Prowadzenie pacjenta z chorobą Parkinsona po wszczepieniu stymulatora DBS

urządzeniami do DBS są prawdziwymi wyzwaniami i wymagają wiedzy na temat funkcjonowania stymulatora oraz możliwych działań niepożądanych i powikłań stymulacji. W bezpośrednią opiekę nad pacjentem zaangażowani są także anestezjolodzy znieczulający chorych do zabiegu. Oceny funkcji psychicznych i poznawczych dokonują neuropsycholodzy i psychiatrzy, a w skład interdyscyplinarnego zespołu wchodzą również logopedzi i fizjoterapeuci. Z uwagi na rosnącą liczbę chorych po zabiegu DBS coraz częściej neurolodzy nie zajmujący się na co dzień operacyjnym leczeniem choroby Parkinsona, a także lekarze pierwszego kontaktu znajdują się w sytuacji konieczności doraźnego zaopatrzenia takiego pacjenta.

W artykule przedstawiono zasady ogólnego postępowania u chorych poddawanych terapii DBS oraz poruszono problemy, które mogą wymagać interwencji neurologicznej lub neurochirurgicznej.

Cel zabiegu

Zabieg DBS polega na wszczepieniu elektrod stymulujących do struktur podkorowych – najczęściej do jądra niskowzgórzowego (subthalamic nucleus, STN), rzadziej do części wewnętrznej gałki bladej (internal globus pallidus, GPi) lub jądra brzusznego pośredniego wzgórza (ventral intermediate nucleus, VIM). ¹ Wybór celu zależy od wielu czynników, zwłaszcza od dominujących objawów ruchowych, a także od współistniejących objawów pozaruchowych choroby Parkinsona. ²

Złotym standardem operacyjnego leczenia choroby Parkinsona jest obecnie głęboka stymulacja STN (DBS-STN). Zabieg DBS-GPi wykorzystywany jest głównie do leczenia dystonii lub nasilonych dyskinez w przebiegu PD. Z kolei DBS-VIM jest prawie wyłącznie zarezerwowany do leczenia opornego na farmakoterapię drżenia samoistnego lub postaci choroby Parkinsona ze skrajnie dominującym drżeniem. Zabieg DBS-STN w PD jest niezwykle skuteczny. Pozwala na istotną poprawę sprawności ruchowej, zmniejszenie dyskinez i skrócenie okresów niesprawności ruchowej (tzw. okresów wyłączeń, czyli off), a także pozwala zmniejszyć dawkę L-dopy. Należy jednak pamiętać, że korzyść z tego rodzaju leczenia jest bezwzględnie uwarunkowana właściwą kwalifikacją chorych do zabiegu. ² Zabieg DBS niesie bowiem za sobą nie tylko spodziewane korzyści, ale także potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. ^{3 4}

Tabela 1. Wskazania i przeciwwskazania do DBS

Identyfikacja chorych, którzy odniosą korzyści z DBS

Chory z chorobą Parkinsona jest odpowiednim kandydatem do leczenia operacyjnego tylko wtedy, gdy korzyść płynąca z zabiegu jest większa niż jego potencjalne niekorzystne konsekwencje. W praktyce po przeprowadzeniu wymaganych procedur kwalifikacyjnych ok. 30-40% chorych wstępnie kierowanych do zabiegu DBS nie kwalifikuje się do tego rodzaju terapii. ⁵

Najważniejszym wskazaniem do rozważenia DBS jest idiopatyczna, zaawansowana choroba Parkinsona z nasilonymi, opornymi na dotychczasowe leczenie farmakologiczne powikłaniami ruchowymi (stany on-off i [lub] dyskinezy), ale z wciąż bardzo dobrą, choć krótkotrwałą odpowiedzią na L-dopę (tab. 1) ^{2, 3, 4, 5, 6} . Istnieje wiele przeciwwskazań do zabiegu DBS, spośród których najistotniejszym wydaje się stan funkcji poznawczych i stan psychiczny chorego (tab. 1). Nie należy operować chorych, u których istnieją wątpliwości co do rozpoznania choroby Parkinsona, a także tych, u których nie obserwuje się co najmniej 33% poprawy sprawności ruchowej po podaniu L-dopy. ^{1 0 3 6 0 8}

