Uzależnienie od alkoholu – trudności na kolejnych etapach kontaktu z pacjentem

przyjmowaniem alkoholu. Z prostego rachunku wynika zatem, że ponad 2,5 mln osób, które powinny otrzymać profesjonalną pomoc związaną z problemowym spożywaniem alkoholu, jest poza systemem opieki specjalistycznej.

Warto się zastanowić, dlaczego tak niewielki odsetek osób zgłasza się po pomoc do profesjonalistów. Zagadnienie to jest tym bardziej interesujące, że problemy organizacyjne (brak dostępności, kolejki, konieczność uzyskania skierowania), powszechne w innych specjalnościach, nie wydają się wytłumaczeniem w tym akurat przypadku. Przecież do uzyskania pomocy w poradniach zajmujących się uzależnieniami skierowanie nie jest potrzebne, terminy leczenia nie odstraszają i rozpoczęcie kuracji w trybie ambulatoryjnym nie stanowi aż tak wielkiego wyzwania.

Wytłumaczeniem tak niskiej zgłaszalności do placówek terapii uzależnień nie jest również tylko brak rozpoznawania problemu przez pacjenta. Amerykańskie dane pokazują, że jedynie 25 proc. osób, które rozpoznały u siebie problem w ciągu ostatniego roku, zgłosiło się po pomoc. 

Zadaniem lekarza jest postawienie diagnozy i zaproponowanie, a następnie wdrożenie, leczenia odpowiedniego do rozpoznania. Następny krok stanowi zmotywowanie pacjenta do przestrzegania zaleceń. Tymczasem zdarza się, że już w czasie pierwszego kontaktu z pacjentem popełniamy błędy utrudniające dalsze postępowanie. Poza tym w rozmowie z pacjentem uzależnionym dodatkowo pojawiają się specyficzne problemy utrudniające pracę i sprzyjające popełnianiu błędów.

1. Wartościowanie, czyli błąd sędziego

Od co najmniej 60 lat uważa się, że utrata kontroli nad przyjmowaniem substancji psychoaktywnych ma charakter chorobowy. Z samej definicji jest to zatem sytuacja niezawiniona, niepodlegająca wolnemu wyborowi pacjenta. Niestety wielu lekarzom, w tym także psychiatrom, bardzo trudno uwolnić się od głęboko zakorzenionych przekonań, że każdy jest w stanie sprawować kontrolę nad swoim zachowaniem. „Postawa sędziego jest jedną z najczęściej używanych postaw w stosunkach międzyludzkich. (…) Wartościując napotkanego człowieka, z góry determinuje się własne w stosunku do niego nastawienie emocjonalne” – ten cytat z „Poznania chorego” Antoniego Kępińskiego, który opisuje „błąd sędziego”, znakomicie obrazuje wyżej opisaną postawę. Zdecydowanie łatwiej nam zrozumieć i zaakceptować jako chorobowe zachowania pacjentów z psychozą, zaburzeniem nastroju czy obsesjami. Cierpienie tych osób wzbudza empatię, chęć szybkiego przyniesienia ulgi. Nie budzi wątpliwości, że objawy są niezawinione i nie podlegają woli pacjenta. Z osobami przyjmującymi substancje psychoaktywne jest zdecydowanie trudniej. W czasie badania psychiatrycznego nie stwierdzamy najczęściej objawów, które mogłyby usprawiedliwiać czy tłumaczyć podejmowanie aktywności powszechnie uważanych za szkodliwe dla pacjenta, ale także krzywdzących dla otoczenia. Pewne trudności może sprawiać zrozumienie i zaakceptowanie faktu, że stoi przed nami osoba, która utraciła zdolność wolnego wyboru i kierowania swoim zachowaniem w pewnym zakresie.

