ESMO: Postępowanie w gorączce neutropenicznej

kolejnych cykli leczenia oraz redukcji dawki chemioterapii (ChT). Najczęściej występuje podczas pierwszych cykli ChT. Śmiertelność z powodu gorączki neutropenicznej stale się zmniejsza, lecz w dalszym ciągu pozostaje znacząca. Częstość występowania FN wynosi ok. 15 proc. u chorych na nowotwory lite. ² 20-30 proc. przypadków FN wiąże się z komplikacjami wymagającymi hospitalizacji obarczonej 10-proc. śmiertelnością.

Czynniki ryzyka

Istnieje ścisła zależność pomiędzy występowaniem FN a intensywnością ChT. Obecnie schematy leczenia onkologicznego są podzielone na: wysokie (>20 proc.), pośrednie (10-20 proc.) i niskie (<10 proc.) ryzyko wystąpienia FN. ³

Badania wykazały, że istnieją inne czynniki poza intensywnością ChT, które są odpowiedzialne za zwiększone ryzyko wystąpienia FN i komplikacji z nią związanych. Należą do nich:

• wiek >60. r.ż.,
• wysokie stadium zaawansowania choroby,
• FN w wywiadzie,
• niestosowanie profilaktyki antybiotykowej lub czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor),
• zapalenie śluzówek (mucositis),
• zły stan sprawności w skali ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group),
• choroby współistniejące, szczególnie sercowo-naczyniowe, przewlekła choroba nerek, choroby wątroby. ⁴

Przy współistnieniu jednego lub kilku czynników ryzyka prawdopodobieństwo wystąpienia FN i jej komplikacji jest większe. Ich obecność ma decydujące znaczenie przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu profilaktyki pierwotnej FN.

Mikroorganizmy

Spektrum czynników etiologicznych w FN stale się zmienia. Wpływ na nie mają parametry, takie jak epidemiologia danego ośrodka, stosowanie profilaktyki antybiotykowej czy obecność cewnika naczyniowego u pacjenta. Infekcje bakteryjne są częstsze w pierwszych dniach trwania neutropenii, wzrost częstości infekcji grzybiczych obserwuje się przy jej przedłużeniu (czas trwania >7-10 dni).

Bakterie Gram-dodatnie odpowiedzialne są za większość bakteriemii, ze śmiertelnością w FN ok. 5 proc. Bakteriemie Gram-ujemne i wieloszczepowe, choć odnotowywane rzadziej, wiążą się z gorszym rokowaniem: śmiertelność wynosi odpowiednio ok. 18 i 13 proc. ^{5, 6} Candida spp. i Aspergillus spp. pozostają najczęstszymi czynnikami etiologicznymi infekcji grzybiczych.

Obserwuje się również częstsze występowanie infekcji szczepami wielolekoopornymi:

• bakteriami Gram-ujemnymi produkującymi beta-laktamazy ESBL (extended-spectrum beta-lactamases) i karbapenemazy KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase),
• bakteriami Gram-dodatnimi opornymi na wankomycynę VRE (vancomycin-resistant enterococci),
• gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (methicillin-resistant Staphylococcus aureus),
• drożdżakami NAC (non-albicans Candida) opornymi na flukonazol.

Dane dotyczące lokalnej epidemiologii i lekooporności wśród drobnoustrojów są kluczowymi informacjami, które powinny być wzięte pod uwagę przy wyborze empirycznej antybiotykoterapii.

Chemioprofilaktyka

Najlepiej zbadanymi lekami w profilaktyce infekcji bakteryjnych u chorych z neutropenią są fluorochinolony (cyprofloksacyna i lewofloksacyna). Metaanalizy badań randomizowanych dotyczących stosowania chemioprofilaktyki fluorochinolonami wykazały znaczne zmniejszenie częstości występowania FN, redukcję zakażeń potwierdzonych mikrobiologicznie oraz spadek śmiertelności ogólnej i związanej z zakażeniami w grupie chorych z neutropenią. U pacjentów stosujących chemioprofilaktykę częściej odnotowuje się jednak bakteriemie Gram-dodatnie. ⁷ Zaleca się, aby chemioprofilaktyka oparta na fluorochinolonach była stosowana jedynie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia FN.