Rola specjalistów w procedurze DBS i postępowanie przedoperacyjne

Ze względu na wymienione kryteria włączenia i wyłączenia, przysparzające niejednokrotnie wielu problemów nawet wykwalifikowanym specjalistom z zakresu chorób pozapiramidowych, kwalifikacja do zabiegu DBS powinna odbywać się w specjalnych ośrodkach, doświadczonych w diagnostyce i leczeniu chorych z PD. Procedury kwalifikacyjne przeprowadza interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzi przede wszystkim neurolog (specjalista w dziedzinie zaburzeń ruchowych), neurochirurg, neuropsycholog, psychiatra, a często również neurologopeda i fizjoterapeuta. ² Przed zabiegiem należy ustabilizować dawkę L-dopy i agonistów receptora dopaminowego (dopamine agonists, DA). Zdania co do ewentualnego całkowitego odstawienia DA przed zabiegiem w celu prewencji rozwoju objawów psychotycznych są podzielone. Biorąc pod uwagę potencjalne działania niepożądane odstawienia DA wydaje się, że można to zrobić bezpiecznie jedynie wówczas, gdy całkowita dawka dobowa jest niewielka. W przeciwnym razie sugerowanym postępowaniem jest zmniejszenie dawki dobowej DA przed zabiegiem.

Zabieg DBS jest procedurą neurochirurgiczną i polega na założeniu na głowę chorego specjalnej ramy stereotaktycznej w celu dokonania precyzyjnych pomiarów przebiegu elektrod stymulujących. ⁹ Implantację przeprowadza neurochirurg w asyście neurologa, który z kolei przeprowadza tzw. monitoring elektrofizjologiczny i kliniczny. W czasie zabiegu pacjent jest przytomny i ściśle współpracuje z zespołem wykonującym zabieg. ¹⁰ Sama procedura operacyjna jest obciążająca dla chorego, ponieważ przeprowadza się ją w trakcie farmakologicznej fazy off w celu indukcji najbardziej nasilonych objawów ruchowych. W tym celu pacjent pozostaje przez co najmniej 12 godzin bez leków dopaminergicznych. Następnie oceniana jest odpowiedź na stymulację śródoperacyjną (monitoring kliniczny). Na czas implantacji generatora impulsów, zazwyczaj w okolicę podobojczykową, pacjent jest wprowadzany w płytkie znieczulenie ogólne. ^{9 10} Po wybudzeniu powraca się do dotychczasowej terapii przeciwparkinsonowskiej. ^{1 6 0 8}

Wczesne postępowanie po DBS

Jak wspomniano zabieg DBS jest operacją stereotaktyczną przeprowadzaną przy pełnej świadomości chorego. ^{8 10} Wiąże się to z jednej strony z mniejszym ryzykiem ewentualnych powikłań intubacji czy złożonego znieczulenia ogólnego, a także z mniejszym polem operacyjnym niż w przypadku klasycznych operacji neurochirurgicznych. ¹⁰ Całkowita śmiertelność we wczesnym 30-dniowym okresie pooperacyjnym wynosi 0,4%, a liczba powikłań krwotocznych – 2,2%. ¹¹ Należy jednak pamiętać, że zabieg wymaga odstawienia leków dopaminergicznych, co wiąże się nie tylko z nawrotem objawów ruchowych, ale także z pojawieniem się nasilonego niepokoju i lęku. Sedacja okołooperacyjna z kolei może mieć wpływ na napięcie mięśniowe i zaburzać ocenę wpływu stymulacji, dlatego w wyborze leku uspokajającego należy brać pod uwagę jego potencjalne właściwości miorelaksacyjne. ¹⁰ Powikłania śródoperacyjne występują z częstością 12-16% i obejmują przede wszystkim zaburzenia oddechowe, sercowo-naczyniowe i krwawienia śródczaszkowe. ¹²

W okresie okołooperacyjnym zaleca się stosowanie antybiotykoterapii ogólnej. Po zabiegu należy monitorować podstawowe parametry życiowe, kontrolować stan świadomości, a także wykonać pooperacyjne badanie tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego mózgowia (MR) w celu oceny położenia elektrod i wykluczenia powikłań chirurgicznych. ⁸ Natychmiast po zabiegu należy też powrócić do dotychczasowej terapii przeciwparkinsonowskiej, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu poneuroleptycznego.

