej najczęściej mamy do czynienia z zatruciem pokarmowym – infekcją bakteryjną lub spożyciem toksyn bakteryjnych. Jeżeli mamy do czynienia z biegunką przewlekłą, należy przede wszystkim różnicować pomiędzy biegunką czynnościową, chorobami zapalnymi jelit oraz nowotworowymi. Nie należy jednak zapominać o celiakii, mikroskopowym zapaleniu jelit czy biegunce zależnej od zaburzeń wchłaniania kwasów żółciowych (BAD – bile-acid diarrhoea).

W artykule wspomniane będą też rzadsze przyczyny biegunki oraz najczęściej popełniane błędy w postępowaniu z pacjentem, u którego występuje to zaburzenie. Z uwagi na szeroki zakres tematu postępowanie będzie omówione jedynie w najczęstszych jednostkach chorobowych.

Artykuł ma na celu przedstawienie praktycznych wskazówek postępowania z pacjentem z biegunką. Po wytyczne i algorytmy postępowania odsyłam do wytycznych brytyjskich¹ oraz amerykańskich (dotyczą postaci biegunkowej zespołu jelita drażliwego)².

Tabela 1. Bristolska skala uformowania stolca^4*

Według definicji biegunka to „stan, w którym pacjent oddaje stolce o zbyt luźnej konsystencji (płynne lub półpłynne; typu 6-7 według bristolskiej skali uformowania stolca), z większą częstotliwością (≥3/24 h) lub w zwiększonej ilości (>200 ml/24 h)”³ (tab. 1). Biegunka ostra trwa do 14 dni, biegunka przewlekła – co najmniej 30 dni. 

Najczęstsze przyczyny biegunki ostrej i postępowanie w jej przebiegu

W przypadku biegunki ostrej należy zawsze brać pod uwagę możliwość zatrucia lub biegunki poantybiotykowej. Wywiad powinien uwzględniać pytania o spożywane ostatnio pokarmy, ich pochodzenie, świeżość, a także odbyte niedawno podróże i przyjmowane leki.

Biegunka ostra ma zwykle charakter samoograniczający się i nie wymaga diagnostyki mikrobiologicznej. Ustalenie czynnika etiologicznego obowiązuje w przypadku biegunki krwistej i z towarzyszącą gorączką.

Postępowaniem z wyboru w przypadku biegunki ostrej o ciężkim przebiegu towarzyszącej podróży jest zastosowanie pojedynczej dawki azytromycyny. W biegunce o lżejszym przebiegu zaleca się oszczędzający tryb życia, lekkostrawną dietę, nawodnienie i leki objawowe. Dostępne doniesienia wskazują, że w prewencji są skuteczne probiotyki, zwłaszcza zawierające takie szczepy, jak Saccharomyces boulardii CNCM I745 i Lactobacillus GG (oba dostępne na polskim rynku), które m.in. w mechanizmie konkurencji o nisze w jelicie mogą wywierać wpływ ochronny⁵.

Około 10% przypadków biegunki ostrej może się przekształcić w biegunkę przewlekłą, tj. poinfekcyjny zespół jelita drażliwego mający związek z zaburzeniami w obrębie mikrobioty jelitowej. Postulowaną ścieżką patogenetyczną w tym przypadku jest też indukowanie przez bakterię będącą źródłem zakażenia powstania immunoglobulin przeciw winkulinie, które uszkadzają komórki rozrusznikowe Cajala, dezorganizując pracę kompleksu mioelektrycznego jelit, co skutkuje zaburzeniami motoryki i może prowadzić do przewlekłej biegunki⁶.

Tabela 2. Leki najczęściej wywołujące biegunkę nieinfekcyjną³

Najczęstszą przyczyną ostrej biegunki nieinfekcyjnej są działania niepożądane leków (tab. 2). 

Najczęstsze przyczyny biegunki przewlekłej i postępowanie w jej przebiegu

Mając do czynienia z pacjentem z biegunką przewlekłą, należy w pierwszej kolejności zidentyfikować obecność objawów alarmowych (tab. 3). Jeżeli występują, trzeba dążyć do endoskopowej rewizji przewodu pokarmowego oraz wykonać dodatkowe badania krwi i stolca. 

Tabela 3. Objawy alarmowe