Artykuł
W cieniu innych jednostek chorobowych − jak nie zapomnieć o mikroskopowym zapaleniu jelita grubego? Od objawów do diagnostyki i leczenia - Dr hab. n. med. Jarosław Daniluk
03.04.2024
Inne postulowane mechanizmy patofizjologiczne CC obejmują nieprawidłowe odkładanie się kolagenu spowodowane pierwotną nieprawidłowością syntezy kolagenu w porównaniu z normalną lub przesadną reparacyjną odpowiedzią na przewlekły stan zapalny. Stężenie mediatorów włóknienia, w tym czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, transformującego czynnika wzrostu β i czynnika wzrostu fibroblastów, jest często podwyższone w CC18.
Mikroskopowe zapalenie jelita grubego należy wziąć pod uwagę u pacjentów w średnim i starszym wieku z przewlekłą wodnistą biegunką. Po zebraniu szczegółowego wywiadu, w tym o przyjmowanych jednocześnie lekach, i badaniu przedmiotowym należy wykonać rutynowe badania laboratoryjne krwi w celu wykrycia potencjalnych przyczyn (morfologia krwi, parametry czynnościowe nerek, badania serologiczne celiakii, badania oceniające czynność tarczycy, białko C-reaktywne [CRP – C-reactive protein]).
Diagnostyka różnicowa obejmuje inne przyczyny przewlekłej biegunki, takie jak: infekcje (np. Clostridioides difficile), celiakia, nieswoiste choroby zapalne jelit (IBD – inflammatory bowel disease), zespół złego wchłaniania kwasów żółciowych czy zespół jelita drażliwego (IBS – irritable bowel syndrome)19,20.
W badaniu przedmiotowym nie stwierdza się specyficznych odchyleń. Objawy pozajelitowe, takie jak zmęczenie i bóle stawów, mogą wystąpić zarówno w MC, jak i IBD, chociaż zmiany skórne w postaci piodermii zgorzelinowej lub rumienia guzowatego mogą przemawiać za rozpoznaniem zespołu jelita drażliwego, a opryszczkowe zapalenie skóry może występować u osób z celiakią21. W celu wykluczenia czynnika zakaźnego można wykonać posiew kału i badanie stolca w kierunku chorób pasożytniczych. Badania laboratoryjne, takie jak przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej i morfologia krwi z markerami stanu zapalnego, mogą być pomocne w ocenie, odpowiednio, CD i IBD. Gastroskopia i kolonoskopia z biopsją mogą dodatkowo różnicować MC, IBD i CD na podstawie wyników badania histopatologicznego22.
Stężenie FCP może być podwyższone u chorych z MC (chociaż nie zawsze) i u pacjentów bez objawów, dlatego ten marker nie jest przydatny do monitorowania choroby. Zbadano różne nieinwazyjne biomarkery, w tym FCP, mieloperoksydazę, laktoferynę, eozynofilowe białko X, eozynofilowe białko kationowe i tryptazę, ale żaden z nich nie okazał się wiarygodny w przypadku MC23. Pomiar FCP nie różnicuje różnych przyczyn stanu zapalnego, dlatego nie jest odpowiednim narzędziem diagnostycznym – pacjenci w wieku >50 lat z uporczywymi objawami powinni zostać poddani biopsji, by można było ustalić dokładne rozpoznanie. Pomiar FCP może prowadzić do błędnego rozpoznania zespołu jelita drażliwego, co w przeszłości było powodem niedodiagnozowania, a tym samym niewłaściwego leczenia osób z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego.
U pacjentów z CC w badaniu histologicznym stwierdza się grube podnabłonkowe pasma włókniste (>10 μm), bezpośrednio pod nabłonkiem powierzchniowym. Zapalenie błony śluzowej (od łagodnego do umiarkowanego zwiększenia liczby limfocytów, komórek plazmatycznych, komórek tucznych, eozynofili i neutrofili) również jest typowym objawem CC. Sam nabłonek może wykazywać zmiany, w tym wakuolizację i złuszczanie, a także zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych (ale nie tak dużą jak w limfocytowym zapaleniu jelita grubego)19.
Pierwszym krokiem w leczeniu pacjentów z MC jest ocena czynników, które mogą zaostrzyć biegunkę, takich jak składniki diety (laktoza, sztuczne słodziki) oraz leki. Chociaż modyfikacja tych czynników może prowadzić do złagodzenia objawów, większość pacjentów z MC będzie wymagać leczenia farmakologicznego w celu uzyskania całkowitej remisji24. Wyniki badań pokazują, że oba podtypy MC reagują podobnie na terapię.