Istotnym elementem opieki neurologicznej po zabiegu DBS jest ocena tzw. efektu lezji, ^{13 14} który polega na zmniejszeniu objawów ruchowych spowodowanym mechanicznym działaniem umiejscowionej w STN elektrody i jest porównywalny z tym, którego spodziewamy się po włączeniu stymulatora. Efekt lezji jest nietrwały i z reguły wyczerpuje się w kolejnych dniach lub tygodniach. Może on jednak być powodem pojawienia się nasilonych dyskinez szczytu dawki i konieczności szybkiej redukcji dawki leków dopaminergicznych w okresie okołooperacyjnym. Z powodu potencjalnego efektu lezji u każdego pacjenta, niezależnie od tego, czy zjawisko to faktycznie występuje, czy nie, włączenie stymulatora i ustawienie jego parametrów może odbywać się nie wcześniej niż po 4 tygodniach od zabiegu. ¹⁴ Jest to umowny okres, powyżej którego prawdopodobieństwo utrzymywania się efektu lezji jest bardzo małe, a szansa na obiektywne dostosowanie parametrów stymulacji do rzeczywistego stanu sprawności ruchowej bardzo duża.

Postępowanie po DBS

Programowanie

Po 4 tygodniach od zabiegu przeprowadzane jest pierwsze programowanie testowe. W tym celu pacjent musi pozostać znowu w co najmniej 12-godzinnym okresie farmakologicznej fazy off. ^{13 14}

Każda implantowana elektroda stymulująca posiada cztery kontakty (0, 1, 2, 3), z których każdy może być aktywny, dając czasem odmienne efekty kliniczne. Konieczna jest zatem ocena działania i ewentualnych objawów niepożądanych każdego kontaktu z osobna w ustawieniu monopolarnym. W czasie testowego programowania dokonuje się oceny klinicznej powoli zwiększając amplitudę płynącego prądu (co 0,5 V) od zera do poziomu, przy którym występują nasilone działania niepożądane (zwykle nie więcej niż 6-7 V). Po analizie klinicznej wybierany jest kontakt, który daje najlepszy efekt przy najmniej wyrażonych objawach niepożądanych. ^{13 14}

Parametry stymulacji

W chorobie Parkinsona szerokość impulsu (pulse width, PW) i jego częstotliwość (frequency) są stałe i wynoszą odpowiednio 60 ms i 130 Hz. ¹³ Poza programowaniem testowym maksymalna amplituda ustawiona na stałe nie powinna wynosić więcej niż 3,6 V, ponieważ powyżej tych wartości znacznie wzrasta zużycie baterii generatora impulsów bez istotnego wpływu na poprawę w zakresie objawów klinicznych. ¹³

Ocena kliniczna objawów ruchowych

Najlepszym parametrem do natychmiastowej oceny działania DBS jest sztywność mięśniowa, ponieważ w największym stopniu podlega ona zmianie pod wpływem stymulacji. ¹³ Drżenie z reguły szybko ulega zmniejszeniu po zabiegu DBS, ale na jego nasilenie wpływ mogą mieć również inne czynniki, m.in. stan napięcia emocjonalnego czy stosowane inne leki, dlatego obiektywna ocena wpływu stymulacji jest trudniejsza. Bradykineza z kolei zależy od motywacji i zmęczenia pacjenta, a efekt terapeutyczny można obserwować nawet po kilku tygodniach od włączenia stymulatora DBS. Pojawiające się po włączeniu stymulatora dykinezy pląsawicze czy dystoniczne świadczą o właściwym umiejscowieniu elektrody i mają korzystną wartość predykcyjną stymulacji. ^{14 15}