2. Niedoceniana terapia własna i superwizja

Wokół osób uzależnionych, a także ich rodzin, jest sporo głęboko zakorzenionych społecznych, kulturowych i moralnych stereotypów. Dość częstym grzechem osób zajmujących się pomaganiem jest zapominanie, że dorastali otoczeni tymi stereotypami i mitami, i mimo deklaratywnej akceptacji problemu, tolerancji i serdeczności, ulegają jednak głęboko ukrytym schematom, silnie zakorzenionym w doświadczeniu i wychowaniu. Niedocenionym elementem w procesie kształcenia psychiatrów i terapeutów uzależnień jest terapia własna i praca pod superwizją. W sytuacji braku dodatkowych czynników kontrolujących relację z pacjentem, często można popełnić błąd oceniania, traktowania problemowego używania substancji jako łamanie zasad moralnych, słabość charakteru czy brak chęci, wystarczającej motywacji do zmiany. Zdarza się także, że dochodzi do nieuświadomionego poszukiwania w relacji z pacjentem rozwiązania własnych problemów i potwierdzania przekonań zdobytych na podstawie własnego życia, a nawet zadośćuczynienia za krzywdy, których sami doświadczyliśmy.

Postawa taka, mimo że nieuświadomiona, utrudnia kontakt i budowanie zaufania pacjenta. Bojąc się odrzucenia lub krytyki, może on starać się ukryć, pomniejszyć lub zbagatelizować przyjmowanie używek.

3. Przekonanie o nieomylności

Innym błędem, który niestety pojawia się w postawie lekarzy, jest przekonanie o własnej nieomylności i niepodważalnej słuszności zaleceń terapeutycznych. Po postawieniu diagnozy przedstawia się zalecenia, nie zwracając uwagi na akceptację czy gotowość pacjenta do ich realizacji. W tej sytuacji nie jest on traktowany jak partner, z którego opinią, stanowiskiem i oczekiwaniami należy się liczyć. Spodziewamy się absolutnego posłuszeństwa w realizacji zaproponowanego programu terapeutycznego. Wydaje się, że szczególna łatwość takiej postawy pojawia się w kontakcie z pacjentem uzależnionym, którego objawy postrzegamy jako słabość, a nawet jako głupotę. Konsekwencją takiego stanowiska najczęściej jest odrzucenie przez pacjenta proponowanych działań.

4. Niedostateczna wnikliwość diagnostyczna

Wyzwaniem, z którym musi się zmierzyć chory, jest organizacja opieki zdrowotnej. Od wielu lat lecznictwo odwykowe i psychiatryczne funkcjonują oddzielnie.

Zarówno choroby psychiatryczne, jak i uzależnienia, są stygmatyzujące społecznie. W praktyce nadal spotyka się prośby pacjentów o zaświadczenia czy zwolnienia lekarskie, na których nie będzie widniała pieczątka psychiatry bądź określenie ośrodka ze słowem „psychiatryczny” w nazwie. Wydaje się jednak, że zaburzenia nastroju, o których coraz głośniej w środkach masowego przekazu, stopniowo torują chorobom psychicznym drogę do akceptacji społecznej i zrozumienia. Diagnoza uzależnienia ciągle jest faktem wstydliwym, ukrywanym. Często zdecydowanie łatwiej zgłosić się po pomoc do psychiatry czy psychologa z poradni zdrowia psychicznego, niż poradni odwykowej. U ponad 20 proc. osób cierpiących na zaburzenia psychiczne występują również problemy związane z piciem alkoholu, zaś gdy uwzględnimy wszystkie substancje uzależniające, ten odsetek będzie jeszcze większy.

Wydaje się, że bardzo często specjalistom nie udaje się rozpoznać uzależnienia. Jego neurobiologia sprawia, że w przebiegu pojawiają się dolegliwości i objawy charakterystyczne dla zaburzeń nastroju czy lękowych. Chorzy zgłaszają skargi na zakłócenia snu, napięcie, drażliwość, smutek, przygnębienie, trudności w pracy, problemy rodzinne. Stawiane rozpoznanie, np. depresji, często przynosi ulgę choremu, zwalnia z myślenia o problemowym przyjmowaniu alkoholu i odwleka podjęcie właściwych działań. Zaordynowane leczenie najczęściej nie przynosi oczekiwanej poprawy, mimo kolejnych propozycji terapeutycznych – nie widać efektu. Często w wywiadzie pojawia się informacja o poprzednich terapiach, które także nie przynosiły ulgi. Zdarza się, że nie padają pytania o substancje psychoaktywne, a jeżeli się pojawią, są przez pacjenta zbywane, bagatelizowane lub jego odpowiedzi nie budzą niepokoju u badającego. Warto w takiej sytuacji poprosić o rozmowę rodzinę.

