Diagnostyka MZJG okiem endoskopisty i patomorfologa – o czym nie zapomnieć? - prof. dr hab. n. med. Wojciech Marlicz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Mróz

Tabela 3. Podtypy mikroskopowego zapalenia jelita grubego na podstawie analizy histopatologicznej

W tabeli 3 zestawiono najważniejsze cechy morfologiczne konieczne do rozpoznania mikroskopowego zapalenia jelita grubego.

Zmiany histopatologiczne w mikroskopowym zapaleniu jelita grubego są dość równo dystrybuowane w wycinkach pochodzących z danej lokalizacji w jelicie⁴. Co więcej, według ostatnich badań są one rozleglejsze, niż wcześniej przypuszczano, i zwłaszcza w przypadku zapalenia limfocytowego dotyczą całego jelita grubego^4-6. Oznacza to, że w przypadku chorych z podejrzeniem zapalenia mikroskopowego, u których nie pobrano wycinków w kolonoskopii, badanie takie można powtórzyć w zasięgu sigmoidoskopii i pobrać wycinki z esicy. Nie obserwuje się także korelacji pomiędzy nasileniem zmian w obrazie histopatologicznym a nasileniem objawów klinicznych^5,6. Kontrola histopatologiczna po zastosowaniu leczenia i ustąpieniu objawów nie jest rekomendowana⁶.

Korelacja kliniczno-morfologiczna jest natomiast niezbędna w ustaleniu kompleksowego, wiarygodnego rozpoznania mikroskopowego zapalenia jelita grubego. Patolog opisujący biopsję musi być zawsze poinformowany o objawach klinicznych pacjenta i podejrzeniu klinicznym lekarza kierującego chorego na badanie endoskopowe. Jest to związane z interpretacyjnym charakterem ustalanego rozpoznania, co ma szczególne znaczenie w biopsji chorób nienowotworowych przewodu pokarmowego. Należy zdawać sobie sprawę z tego, że w chorobach tych nie występują obrazy patognomoniczne, czyli jednoznacznie wskazujące na konkretny typ choroby. Także dwie podstawowe zmiany typowe dla mikroskopowego zapalenia jelita, tj. pogrubienie warstwy kolagenu podnabłonkowego i zwiększenie liczby IEL, mogą być obecne w badaniu histopatologicznym w innych przypadkach. W diagnostyce różnicowej kolagenowego zapalenia jelita, a właściwie podstawowej zmiany morfologicznej pogrubienia warstwy kolagenu podnabłonkowego, należy wymienić zmiany niedokrwienne, chorobę uchyłkową, zespół wypadania błony śluzowej odbytnicy czy zapalenie po immunoterapii nowotworów. Do zmian powodujących zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych w jelicie można zaś zaliczyć, oprócz limfocytowego zapalenia, autoimmunologiczne zapalenie jelita, chorobę Leśniowskiego-Crohna, chorobę trzewną czy znowu zapalenie po immunoterapii nowotworów.

Leczenie MZJG

Tabela 4. Leczenie mikroskopowego zapalenia jelita grubego według aktualnych wytycznych^1,3,7