Wybór odpowiedniego kontaktu i parametrów stymulacji może przysparzać wielu trudności, a pierwsze testowanie trwa z reguły kilka godzin. Optymalny kontakt to ten, który daje najszersze okno terapeutyczne, definiowane jako stosunek najmniejszej amplitudy dającej korzystny efekt kliniczny do najmniejszej amplitudy powodującej objawy niepożądane. Możliwe działania niepożądane stymulacji to m.in. porażenie skojarzonego spojrzenia, połowicze skurcze mięśni twarzy i kończyn, dyzestezje, zbaczanie gałek ocznych czy zwężenie źrenic. Ich charakter zależy od umiejscowienia elektrody w bliskim sąsiedztwie odpowiednich szlaków nerwowych (np. dróg piramidowych biegnących w torebce wewnętrznej). Jak wspomniano w pierwszej kolejności wybierane jest ustawienie monopolarne. Ustawienia bipolarnego używa się zwykle, gdy pojawiają się objawy niepożądane, a podwójnego ustawienia monopolarnego – gdy efekt pojedynczego kontaktu jest niesatysfakcjonujący. ^{14 15}

Farmakoterapia po DBS

Po zabiegu DBS-STN zwykle konieczne jest zmniejszenie dawki leków dopaminergicznych. ¹⁶ W przypadku innych celów stereotaktycznych (DBS-GPi lub DBS-VIM) farmakoterapia z reguły pozostaje bez zmian. Po zabiegu DBS preferowanymi postaciami L-dopy są preparaty o standardowym lub natychmiastowym uwalnianiu zamiast preparatów o uwalnianiu przedłużonym (HBS/CR), ponieważ pozwalają lepiej kontrolować dyskinezy. Istnieje możliwość kontynuacji terapii zarówno L-dopą, jak i DA z preferencją w kierunku samej L-dopy, z uwagi na mniejsze ryzyko powikłań psychiatrycznych. ^{14 16}

Wizyty kontrolne

W kwestii wizyt kontrolnych wciąż brakuje ujednoliconych standardów i wytyczonych ram czasowych. W większości ośrodków pacjenci kontaktują się w razie potrzeby. Najlepszy efekt kliniczny obserwuje się w pierwszych 6 miesiącach od wszczepienia stymulatora DBS. ¹⁴ W tym czasie wymagana jest częstsza kontrola i optymalizacja zarówno farmakoterapii, jak i stymulacji. Dzięki możliwościom modyfikowania ustawień parametrów stymulatora zwykle udaje się właściwie kontrolować objawy choroby mimo jej stałej progresji. Minimalny interwał czasowy wizyt po ustawieniu stymulatora to wizyta w 3i 6 miesiącu, a następnie co roku. ¹⁴ Liczba wizyt zmniejsza się z czasem wraz ze stabilizacją ustawienia parametrów stymulatora i osiągnięciem właściwego efektu klinicznego. W czasie wizyty należy najpierw ocenić sprawność ruchową w stanie StimOFF (z wyłączonym stymulatorem). Stymulator można wyłączyć zaraz po zgłoszeniu się chorego do ośrodka, ale oceny neurologicznej należy dokonywać nie wcześniej niż po 30 minutach. W tym czasie dochodzi do nawrotu ok. 75% objawów ruchowych choroby Parkinsona. Nawrót 90% objawów ruchowych, a tym samym precyzyjniejsza ocena sprawności pacjenta, możliwa jest dopiero po ok. 3-4 godzinach od wyłączenia stymulatora DBS. ¹⁴ Następnie przeprowadza się ocenę sprawności chorego w stanie StimON (po włączeniu stymulatora) zwracając uwagę na możliwości modyfikacji jego parametrów tak, aby uniknąć działań niepożądanych i zapewnić choremu odpowiedni komfort funkcjonowania.