Opisany powyżej błąd może mieć niekiedy charakter odwrotny. Kategorie diagnostyczne i stawianie rozpoznań mają na celu systematyzację wiedzy i dopasowanie najlepszego dostępnego leczenia. Jednak podejście oparte na poszukiwaniu kodu w ICD-10, odpowiadającego danemu pacjentowi, niesie ze sobą ryzyko zaszufladkowania i popełnienia błędu zaniedbania złożoności i wielopoziomowości problemów zdrowotnych. Wydaje się, że w poradniach psychiatrycznych zdecydowanie za rzadko rozpoznajemy problemowe przyjmowanie substancji psychoaktywnych, a prawie wcale tzw. uzależnienia behawioralne. Podobnie dzieje się w placówkach lecznictwa odwykowego, gdzie zwykle wszystkie dolegliwości zgłaszane przez pacjenta interpretuje się jako nawrót lub objawy głodu czy „suchego kaca”, a zapomina się o możliwości występowania drugiej choroby, np. zaburzeń lękowych, nastroju czy obsesyjno-kompulsywnych.

Dyrektywny styl pomagania często nieświadomie zmieniamy na autorytarny, co sprawia, że dajemy sobie prawo wiedzieć lepiej od pacjenta, że właśnie odczuwa głód alkoholowy, a jego protesty interpretować jako przejaw systemu zaprzeczeń.

U prawie 40 proc. uzależnionych od alkoholu występuje drugie zaburzenie psychiczne, które, nieleczone, będzie zdecydowanie pogarszało skuteczność leczenia odwykowego.

Najczęściej, gdy w poradni zdrowia psychicznego pojawią się podejrzenia, że chory może mieć problem np. z alkoholem, jedyną reakcją jest odesłanie go do poradni odwykowej. Zwykle nie pogłębia się wywiadu, nie diagnozuje gotowości do stawienia się w poradni leczenia uzależnień. Tymczasem z mojego osobistego doświadczenia wynika, że chorzy wybierają czasem poradnie bardzo odlegle od swojego miejsca zamieszkania, pracy, wstydząc się i bojąc, że mogą zostać przyłapani na korzystaniu z takich usług. Zalecając nieprzygotowanej osobie leczenie odwykowe, ryzykuje się, że przez bardzo długi czas nie tylko nie skorzysta ona z leczenia, ale także nie wspomni kolejnemu lekarzowi o problemie używania substancji psychoaktywnych. Konieczność stawienia się w specjalistycznym ośrodku odwykowym stanowi szczególny problem dla tzw. wysokofunkcjonujących uzależnionych. Niezbyt estetyczne, zlokalizowane w mało przyjaznych okolicach placówki i konieczność kontaktu z chorymi o niższym statusie zazwyczaj sprawiają, że osoby zamożne, zajmujące wysokie stanowiska, nigdy nie skorzystają z oferowanej pomocy, a nawet jeżeli, to wyjątkowo trudno będzie im zaakceptować proponowane formy terapii. Do ich dyspozycji pozostaje oczywiście oferta prywatnych ośrodków, ale zwykle niełatwo o rzetelną ocenę oferowanego przez nie programu terapeutycznego i profesjonalizmu jego realizacji. Niestety chęć utrzymania klienta i sprostania jego oczekiwaniom czasami odbija się niekorzystnie na stosowanym leczeniu.

5. Brak zróżnicowanej oferty terapeutycznej

Osoba z problemem alkoholowym zgłaszająca się do lecznictwa odwykowego, mimo dużej dostępności i liczby placówek, ma w zasadzie do dyspozycji jeden program terapeutyczny oparty na modelu Minnesota, stawiający za cel całkowitą abstynencję. Metoda ta ma długą tradycję i udowodnioną skuteczność. U 63 proc. pacjentów placówek ambulatoryjnych i 25 proc. pacjentów placówek stacjonarnych odnotowano pozytywne efekty terapii. Jednak 55 proc. uzależnionych podejmowało terapię odwykową więcej niż jeden raz, z czego należy wysunąć wniosek, że oddziaływania wobec nich podjęte nie były skuteczne w długofalowej perspektywie. W przypadku 35 proc. uzależnionych była to więcej niż trzecia próba.

