prof. dr hab. n. med. Dorota Krasowska

Szanowni Państwo,

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!

Z ogromną przyjemnością polecam Państwu kolejne wydanie „Dermatologii po Dyplomie”, którego tematem przewodnim są pierwotnie skórne choroby limfoproliferacyjne z komórek CD30+. Szczegółowego opisu tego zagadnienia podjęły się dr Berenika Olszewska i prof. Małgorzata Sokołowska-Wojdyło.

Grupę pierwotnie skórnych chorób limfoproliferacyjnych CD30+ cechuje podobieństwo w zakresie obrazu histopatologicznego i charakterystyki molekularnej, zróżnicowany jest natomiast ich obraz kliniczny. Zgodnie z klasyfikacją World Health Organization-European Organization for Research and Treatment of Cancer (WHO-EORTC) pierwotnie skórne choroby limfoproliferacyjne z komórek CD30+ stanowią ok. 20% wszystkich pierwotnie skórnych chłoniaków (CTCLs – cutaneous T-cell lymphomas) i plasują się na drugiej pozycji tuż za ziarniniakiem grzybiastym (MF – mycosis fungoides). Należą do nich grudkowatość limfoidalna (LyP – lymphomatoid papulosis), pierwotnie skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek (pcALCL – primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma) oraz postacie z pogranicza.

W rozwoju LyP podkreśla się możliwy udział czynników wirusowych: HTLV-1, wirusów opryszczki i endogennych retrowirusów, a także promieniowania czy leków takich jak fingolimod, infliksymab, adalimumab i efalizumab. Doniesienia literaturowe wskazują również na możliwe współwystępowanie LyP z chorobami mieloproliferacyjnymi z eozynofilią. Obraz morfologiczny i przebieg kliniczny mogą być bardzo zróżnicowane, z obecnością lub brakiem objawów subiektywnych takich jak świąd czy bolesność zmian, jednak zasadniczo stan ogólny i rokowanie pacjenta są dobre.

Warto zwrócić uwagę, że mimo samoograniczającego przebiegu LyP pacjenci wymagają wnikliwej obserwacji, ponieważ u 10-40% z nich może się pojawić druga choroba limfoproliferacyjna CD30+: MF, skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek czy chłoniak Hodgkina, a rzadziej przewlekła białaczka limfocytowa, ostra białaczka szpikowa, chłoniak z limfocytów B, białaczka limfocytowa z komórek T z dużymi ziarnistościami, szpiczak mnogi i zespół mielodysplastyczny. Pomimo charakterystycznego obrazu klinicznego prawidłowa diagnoza u tych chorych może być opóźniona od roku do 3 lat, a warunkiem koniecznym do postawienia właściwego rozpoznania jest pobranie biopsji skóry i wykonanie odpowiednich badań immunohistochemicznych, najlepiej w ośrodku referencyjnym. U chorego z podejrzeniem LyP warto pobrać jednocześnie przynajmniej dwie biopsje z dwóch różnych wykwitów chorobowych. Pomocne w ustaleniu prawidłowego rozpoznania jest wykonanie badania rearanżacji genów dla receptora T-komórkowego (TCR – T-cell receptor). Zaleca się przeprowadzenie rutynowych badań dodatkowych: pełnej morfologii krwi, biochemii, oznaczenia dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH – lactate dehydrogenase), serologii dla HTLV-1 i -2. W przypadku powiększenia węzłów chłonnych należy rozważyć wykonanie biopsji, a obecność objawów ogólnych powinna skłonić do przeprowadzenia odpowiednich badań obrazowych. Leczenie jest uzależnione od nasilenia procesu chorobowego. Często LyP przybiera przebieg samoograniczający i lepiej przyjąć postawę wyczekującą, natomiast w przypadkach o ciężkim i nawracającym przebiegu zaleca się wdrożenie odpowiedniej terapii z zastosowaniem fotochemoterapii PUVA lub metotreksatu w standardowych dawkach.

Skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek może manifestować się jako pcALCL (primary cutaneous ALCL) lub pojawić się wtórnie jako zajęcie skóry (scALCL – secondary cutaneous ALCL) w przebiegu układowego chłoniaka anaplastycznego, ponieważ skóra poza lokalizacją w węzłach chłonnych jest najczęściej dotkniętym narządem. Chłoniak typu pcALCL charakteryzuje się obecnością ponad 75% komórek CD30+, dodatkowo ekspresją skórnego antygenu limfocytarnego (CLA – cutaneous lymphocyte antigen), nie stwierdza się natomiast ekspresji nabłonkowego antygenu błonowego (EMA – epithelial membrane antigen) ani ekspresji kinazy chłoniaka anaplastycznego (ALK – anaplastic lymphoma kinase). Warto zauważyć, że w scALCL ekspresja kinazy ALK jest obecna w 50% przypadków. Ujemna ekspresja tej kinazy nie wyklucza więc występowania tego typu chłoniaka.

W różnicowaniu pcALCL należy przede wszystkim brać pod uwagę: scALCL, LyP, a także MF z transformacją wielkokomórkową (MF-LCT – large cell transformation of mycosis fungoides) oraz inne chłoniaki układowe, takie jak białaczka z limfocytów T dorosłych (ATLL – adult T-cell leukemia/lymphoma), chłoniak Hodgkina z zajęciem skóry oraz reaktywne hiperplazje guzkowe w przebiegu ukąszeń owadów, stosowania leków i infekcji. Podobnie jak LyP, pcALCL cechuje się łagodnym przebiegiem, dobrym rokowaniem i długim okresem przeżycia pacjentów, o czym zawsze warto wspomnieć, informując ich o rozpoznaniu. Wyjątek stanowi wieloogniskowa postać pcALCL zlokalizowana na kończynach dolnych, opisywana jako ELD – extensive limb disease, która cechuje się gorszym rokowaniem i ryzykiem rozwoju zmian układowych.

Diagnostyka i leczenie chorych z pcALCL powinny się odbywać w ośrodkach klinicznych mających odpowiednie doświadczenie w tym zakresie. Ogromnie ważne jest ustalenie prawidłowego rozpoznania, w tym celu należy pobrać przynajmniej dwa wycinki do badania histopatologicznego i immunohistochemicznego. Pacjent z rozpoznaniem pcALCL wymaga wykluczenia scALCL i dlatego należy rozważyć wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, brzucha i miednicy z kontrastem, biopsji szpiku kostnego, a w przypadku powiększenia węzłów chłonnych powyżej 1,5 cm – pobranie węzła chłonnego do badania. Badania laboratoryjne są podobne jak w LyP. Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie guza lub radioterapia. W przypadku zmian wieloogniskowych i przeciwwskazań do zastosowania radioterapii stosuje się metotreksat w niskich dawkach (mniej niż 25 mg/tydzień).

W dalszej części bieżącego wydania „Dermatologii po Dyplomie” znajdą Państwo wiele interesujących artykułów obejmujących standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w świerzbiączce guzkowej, charakterystykę trądziku w dobie pandemii COVID-19, z naciskiem na nowe problemy i zalecane metody leczenia, a także interdyscyplinarne spojrzenie na zmiany skórne w przebiegu chorób narządów wewnętrznych. Na uwagę zasługują: ciekawy opis przypadku zespołu pawiana, przegląd łagodnych zmian melanocytarnych oraz przypomnienie ogromnie ważnej roli witaminy D w procesach fizjologicznych.

Życzę Państwu miłej lektury.