Wzrost masy ciała

Po wszczepieniu stymulatorów DBS u prawie wszystkich pacjentów dochodzi do wzrostu masy ciała o kilka kilogramów, co spowodowane jest kilkoma czynnikami, wśród których wymienia się wpływ stymulacji na ośrodki podwzgórzowe i zmniejszenie dawek leków dopaminergicznych. ¹⁷ Ponadto, długotrwałe dyskinezy i ciągła mimowolna aktywność ruchowa pacjenta stanowiąca jedno ze wskazań do DBS, powodują zwykle spadek masy ciała mimo utrzymywania tych samych nawyków żywieniowych i nieograniczania posiłków. Po ustąpieniu dyskinez wydatek energetyczny organizmu jest zdecydowanie mniejszy, co prowadzi do wzrostu masy ciała po zabiegu, zwykle do wagi sprzed pojawienia się dyskinez. Dla większości chorych wahania wagi nie stanowią istotnego problemu, a zwykle po 1-2 latach dochodzi do jej normalizacji. W przypadkach koniecznych zaleca się ogólne postępowanie dietetyczne. ¹⁴

Dyskinezy

Po zabiegach DBS-STN i DBS-GPi obserwuje się długoterminowe istotne zmniejszenie dyskinez. Niemniej bezpośrednio po zabiegu i podczas pierwszego programowania DBS-STN możliwe jest przejściowe ich nasilenie. ¹⁸ Kontakt prowokujący wystąpienie dyskinez zazwyczaj pozwala na bardzo dobrą kontrolę sztywności i bradykinezy, a ustąpienie ruchów mimowolnych jest możliwe po zmniejszeniu dawki leków dopaminergicznych. Gdy przewidujemy, że pacjent będzie miał nasilone dyskinezy szczytu dawki, a zwłaszcza gdy je obserwujemy w okresie okołooperacyjnym, zaleca się bardzo ostrożne programowanie i dostosowanie parametrów stymulacji w czasie 1-3 tygodni. ¹⁴ Konieczne jest powolne zwiększanie amplitudy o 0,2-0,5 V co 1-2 dni. Początkowy bardzo silny wpływ prodyskinetyczny pierwszej stymulacji podlega habituacji w kolejnych dniach. Niekiedy jednak okno terapeutyczne między optymalną kontrolą objawów ruchowych a wystąpieniem dyskinez jest bardzo wąskie. Wówczas należy zmienić kontakt na sąsiedni (dystalny lub proksymalny) lub zastosować ustawienie bipolarne. Po zabiegach DBS-GPi i DBS-VIM dyskinezy stymulowane programowaniem zwykle nie występują, a ich kontrola stymulacją i farmakoterapią jest łatwiejsza. ¹⁴

Objawy osiowe – zaburzenia chodu i postawy

Pogorszenie w obszarze zaburzeń osiowych jest rzadkim, ale możliwym objawem niepożądanym DBS. Obserwuje się m.in. trwałe zaburzenia stabilności posturalnej albo tylko przejściowe zaburzenia równowagi, zwiększenie liczby upadków, przejściowe zwiększenie epizodów zamrożeń i zaburzenia inicjacji chodu. ¹⁹ W przypadku ich wystąpienia zaleca się, aby ponownie ocenić działanie każdego z kontaktów elektrody stymulującej, ewentualnie zmienić kontakt, zastosować ustawienie bipolarne lub zmodyfikować farmakoterapię przez powolne zwiększenie dawki L-dopy. Generalnie możliwość poprawy jest wątpliwa, ponieważ pogorszenie w zakresie objawów osiowych wynika z zaburzeń neurotransmisji innej niż dopaminergiczna. ^{13 14 19}

Zaburzenia mowy

Hipofonia i dyzartria po zabiegu DBS-STN występują z częstością 4-17%, a po DBS-VIM – 5-25%. ^{14 18 20} Najważniejszą przyczyną tych zaburzeń jest stymulacja torebki wewnętrznej.