G-CSF

Badania pokazują, że czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF) stosowany w grupie pacjentów z guzami litymi od pierwszego cyklu chemioterapii zmniejsza ryzyko wystąpienia FN nawet o 50 proc. ^{8, 9, 10} [I].

Zaleca się, aby stosować G-CSF profilaktycznie po każdym cyklu chemioterapii, jeśli ryzyko FN >20 proc. [I,A] (ryc. 1).

U pacjentów z ryzykiem pośrednim (ryzyko FN 10-20 proc.) przy podejmowaniu decyzji o włączeniu G-CSF należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka, takie jak wiek pacjenta i choroby współistniejące.

U pacjentów z grupy niskiego ryzyka (ryzyko FN <10 proc.) profilaktyczne stosowanie G-CSF nie jest wskazane.

Ponadto zastosowanie G-CSF należy rozważyć u pacjentów ze zmniejszoną rezerwą szpikową po radioterapii [III] oraz u pacjentów zakażonych HIV [II].

Edukacja pacjenta

Powodzenie leczenia FN wymaga szybkiego rozpoznania i wdrożenia leczenia. Należy przekazać pacjentowi jasne instrukcje, jak należy postępować w przypadku wystąpienia gorączki oraz objawów klinicznych infekcji.

Opóźnienie rozpoczęcia leczenia prowadzi do wydłużenia czasu hospitalizacji oraz wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością.

Wstępna ocena pacjenta

Leczenie pacjenta z FN wymaga dokładnego zebrania wywiadu w celu ustalenia dalszego postępowania. Istotne znaczenie mają:

• pojawienie się nowych objawów wskazujących na źródło infekcji,
• rodzaj stosowanej chemioterapii, chemioprofilaktyki, steroidoterapii,
• przebyte zabiegi chirurgiczne w ostatnim czasie,
• choroby współistniejące,
• przebyte infekcje w ostatnim czasie oraz stosowana antybiotykoterapia,
• nosicielstwo bakterii wielolekoopornych.

Objawy zakażenia u pacjentów z neutropenią mogą być minimalne lub nawet nieobecne ze względu na występujące głębokie zaburzenia odporności komórkowej i humoralnej. Szczególną grupą pacjentów są osoby starsze, u których pierwszym objawem infekcji mogą być zaburzenia świadomości.

Ryc. 1. Włączenie profilaktyki pierwotnej z wykorzystaniem G-CSF.

Zasady postępowania u chorych z FN

U pacjentów z gorączką neutropeniczną należy wykonać badania podmiotowe i przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem układów: oddechowego, pokarmowego, moczowego, nerwowego, a także nosogardła i skóry, ze szczególnym uwzględnieniem miejsc, gdzie są założone cewniki naczyniowe. Badania, które należy wykonać w celu oceny pacjenta z FN, są przedstawione w tabeli 1.

Kluczowe znaczenie ma pobranie posiewów krwi, co najmniej 2 kompletów – 1 z żyły obwodowej, 1 z cewnika naczyniowego, jeśli pacjent go posiada. Należy pobrać co najmniej 8-10 ml krwi do jednej butelki. W przypadku podejrzenia infekcji ogniskowej wskazane jest wykonanie:

• posiewu moczu,
• posiewu stolca,
• posiewu plwociny,
• wymazów z ran.

Pobranie materiału do badania mikrobiologicznego powinno nastąpić przed wdrożeniem szerokospektralnej antybiotykoterapii.

Tabela 1. Badania u pacjenta z podejrzeniem FN

Ponadto należy wykonać:

• morfologię krwi obwodowej z automatycznym różnicowaniem leukocytów w celu oceny głębokości neutropenii,
• jonogram,
• ocenę funkcji wątroby, nerek, układu krzepnięcia,
• wykładniki stanu zapalnego (C-reactive protein, CRP).

W przypadku przedłużającej się, głębokiej neutropenii i gorączki należy podejrzewać infekcje o etiologii grzybiczej. W celu pogłębienia diagnostyki zaleca się wykonanie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości HRCT (high resolution computed tomography) klatki piersiowej. W przypadku uwidocznienia charakterystycznych zmian radiologicznych diagnostykę należy rozszerzyć o bronchoskopię z pobraniem popłuczyn oskrzelowych BAL (broncho-alveolar lavage) oraz oznaczyć antygen galaktomannan z krwi i BAL.