Leczenie powinno być ukierunkowane na złagodzenie objawów. U chorych z łagodnymi objawami leki przeciwbiegunkowe, takie jak racekadotryl czy loperamid, mogą wystarczyć do kontrolowania biegunki. U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami opornymi na leki przeciwbiegunkowe można zastosować subsalicylan bizmutu (trzy tabletki 262 mg 3 ×/24 h przez 6-8 tygodni)25. Długotrwałe stosowanie dużych dawek salicylanu bizmutu nie jest jednak zalecane ze względu na ryzyko wystąpienia działań neurotoksycznych. U pacjentów, którzy nie reagują na bizmut, i tych z cięższym przebiegiem choroby zaleca się 8-tygodniowe leczenie budezonidem (9 mg/24 h) w celu wywołania remisji klinicznej26. Budezonid jest preferowany zamiast innych leków, takich jak mesalazyna, zwłaszcza w przypadku ciężkiej choroby27. Sekwestranty kwasów żółciowych, np. cholestyramina (na początku dawka 4 g/24 h i stopniowo zwiększana do 4 g 4 ×/24 h w razie potrzeby), mogą stanowić skuteczną alternatywę dla glikokortykosteroidoterapii28.
Autorzy wytycznych American Gastroenterological Association (AGA) na podstawie wyników kilku randomizowanych badań kontrolowanych placebo zalecają budezonid jako terapię pierwszego wyboru w celu osiągnięcia remisji klinicznej w MC25. Lek ten jest preferowany w stosunku do innych glikokortykosteroidów, takich jak prednizon, ze względu na wysoki metabolizm pierwszego przejścia z mniejszą liczbą ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Niemniej po odstawieniu budezonidu często dochodzi do nawrotów, które według różnych badań wahają się od 40% do 81%, a wielu pacjentów ostatecznie wymaga długoterminowej terapii podtrzymującej29.
Starszy wiek, dłuższy czas trwania objawów i masywna biegunka w momencie zgłoszenia się do lekarza są czynnikami ryzyka nawrotu choroby po odstawieniu budezonidu. U pacjentów, którzy nie reagują na długotrwałe leczenie budezonidem (lub go nie tolerują), można rozważyć leki immunosupresyjne, takie jak tiopuryny, metotreksat i leki biologiczne (inhibitory czynnika martwicy nowotworu α [TNFα – tumor necrosis factor α] lub wedolizumab), chociaż badania nad zastosowaniem tych terapii w MC są ograniczone30. U osób z uporczywymi lub opornymi na leczenie objawami klinicyści często stosują budezonid w małych dawkach (nie więcej niż 6 mg/24 h, choć wielu pacjentów może utrzymać odpowiedź kliniczną przy dawce 3 mg/24 h lub co drugi dzień) w ramach leczenia podtrzymującego25. U pacjentów wymagających długotrwałego przyjmowania budezonidu należy stosować możliwie najmniejszą dawkę i monitorować potencjalne działania niepożądane, takie jak osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, jaskra lub zaćma oraz hiperglikemia28. Chociaż budezonid ma mniej działań niepożądanych w porównaniu z klasycznymi glikokortykosteroidami, dane dotyczące jego długoterminowego bezpieczeństwa w MC są ograniczone. Leczenie chirurgiczne ogranicza się do ciężkich przypadków opornych na leczenie31.
Mikroskopowe zapalenie jelita grubego jest częstą przewlekłą chorobą zapalną i główną przyczyną uporczywej wodnistej biegunki bez krwi, zwłaszcza u starszych kobiet. Rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym, przy wykluczeniu innych częstych przyczyn przewlekłej biegunki, takich jak CD, IBD czy zespół złego wchłaniania kwasów żółciowych.
W terapii MC podstawą jest unikanie czynników zaostrzających, tj. palenia tytoniu i potencjalnie szkodliwych leków, np. NLPZ czy PPI. Budezonid jest jedynym lekiem o udowodnionej skuteczności w badaniach z randomizacją w MC i dlatego jest zalecany jako terapia pierwszego wyboru. Przypadki oporne na leczenie bez odpowiedzi na budezonid powinny być dokładnie ocenione przez specjalistę w celu ostrożnego rozważenia innych terapii farmakologicznych, np. z zastosowaniem leków biologicznych, chociaż dostępne dowody potwierdzające ich skuteczność są niewystarczające.
Mikroskopowe zapalenie jelita grubego wciąż sprawia klinicystom trudności diagnostyczne, w związku z czym jest niedodiagnozowane, co potwierdza konieczność zwiększenia świadomości na jego temat wśród gastroenterologów. Jest to choroba, która wymaga dalszych badań nad patogenezą, nakładającymi się fenotypami LC i CC, a także identyfikacją potencjalnych biomarkerów klinicznych. Potrzebne są kolejne dane dotyczące opcji terapeutycznych, szczególnie w podtrzymywaniu choroby przewlekłej, w tym o długoterminowym ryzyku i korzyściach z terapii budezonidem. Należy także zaprojektować wysokiej jakości badania w celu oceny w przypadkach opornych farmakoterapii alternatywnej, takiej jak immunomodulatory i leki biologiczne.