W przypadku pogorszenia dyzartrii po zabiegu DBS należy przeprowadzić ocenę logopedyczną w stanie MedOFF StimOFF i MedOFFStimON. Pogorszenie mowy po włączeniu stymulatora (MedOFFStimON) wskazuje na działanie niepożądane stymulacji. Należy wówczas zmniejszyć amplitudę lub zastosować ustawienie bipolarne. Jeśli włączenie stymulatora (MedOFFStimON) nie powoduje zmiany w zakresie dyzartrii – stymulacja może być suboptymalna lub redukcja dawki L-dopy po zabiegu jest zbyt duża. Zwiększenie dawki L-dopy w StimON daje z reguły poprawę funkcji mowy. ¹⁴

Na niewłaściwe położenie elektrody może wskazywać wąskie okno terapeutyczne między redukcją objawów ruchowych a pojawieniem się dyzartrii. Elektroda umieszczona jest wtedy zbyt bocznie, co powoduje stymulację szlaków korowo-opuszkowych. Konieczne jest wykonanie badania obrazowego i rozważenie zmiany położenia elektrody. ¹⁴

Skurcze mięśni

Połowicze toniczne skurcze mięśni, obecne często już w trakcie monitorowania śródoperacyjnego, są wynikiem stymulacji torebki wewnętrznej i biegnących w niej dróg korowo-rdzeniowych. Najbardziej wyrażone są w obrębie twarzy i kończyny górnej po stronie przeciwnej do stymulowanej części mózgu. Nie podlegają one habituacji i wskazują na konieczność zmniejszenia amplitudy lub zastosowanie ustawienia bipolarnego.

Gdy skurcze mięśni utrzymują się, a okno terapeutyczne jest wąskie, należy ponownie ocenić położenie elektrody i ewentualnie rozważyć jej repozycję. ¹⁴

Parestezje

Przemijające mrowienia i drętwienia kończyn po stronie przeciwnej do stymulacji zwykle pojawiają się przy włączaniu lub wyłączaniu stymulatora DBS albo po zwiększaniu amplitudy prądu. Podlegają szybkiej habituacji i ustępują w ciągu kilku sekund. ^{13 14} Związane są z pobudzeniem przyśrodkowych włókien soczewkowych biegnących do STN szlakami tylno-brzusznymi. Podobne parestezje w tych samych sytuacjach pojawiają się po zabiegu DBS-VIM. W 10% przypadków są jednak przetrwałe, co wskazuje na stałe pobudzenie włókien soczewkowych. Po zabiegach DBS-GPi parestezje są bardzo rzadkie.

Jak wspomniano, w większości przypadków parestezje ustępują samoistnie i tylko wyjątkowo są powodem konieczności modyfikacji parametrów stymulacji, a w ostateczności zmiany położenia elektrody. ¹⁴

Zaburzenia gałkoruchowe

Zaburzenia ruchomości gałek ocznych są jednym z częściej obserwowanych objawów niepożądanych stymulacji. Możliwe jest występowanie podwójnego widzenia lub skojarzonego zbaczania gałek ocznych. Zbaczanie ipsilateralnej gałki ocznej wynika ze stymulacji włókien nerwu okoruchowego i sugeruje zbyt przyśrodkowe umiejscowienie elektrody.

Postępowanie w przypadku zaburzeń widzenia polega na zmniejszeniu amplitudy prądu, zmianie kontaktu lub zastosowaniu ustawienia bipolarnego. Przy utrzymujących się objawach do rozważenia pozostaje zmiana położenia elektrody. ^{14 15}

Jednym z rzadziej obserwowanych objawów po DBS jest apraksja otwierania powiek. ¹⁸ Jej przyczyna jest nieznana, a pojawić się może już przy niskiej amplitudzie. Modyfikacja ustawienia parametrów stymulatora jest zwykle nieskuteczna. Korzyść może przynieść leczenie toksyną botulinową, jak w przypadku kurczu powiek. ^{14 15}

Zakażenia i erozje skórne

Zakażeniom w okresie okołooperacyjnym zapobiega właściwa higiena rany i stosowanie antybiotykoterapii. Natomiast jałowa atrofia i erozja skóry nad implantem jest rzadkim i zwykle późnym powikłaniem zabiegu. ¹⁸ Jej przyczyna jest nieznana, ale sugeruje się reakcję skóry na umieszczone ciało obce. Wytworzone przez zakażenie lub erozje przetoki skórne i odsłonięcie systemu DBS wymagają zawsze natychmiastowego skierowania pacjenta na oddział neurochirurgiczny w celu opracowania rany i wdrożenia antybiotykoterapii, a w niektórych przypadkach nawet usunięcia całości lub części stymulatora. Po wygojeniu rany możliwe jest ponowne wszczepienie systemu DBS. ¹⁸