Ryc. 2. Stratyfikacja pacjentów z gorączką neutropeniczną.

Ocena ryzyka

W celu przeprowadzenia oceny ryzyka powikłań związanych ze stanem klinicznym (ryc. 2) chorego zaleca się wykorzystanie indeksu prognostycznego MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) (tab. 2). ¹¹

Wysoka liczba punktów uzyskana w skali MASCC wiąże się z niskim ryzykiem wystąpienia poważnych komplikacji, niska natomiast z wysokim ryzykiem zgonu. W grupie niskiego ryzyka (MASCC ≥21) poważne komplikacje obserwuje się u 6 proc. chorych, śmiertelność <1 proc., w grupie wysokiego ryzyka (MASCC <21), wartości te wynoszą odpowiednio 49 i 19 proc. Wybitnie złe rokowanie mają pacjenci z MASCC <15 pkt, ze śmiertelnością 36 proc.

Pacjenci z grupy niskiego ryzyka

Możliwość identyfikacji pacjentów niskiego ryzyka wystąpienia komplikacji pozwala na zastosowanie mniej intensywnych schematów leczenia drogą doustną w warunkach ambulatoryjnych. Ma to istotny wpływ na komfort pacjenta, względy ekonomiczne oraz zmniejsza ryzyko zakażeń szpitalnych.

Zastosowanie antybiotykoterapii ambulatoryjnej jest możliwe przy spełnieniu następujących kryteriów:

• ≥21 pkt w skali MASCC (niskie ryzyko),
• wydolność krążeniowo-oddechowa,
• brak cech niewydolności narządowej,
• choroba podstawowa inna niż ostra białaczka,
• brak cech zapalenia płuc,
• brak cewnika żylnego,
• możliwość natychmiastowego zgłoszenia się do szpitala w razie pogorszenia stanu ogólnego (pacjent współpracujący).

Ambulatoryjna monoterapia oparta na fluorochinolonach (moksyfloksacyna) jest równie skuteczna jak schematy wielolekowe (cyprofloksacyna + amoksycylina z kwasem klawulanowym), ale te ostatnie są preferowane, biorąc pod uwagę wzrost częstości występowania FN Gram-dodatnich. W przypadku pogorszenia się stanu pacjenta wskazana jest niezwłoczna hospitalizacja w celu zastosowania antybiotykoterapii drogą dożylną oraz poszerzenie diagnostyki. ¹²

Monoterapia nie powinna być jednak stosowana u pacjentów, którzy otrzymywali chemioprofilaktykę lekami z tej grupy, zaleca się wówczas hospitalizację i terapię parenteralną.

Tabela 2. Indeks prognostyczny MASCC[11]

U pacjentów niskiego ryzyka popiera się wczesny wypis ze szpitala, kiedy są klinicznie stabilni i bezobjawowi po 24 godzinach od ustąpienia gorączki [II, B]. Po rozpoczęciu leczenia drogą iv. zmiana na drogę doustną u pacjentów niegorączkujących może nastąpić po 48 godzinach terapii iv.

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

Pacjenci z FN z grupy wysokiego ryzyka powinni być hospitalizowani i niezwłocznie rozpocząć empiryczną terapię przeciwbakteryjną (do 2 godzin od rozpoznania). Zwłoka w rozpoczęciu leczenia może skutkować wysokim odsetkiem powikłań.

Metaanalizy porównujące monoterapię (cefalosporyny o aktywności anty-P. aeruginosa, np. ceftazydym, cefepim, karbapenemy, piperacylina z tazobaktamem) z terapią dwulekową z dołączeniem aminoglikozydu nie wykazały przewagi tej drugiej, a jedynie większą toksyczność leczenia. ¹³ Przy braku wskazań zaleca się stosowanie monoterapii [I, A].

Dodanie aminoglikozydu należy rozważyć w następujących przypadkach:

• ciężki stan pacjenta,
• infekcja bakteriami Gram-ujemnymi o obniżonej wrażliwości na β-laktamy,
• bakteriemia P. aeruginosa, Acinetobacter spp.,
• leczenie z wykorzystaniem karbapenemów w ostatnim czasie.