Jak pokazują przeprowadzone badania, kontakt z placówką w czasie leczenia w programie podstawowym zrywa 38 proc. pacjentów, z kolei 48 proc. spośród osób, które ukończyły program podstawowy, nie utrzymuje zakładanej jako cel pełnej abstynencji. Wyniki przeprowadzonych badań pokazują, że tylko 10 proc. wróciło do takiej samej intensywności picia (jeżeli uwzględnimy w tej grupie osoby, z którymi w czasie badania stracono kontakt, to odsetek ten będzie wynosił 37 proc.).

Zwykle niepowodzenie terapii tłumaczy się brakiem gotowości lub wystarczającej motywacji pacjenta do leczenia. Rzadko zdarzało mi się słyszeć, choćby teoretyczne rozważania, że być może leczenie nie było odpowiednie dla pacjenta.

Wydaje się, że częstym błędem jest nie dość duże zaangażowanie w motywowanie do zmiany. Oczekiwanie posłuszeństwa zamiast współpracy sprawia, że wielu potrzebujących, nie rozumiejąc czy nie akceptując zaleceń, rezygnuje z leczenia. W procesie terapii odwykowej przeważnie od chorego oczekuje się poradzenia sobie samodzielnie z obiektywnymi trudnościami w dotarciu do specjalisty, uczestnictwa w terapii grupowej, realizacji dość obciążającego czasowo i emocjonalnie programu terapeutycznego. Zwykle skargi pacjenta na niemożność sprostania oczekiwaniom terapeuty interpretuje się jako brak motywacji, system iluzji i zaprzeczeń, chęć dalszego picia alkoholu.

Dla przykładu przytoczę historię pacjenta, który zgłosił się celem podjęcia leczenia na oddziale zamkniętym. Zapytany o powody wybrania takiej formy terapii odpowiedział, że przez kilkanaście tygodni próbował uczestniczyć w terapii ambulatoryjnej, utrzymywał całkowitą abstynencję, natomiast charakter pracy związany z wyjazdami w delegacje nie pozwalał mu wypełnić kontraktu i opuszczał więcej niż dopuszczalne dwa spotkania. Nie wykluczono go z tego powodu z terapii, co się niestety czasem zdarza, ale za każdym razem musiał zaczynać program od początku. Stwierdził, że „przerabianie w kółko tego samego nie ma sensu”. Pracodawca zgodził się na dwa miesiące zwolnienia lekarskiego i pacjent mógł podjąć terapię zamkniętą. Taki system opieki sprawił, że dobrze funkcjonujący zawodowo i społecznie człowiek spędził osiem tygodni w szpitalu, narażając siebie i budżet państwa na koszty finansowe, doświadczając izolacji od bliskich. Wydaje mi się, że nie jest słuszne oczekiwanie od każdego pacjenta, że na około dwa lata podporządkuje całe życie terapii odwykowej.

6. Nawrót w uzależnieniach oznacza odmowę terapii

W grupie pacjentów, którzy podjęli terapię odwykową, od 30 do 50 proc. będzie miało nawrót objawów w ciągu pierwszego roku. Jeżeli zagłębimy się w dane dotyczące przewlekłych chorób somatycznych, np. nadciśnienia, astmy czy cukrzycy – odsetek osób, u których ponownie wystąpiły objawy, jest bardzo podobny. Jednak postępowanie w stosunku do pacjenta z chorobą somatyczną jest zupełnie odmienne. Lekarz nie przerywa leczenia, bo pacjent nie przestrzega zaleceń, choć np. w przypadku cukrzycy (konieczność przestrzegania diety, wymagany wysiłek fizyczny) taka sytuacja jest właściwie powszechna. Wręcz przeciwnie, zaleca się intensyfikację działań terapeutycznych. Tylko w przypadku uzależnień częstą strategią jest odmowa dalszego leczenia osobie, która ma nawrót objawów. Zaobserwować można duży lęk wśród personelu, że zmiana podejścia do osoby z nawrotem będzie odebrana jako przyzwolenie na picie. Konsekwencją takiego podejścia jest niemówienie prawdy przez chorych, którzy deklarując całkowitą abstynencję, zapewniają sobie możliwość kontynuowania terapii, jednocześnie nie dając szansy zajęcia się przyczynami utrudniającymi im realizację zakładanego celu. Bardzo częstą zasadą ośrodków odwykowych jest odrzucenie osoby, która złamała abstynencję. Często traktuje się to jak rodzaj kary za nieakceptowane zachowanie. Postępowanie takie może wynikać z błędnego przekonania, że tylko strach przed wyrzuceniem z terapii motywuje pacjenta do abstynencji.