Zaburzenia poznawcze i zachowania

Problemy neurobehawioralne pojawiają się częściej po DBS-STN niż DBS-GPi. W okresie około- i pooperacyjnym może wystąpić przemijające splątanie (1-36%), hipomania (4-15%), depresja (1,5%-25%) czy apatia (12%). ¹⁴ Zaburzenia funkcji poznawczych stwierdzane w długoterminowej obserwacji wydają się jednak elementem naturalnego przebiegu choroby, ponieważ otępienie występuje aż u 30% pacjentów z chorobą Parkinsona. ^{14 21}

Zaburzenia fluencji słownej i funkcji wykonawczych są jedynymi zaburzeniami związanymi z DBS-STN. ^{14 22} U wszystkich chorych po DBS zaleca się ścisłe monitorowanie neuropsychologiczne, a także szczegółowe różnicowanie roli farmakoterapii, stymulacji lub choroby podstawowej w pojawieniu się objawów behawioralnych. ¹⁴

Nagła utrata efektu stymulacji

Pacjenci z wszczepionym stymulatorem DBS obawiają się nagłego i niespodziewanego wyłączenia stymulatora lub wyczerpania jego baterii. Taka nagła utrata efektu stymulacji występuje z częstością 2,7-50%. Jej przyczyną może być uszkodzenie lub samoistne wyłączenie generatora impulsów (np. w polu magnetycznym), wyczerpanie baterii stymulatora, uszkodzenie elektrody i (lub) przewodu łącznikowego lub przemieszczenie elektrody. Należy wówczas sprawdzić stan stymulatora (ON czy OFF). Brak możliwości połączenia programatora lub pilota z generatorem impulsów wskazuje na całkowite wyczerpanie baterii stymulatora. Gdy mimo utraty efektu klinicznego stymulator jest włączony, wówczas konieczne jest sprawdzenie impedancji, używając w tym celu programatora. Impedancja >2000 Ohm (stymulatory Soletra) lub >4000 (stymulatory Kinetra) wskazuje na przerwanie łączności elektrody z generatorem impulsów. ^{14 15} Należy wtedy pilnie wykonać RTG czaszki lub TK/MR głowy i skierować chorego do prowadzącego neurochirurga.

Tabela 2. Zalecenia i środki ostrożności po zabiegu DBS

Środki ostrożności po DBS

Pacjenci z wszczepionym stymulatorem DBS zobowiązani są do zachowania szczególnych środków ostrożności i unikania sytuacji, w których może dojść do samoistnego wyłączenia stymulatora. Wykonywanie badań diagnostycznych, takich jak MR, elektrokardiogram (EKG), elektroencefalogram (EEG) czy badanie potencjałów wywołanych (PW) jest również możliwe przy zachowaniu pewnych obostrzeń (tab. 2). ¹⁴ Każdy pacjent powinien uzyskać szczegółową informację w tym zakresie, a także otrzymać kartę identyfikacyjną z danymi na temat daty zabiegu i rodzaju założonego stymulatora oraz danymi kontaktowymi lekarza prowadzącego. Po zabiegu pacjent powinien otrzymać pilota – urządzenie służące do włączenia i wyłączenia stymulatora w razie potrzeby, a także do sprawdzenia stanu baterii. W niektórych modelach stymulatorów DBS za pomocą pilota możliwa jest zmiana wariantów zaprogramowanych przez lekarza ustawień w zależności od nasilenia objawów klinicznych.

Podsumowanie

Zabiegi DBS są coraz chętniej przeprowadzane, a liczba chorych z wszczepionym stymulatorem stale rośnie. Korzyść z leczenia stereotaktycznego zależy od wielu czynników, spośród których ważna jest nie tylko właściwa kwalifikacja i precyzyjne wykonanie zabiegu, ale również szczególna opieka pooperacyjna. Świadomość potencjalnych działań niepożądanych stymulacji pozwoli uniknąć wielu groźnych dla zdrowia i życia pacjentów sytuacji i zapewni optymalne wykorzystanie tego rodzaju terapii.