Wybór antybiotykoterapii jest sporym wyzwaniem, szczególnie przy podejrzeniu zakażenia bakteriami lekoopornymi. Przy podejrzeniu zakażenia szczepami wielolekoopornymi w I linii leczenia zaleca się następujące antybiotyki:

• MRSA – dołączenie wankomycyny/teikoplaniny/linezolidu,
• VRE – należy rozważyć zastosowanie linezolidu,
• ESBL – włączenie karbapenemu,
• KPC – kolistyna lub tygecyklina. ¹⁴

Sytuacje szczególne

Poza leczeniem standardowym szeroko spektralną antybiotykoterapią w praktyce klinicznej występuje wiele sytuacji wymagających szczególnego postępowania. Pacjenci mający udokumentowane źródło infekcji (np. zapalenie płuc, bakteriemia, infekcja tkanek miękkich) mają gorsze rokowanie.

Cewniki naczyniowe

Jeśli pacjent posiada centralny cewnik żylny (CCŻ), należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia infekcji odcewnikowej. W celu jej identyfikacji zaleca się zastosowanie parametru DTTP (differential time to positivity) [I, A]. Jeśli czas do otrzymania dodatniego wyniku posiewu między hodowlami z CCŻ i z żył obwodowych przekracza 120 minut, sugeruje to bakteriemię związaną z linią centralną. Przy neutropenii często nie występują typowe objawy kliniczne, takie jak ból lub ropna wydzielina w miejscu wkłucia, mogące wskazywać na cewnik jako źródło infekcji. U pacjentów z FN dąży się do utrzymania cewnika, ponieważ wprowadzenie nowego CCŻ wiąże się z ryzykiem krwawienia.

Usunięcie cewnika jest wskazane w następujących przypadkach:

• infekcja w obrębie wszczepionego portu naczyniowego,
• kandydemia,
• uporczywa gorączka i bakteriemia mimo antybiotykoterapii,
• infekcja S. aureus.

Infekcja gronkowcami koagulazoujemnymi nie jest bezwzględnym wskazaniem do usunięcia wkłucia, jeśli pacjent jest klinicznie stabilny. Wskazane jest zastosowanie odpowiedniej antybiotykoterapii. Pozostawienie wkłucia wiąże się jednak z większym ryzykiem nawrotu bakteriemii. ¹⁵

W celu pokrycia spektrum bakterii Gram-dodatnich (w tym infekcji koagulazoujemnymi Staphylococcus), które są najczęstszym czynnikiem etiologicznym infekcji odcewnikowych, przy braku przeciwwskazań należy zastosować antybiotyk glikopeptydowy – wankomycynę lub teikoplaninę. Wankomycyna nie powinna być stosowana rutynowo w leczeniu empirycznym FN [I, A].

Zastosowanie wankomycyny należy rozważyć w następujących sytuacjach:

• zakażenia związane z CCŻ (gronkowce koagulazoujemne, oporne na β-laktamy),
• potwierdzenie bakteriemii Gram-dodatnich,
• kolonizacja szczepami MRSA,
• wstrząs posoczniczy,
• zakażenie tkanek miękkich,
• nasilone zapalenie błon śluzowych.

Jeśli wankomycyna była zastosowana empirycznie, a infekcja bakteriami Gram-dodatnimi nie została potwierdzona i stan pacjenta jest stabilny, można odstawić antybiotyk po 48 godzinach. ¹⁶

Infekcje dróg oddechowych

bakteryjne

Jeśli zapalenie płuc zostanie zdiagnozowane ambulatoryjnie (na podstawie badania przedmiotowego albo jest potwierdzone radiologicznie), antybiotykoterapia powinna pokryć swoim spektrum bakterie atypowe (tj. Legionella, Mycoplasma), przez dodanie antybiotyku makrolidowego lub fluorochinolonu do antybiotyku β-laktamowego.

Grzybicze

Pacjenci wysokiego ryzyka (z ostrą białaczką, w trakcie chemioterapii indukcyjnej, podczas procedury allogenicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych) z głęboką, przedłużającą się neutropenią (>4-7 dni) są narażeni na wystąpienie inwazyjnej grzybicy, w szczególności aspergilozy płucnej IA (invasive aspergillosis). Objawy są niespecyficzne, tj. gorączka, ból opłucnowy, krwioplucie.