Leczenie MZJG obejmuje przede wszystkim stosowanie budezonidu, który jest lekiem z wyboru i o udokumentowanej wysokiej skuteczności (ponad 80%). Należy wybrać budezonid o zmodyfikowanym uwalnianiu, który zapewni działanie substancji czynnej w jelicie grubym, gdzie toczy się proces zapalny. Nie zaleca się stosowania glikokortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym innych niż budezonid. W Polsce dostępne są dwa preparaty budezonidu do stosowania doustnego o przedłużonym uwalnianiu (Cortiment MMX 9 mg, Entocort 3 mg). Zgodnie z wytycznymi indukcję remisji MZJG rozpoczynamy od stosowania leku w dawce 9 mg przez 6-8 tygodni. Ze względu na lepszy profil uwalniania w jelicie grubym rekomenduje się stosowanie budezonidu MMX do indukcji remisji. Dodatkowo jest to jedyny obecnie refundowany budezonid na polskim rynku do leczenia MZJG, z odpłatnością 30% (a dla seniorów >65 r.ż. dostępny bezpłatnie). Stosowanie budezonidu MMX w MZJG nie powoduje ryzyka wystąpienia poważnych działań niepożądanych, lek podlega bowiem efektowi pierwszego przejścia przez wątrobę, gdzie zostaje zmetabolizowany w 90%. Działania niepożądane raportowane w badaniach klinicznych były na poziomie placebo. Nie obserwowano także istotnego zwiększenia ryzyka osteoporozy w długotrwałym, nawet kilkuletnim, okresie leczenia. Po 8 tygodniach terapii u większości pacjentów następuje remisja. U części pacjentów może dochodzić do nawrotów objawów, w takiej sytuacji należy powtórnie włączyć do leczenia budezonid w pełnej dawce (9 mg). W przewlekłej terapii podtrzymującej (u pacjentów z nawrotem choroby po zakończeniu leczenia indukcyjnego) zgodnie z rekomendacjami możemy stosować mniejsze dawki (3-6 mg/24 h), których podawanie można kontynuować przez 6-12 miesięcy lub dłużej. W leczeniu pomocniczym można stosować cholestyraminę (lek niedostępny w Polsce) i loperamid. W ciężkich przypadkach zaleca się tiopuryny, można rozważyć leczenie biologiczne (przeciwciała monoklonalne anty-TNF oraz wedolizumab). Najważniejsze informacje dotyczące leczenia MZJG zestawiono w tabeli 4.

Podsumowanie

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego jest chorobą, której diagnostyka wymaga współpracy między endoskopistami a patomorfologami. Najważniejsze jest wykluczenie innych przyczyn przewlekłej biegunki oraz zastosowanie odpowiednich protokołów pobierania wycinków. Leczenie powinno być dostosowane do ciężkości choroby i prowadzone z wykorzystaniem budezonidu jako leku pierwszego wyboru.

O czym powinniśmy pamiętać w diagnostyce i leczeniu mikroskopowego zapalenia jelita grubego:

• Najczęstszym objawem MZJG jest wodnista przewlekła biegunka, która występuje bez obecności krwi.
• Choroba częściej rozwija się u kobiet po 60 r.ż. i prowadzi do obniżenia jakości życia pacjentów.
• Podstawą rozpoznania MZJG jest diagnostyka histopatologiczna, gdyż w większości przypadków nie stwierdza się zmian w badaniach laboratoryjnych i obrazowych.
• Należy rozważyć diagnostykę MZJG u osób z zespołem jelita drażliwego z biegunką, które nie odpowiadają na standardowe leczenie. Zaleca się również diagnostykę w kierunku choroby trzewnej u pacjentów z MZJG.
• Ryzyko wystąpienia nowotworów okrężnicy u pacjentów z MZJG nie jest zwiększone, dlatego nadzór endoskopowy i histopatologiczny nie są konieczne.
• Do czynników ryzyka zalicza się palenie papierosów oraz przyjmowanie takich leków, jak PPI, NLPZ oraz SSRI.
• W terapii MZJG lekiem z wyboru jest budezonid. W leczeniu pomocniczym można stosować cholestyraminę i loperamid. W ciężkich przypadkach choroby warto rozważyć zastosowanie tiopuryn, przeciwciał monoklonalnych anty-TNF oraz wedolizumabu. Leczenie chirurgiczne powinno być indywidualizowane i rozważane tylko u pacjentów w skrajnych przypadkach, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze.

Tabela 5. Diagnostyka i leczenie MZJG – o czym pamiętać

Podsumowanie najistotniejszych informacji dotyczących mikroskopowego zapalenia jelita grubego zawarto w tabeli 5.