7. Odmowa rozmowy z osobą pod wpływem alkoholu

Częstą zasadą postępowania w ośrodkach odwykowych jest odmowa jakiegokolwiek kontaktu z osobą pod wpływem alkoholu. Wydaje się, że istnieje grupa pacjentów, dla których zgłoszenie się do ośrodka na trzeźwo wiąże się ze zbyt trudnym do przezwyciężenia wstydem, lękiem. Bywa także, że ktoś, kto doświadczył nasilonych objawów zespołu abstynencyjnego, w tym np. abstynencyjnego napadu drgawkowego, panicznie boi się odstawić alkohol. Poświęcenie takiej osobie życzliwej uwagi czasem pozwala jej przełamać opory i wrócić następnym razem już na trzeźwo.

8. Leki w terapii uzależnień to błędne koło

Zdarza się, że osoby zajmujące się terapią osób uzależnionych prezentują postawę skrajnej nieufności do jakichkolwiek substancji psychotropowych, w tym leków. Dlaczego? Bowiem osoby uzależnione przyjmujące leki psychotropowe traktowane są jako nie w pełni trzeźwe. Niewystarczająca wiedza na temat leków zarejestrowanych do leczenia uzależnienia od alkoholu powoduje nadmierną ostrożność i niechęć to tej formy leczenia. Doświadczenia z lekami uspokajającymi i nasennymi budzą obawy o uzależniający potencjał kolejnych farmaceutyków. Taka postawa przekazywana chorym buduje ich nieufność do proponowanej pomocy farmakologicznej. Wolą cierpieć, niż przyjąć lek i narazić się na krytykę, poza tym częste jest umniejszanie wartości ich pracy psychoterapeutycznej, zarówno przez leczących, jak i innych, „czystych”, pacjentów. Czasami w poradni odwykowej z założenia nie stosuje się leków zarejestrowanych do leczenia uzależnień, zakładając, że taka farmakoterapia obniży motywację pacjenta do psychoterapii, odwróci uwagę od „właściwych” zadań.

Panuje bardzo duży niepokój wśród osób z ogromnym doświadczeniem w leczeniu uzależnień, że lekami chce się zastąpić psychoterapię. A przecież rzetelna wiedza pozwala dostrzec fakt, że nie ma tabletki leczącej uzależnienia. Pojawiły się natomiast propozycje mogące być znakomitym wsparciem dla osoby zmagającej się z głodem alkoholowym (akamprozat, naltrekson), mającej problem z utrzymaniem całkowitej abstynencji, która jednak chciałaby pracować nad problemami związanymi z piciem alkoholu (nalmefen) czy potrzebuje dodatkowego wsparcia w szczególnych sytuacjach, aby utrzymać całkowitą abstynencję (disulfiram w formie tabletek doustnych).

Chciałabym szczególnie podkreślić, że zastosowanie tylko farmakoterapii w leczeniu uzależnienia od alkoholu jest poważnym błędem.

9. Upokarzające czynności za karę

W trakcie terapii uzależnień pacjent często poddawany jest upokarzającym badaniom (np. oddawanie moczu do badania w obecności osób trzecich, badanie alkomatem). Ludzie czują się gorsi, kiedy oczekuje się od nich poddania się tego typu procedurom w poradni odwykowej, co prawie nigdy nie zdarza się w poradniach zdrowia psychicznego czy u lekarzy zajmujących się chorobami somatycznymi. Dodatkowo motywacja chorego do leczenia jest często dewaluowana, oceniana: „nie jest gotowy”, „nie osiągnął dna”, „musi się dopić”.