Postępowanie w przypadku podejrzenia IA

Przy podejrzeniu IA zaleca się wykonanie HRCT klatki piersiowej oraz oznaczenie antygenu specyficznego dla Aspergillus – antygen galaktomannan z krwi (czułość testu ok. 40 proc. ¹⁷ ). Charakterystycznymi zmianami radiologicznymi dla IA są nacieki guzkowe z centralnym „halo”, zmiany typu mlecznej szyby oraz jamy grzybicze. W przypadku ich wystąpienia należy wykonać bronchoskopię z pobraniem BAL, z oznaczeniem antygenu galaktomannan z tego materiału (czułość testu ok. 85 proc. ¹⁸ ), lub biopsję zmian.

W obrazie przemawiającym za IA należy wdrożyć stosowne leczenie przeciwgrzybicze.

Terapia IA wymaga zastosowania w pierwszej linii leczenia leku z grupy triazoli – worykonazolu lub liposomalnej amfoterycyny B [I, A]. ¹⁹ W przypadku niepowodzenia do leczenia można dodać echinokandyny [IV, B].

Pneumocystoza

Podejrzenie infekcji P. jiroveci powinno być rozpatrywane w przypadku wystąpienia objawów tachypnoe, spadku saturacji przy wysiłku i obecności czynników predysponujących:

• stosowanie glikokortykosteroidów,
• przyjmowanie leków immunosupresyjnych,
• terapia analogami puryn,
• brak stosowania odpowiedniej chemioprofilaktyki.

Leczeniem z wyboru jest kotrimoksazol w dużych dawkach. ²⁰

Infekcje wewnątrzbrzuszne

Jeśli istnieje kliniczne lub mikrobiologiczne podejrzenie infekcji wewnątrzbrzusznych, do leczenia należy włączyć metronidazol [V, D] lub antybiotyki pokrywające spektrum bakterii beztlenowych (piperacylina z tazobaktamem, karbapenemy).

Biegunka

W przypadku wystąpienia biegunki należy w pierwszej kolejności wykonać testy w kierunku infekcji C. difficile. W przypadku jej potwierdzenia należy wdrożyć leczenie metronidazolem lub wankomycyną (postać doustna) [V, D].

Kandydoza

Czynnikiem etiologicznym kandydozy są grzyby z rodzaju Candida, będące składnikiem flory fizjologicznej skóry, przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Zakażenia mają charakter endogenny, a jego wrotami są uszkodzona błona śluzowa lub CCŻ. Epidemiologia zakażeń grzybiczych ulega ciągłym zmianom głównie wskutek leczenia przeciwgrzybiczego i selekcji szczepów opornych. Profilaktyka powinna być zarezerwowana tylko dla chorych z grupy wysokiego ryzyka. Nie należy jej stosować u chorych poddawanych standardowej chemioterapii z powodu nowotworów litych. Wysokie ryzyko wystąpienia kandydemii i rozsianej kandydozy (zajęcie narządów miąższowych – wątroby, śledziony) występuje u pacjentów z przedłużającą się neutropenią, z nowotworami hematologicznymi. ²¹ Kandydemia może być zdiagnozowana na podstawie posiewów krwi oraz oznaczenia antygenu Candida we krwi, lecz badania te mają niską czułość. Empiryczne zastosowanie terapii przeciwgrzybiczej jest wskazane u pacjentów wysokiego ryzyka (neutropenia powyżej 7 dni, wysokie dawki GKS, stan po przeszczepieniu allogenicznych komórek krwiotwórczych), nieodpowiadających na leczenie szerokospektralną antybiotykoterapią (po 3-7 dniach) [I, A].

Leczenie empiryczne pierwszej linii jest zależne od wywiadu pacjenta.

Liposomalna amfoterycyna B i echinokandyny (kaspofungina) są odpowiednie w pierwszej linii leczenia, jeśli pacjent był już narażony na działanie azoli lub jeśli jest skolonizowany NAC [I, A].

Flukonazol może być stosowany u pacjentów o niskim prawdopodobieństwie inwazyjnej aspergilozy, w sytuacji gdy dane epidemiologiczne nie pokazują wysokiego rozpowszechnienia opornych na azole szczepów Candida i pacjent nie otrzymywał tego leku w profilaktyce. Przed rozpoczęciem empirycznego leczenia przeciwgrzybiczego warto rozważyć wykonanie badań obrazowych – tomografii komputerowej jamy brzusznej w poszukiwaniu zmian ogniskowych, typowych dla kandydozy.

Terapię należy kontynuować do momentu ustąpienia neutropenii lub co najmniej 14 dni u pacjentów z potwierdzoną kandydozą. ^{22, 23}

Tabela 3. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych wg Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America – United States Public Health Service Grading System)[24]

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Przy podejrzeniu neuroinfekcji wskazane jest wykonanie punkcji lędźwiowej z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego do badań biochemicznych i mikrobiologicznych przed wdrożeniem antybiotykoterapii.

Bakteryjne zapalenie opon mózgowych powinno być leczone ceftazydymem z ampicyliną (w celu pokrycia L. monocytogenes) lub meropenemem [II, A]. W przypadku wirusowego zapalenia mózgu należy zastosować acyklowir (w dużych dawkach).

Follow-up

Ocenę skuteczności leczenia należy przeprowadzać tak często, jak wymaga tego stan pacjenta. W przypadku ciężkiego stanu ogólnego należy rozszerzyć diagnostykę i rozważyć eskalację terapii.

Codzienna ocena funkcji nerek, morfologii krwi obwodowej jest wskazana do chwili, w której pacjent nie gorączkuje i ma liczbę ANC >0,5 x 10 ⁹ /l.

Po 48 godzinach od rozpoczęcia leczenia należy wdrożyć następujące postępowanie:

1. pacjenci niskiego ryzyka w skali MASCC (>21 pkt), bez gorączki, ANC >0,5 x 10 ⁹ /l:

stosujący antybiotykoterapię doustną, z niezidentyfikowanym źródłem infekcji, ujemnym posiewem – należy rozważyć wypis do domu,

stosujący antybiotykoterapię dożylną – należy rozważyć przejście na terapię doustną,

2. pacjenci wysokiego ryzyka w skali MASCC (<21 pkt), bez gorączki, ANC >0,5 x 10 ⁹ /l:

patogen niezidentyfikowany, podwójna antybiotykoterapia – należy rozważyć odstawienie aminoglikozydu,

patogen zidentyfikowany – zastosowanie celowanej antybiotykoterapii,

3. pacjent gorączkujący po 48 godzinach:

stan stabilny – należy kontynuować tę samą terapię,

pacjent niestabilny – poszerzenie diagnostyki oraz spektrum stosowanej antybiotykoterapii, rozważenie włączenia terapii przeciwgrzybiczej.

Czas trwania terapii

Ważnym zagadnieniem klinicznym jest czas stosowania antybiotykoterapii.

Zalecenia ESMO są w tym przypadku następujące:

1. Jeśli ANC wynosi ≥0,5 × 10 ⁹ /l, pacjent jest bezobjawowy, nie gorączkuje od 48 godzin oraz posiewy krwi są ujemne, można rozważyć zakończenie antybiotykoterapii [II, A].

2. Jeśli ANC wynosi ≤0,5 × 10 ⁹ /l, nie obserwuje się powikłań, pacjent nie gorączkuje przez 5-7 dni, można odstawić leki przeciwbakteryjne (z wyjątkiem sytuacji wysokiego ryzyka: ostra białaczka, po podaniu dużej dawki ChT, gdy leki przeciwbakteryjne są często kontynuowane do 10 dni lub do momentu, w którym ANC wynosi ≥0,5 × 10 ⁹ /l) [II, A].

Pacjenci z uporczywą gorączką (pomimo stężenia neutrofili ANC wynoszącego ≥0,5 × 10 ⁹ /l) powinni być konsultowani przez specjalistę chorób zakaźnych oraz należy rozważyć leczenie przeciwgrzybicze [II, A].

Podsumowanie

Gorączka neutropeniczna to złożony problem kliniczny, który może być leczony efektywnie jedynie dzięki wdrożeniu odpowiedniego postępowania. Zastosowanie się do zaleceń ESMO i szybkie zastosowanie leczenia może poprawić rokowanie pacjentów onkologicznych.