10. Terapia oparta na stratach

Powszechne jest oparcie się w procesie terapii na podkreślaniu skutków uzależnienia, stratach, kosztach, przyznaniu się do własnej bezsilności. Poza tym roztacza się wizje konsekwencji złamania abstynencji. Takie podejście bardzo utrudnia pracę osobom wysokofunkcjonującym, u których ta część problemowego używania alkoholu nie jest jeszcze bardzo dramatyczna, a wizje upadku nie przemawiają do ich wyobraźni. Wydaje się, że zaniedbana pozostaje część leczenia oparta na zrozumieniu, poszukiwaniu przyczyn.

Często jedyną odpowiedzią na pytanie, dlaczego nie udało się utrzymać abstynencji, jest automatyczne stwierdzenie: „Pijesz, bo jesteś alkoholikiem”, i to powinno choremu wystarczyć. W zaleceniach podkreśla się wagę terapeutyczną konfrontacji z konsekwencjami, które dodatkowo pogłębiają naruszone już poczucie własnej wartości i deprecjonują obraz samego siebie, zaniedbują natomiast wagę docenienia, zaangażowania, rozwijania potencjału, z którym pacjent się do nas zgłosił.

W czasie procesu terapii odwykowej ujawniają się traumy, problemy, przeżycia niezwiązane ściśle z programem odwykowym. Zwykle w takiej sytuacji chory słyszy, że teraz nie powinien się tym zajmować, ale najpierw zakończyć program terapii odwykowej. Problem jest wtedy, gdy poruszony i nierozwiązany problem nie pozwala skoncentrować się na programowych elementach terapii, a pogłębia uczucie lęku i niepokoju, pogarsza samopoczucie, nastrój, nasila chęć napicia się alkoholu. Wydaje się, że w wielu miejscach pierwszym celem leczącego jest pokazanie pacjentowi, jak nisko upadł, aby dopiero z tej pozycji podać mu pomocną dłoń. Niestety, dane statystyczne pokazują, że takie podejście jest zupełnie nieskuteczne w stosunku do prawie 40 proc. pacjentów zgłaszających się na leczenie.

11. Odroczenie terapii rodzinnej

Ostatnim elementem, o którym chciałabym wspomnieć, jest niewystarczająca, moim zdaniem, oferta terapii rodzinnej i par w ośrodkach leczenia uzależnień. Ciągle panuje przekonanie o sensowności podejmowania pracy z rodziną dopiero po roku terapii osoby z problemem. Nie musi być to prawdą we wszystkich sytuacjach, a skuteczną pracę systemową można podjąć, niezależnie od terapii odwykowej, od początku leczenia.

12. Podsumowanie

Chciałabym szczególnie podkreślić, że moim celem nie jest umniejszenie zasług i osiągnięć dotychczasowej oferty terapeutycznej uzależnienia od alkoholu. Ogromna rzesza chorych zawdzięcza zdrowie i życie leczeniu odwykowemu i obecnemu programowi terapeutycznemu. Jak pokazują badania, ok. 60 proc. osób doświadcza korzyści ze stosowanego leczenia, co jest sukcesem nie do przecenienia. Moja uwaga skupiła się na pozostałych 40 proc., w stosunku do których ponieśliśmy porażkę, i na osobach, które do ośrodków specjalistycznych nigdy nie dotarły.

Wydaje się, że wiele do zrobienia pozostało w zakresie szkolenia lekarzy psychiatrów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w tematyce kontaktu z pacjentem oraz diagnostyki problemowego używania substancji psychoaktywnych. Wszystkim nam, starającym się nieść pomoc osobom cierpiącym, przyda się odrobina pokory, która pozwoli zdystansować się od przekonania o własnej nieomylności oraz otworzyć się na nowe pomysły i możliwości. Warto chyba szczególnie pamiętać o tych ponad 2 mln osób, które piją alkohol w sposób problemowy, a którym dzisiaj, być może w wyniku popełnianych przez nas błędów, nie potrafimy pomóc.