lek.Urszula Bagniuk

prof. dr hab. n. med. Anna Baran

prof. dr hab. n. med. Iwona Flisiak

Gruźlica to zakaźna choroba ziarniniakowa wywoływana przez prątki z grupy Mycobacterium tuberculosis. Ma ona ogólnoświatowy zasięg i w ciągu ostatnich lat znajdowała się w pierwszej dziesiątce głównych przyczyn śmiertelności na świecie. Występuje przede wszystkim w krajach ubogich o chłodnym, wilgotnym klimacie. Charakteryzuje się niską zjadliwością, jedynie 5-10% zakażeń prowadzi do rozwoju postaci klinicznej, stwierdzanej zazwyczaj u osób immunoniekompetentnych. Gruźlica płucna jest najczęstszą postacią kliniczną, podczas gdy gruźlica skóry występuje bardzo rzadko i stanowi 1-2% postaci pozapłucnych¹.

Epidemiologia i obraz kliniczny

Każdego roku na świecie jest zgłaszanych aż 10,4 mln nowych przypadków gruźlicy. Największe prawdopodobieństwo skórnego zakażenia prątkami gruźlicy występuje u osób w średnim i starszym wieku, ze względu na ekspozycję na czynniki środowiskowe i pogarszającą się z wiekiem funkcję odpornościową. Gruźlica to infekcja przewlekła, w której po zakażeniu pierwotnym następuje okres utajenia z możliwością reaktywacji choroby. Osoba zakażona stanowi rezerwuar prątków, a do zakażenia skóry może dojść przez bezpośrednią inokulację, przez przetokę z okolicznego węzła chłonnego, drogą krwiopochodną oraz podczas reaktywacji choroby^2-4.

Zmiany powstałe w wyniku zakażenia mogą przyjmować postać guzków, owrzodzeń, nacieczonych blaszek, ropni, brodawkowatych grudek i guzków oraz ich kombinacji. Jest to zależne od patogenności szczepu prątka gruźlicy, wcześ­niejszej ekspozycji i odporności gospodarza, warunkowanej głównie przez limfocyty T, które są odpowiedzialne za polaryzację choroby. Podstawowymi szlakami zaangażowanymi w patogenezę gruźlicy są: szlak Th1, produkujący cytokiny w odpowiedzi obronnej przeciwko prątkom gruźlicy (m.in. interferon γ [IFN-γ] – jedną z najważniejszych cytokin), oraz szlak Th17, w ramach którego wytwarzana jest interleukina 17 (IL-17), odgrywająca główną rolę ochronną w przypadku omawianego schorzenia, wskutek wpływu na przeżycie neutrofilów we wczesnych stadiach infekcji, co zapewnia kontrolę obciążenia bakteryjnego. Z kolei o patogenności szczepu prątka decydują przede wszystkim białka będące jego najważniejszymi antygenami, indukującymi odpowiedź immunologiczną limfocytów T i inne reakcje alergiczne, a także lipidy prątka, które mogą wpływać m.in. na pojawienie się martwicy serowatej.

W związku z różnym przebiegiem i rozmaitymi postaciami klinicznymi powstało wiele klasyfikacji gruźlicy. Najczęściej stosowany jest podział na postacie przebiegające z anergią, normergią i hiperergią^1,5.

Do postaci przebiegających z anergią zaliczamy pierwotną gruźlicę skóry i owrzodzenie poszczepienne. Można wyróżnić także odmiany z anergią ujemną: wrzodziejącą gruźlicę prosówkową błon śluzowych i skóry, gruźlicę prosówkową skóry oraz gruźlicę grzybiastą pełzakowatą. W ich przypadku próba tuberkulinowa jest zazwyczaj ujemna, a liczba prątków największa spośród wszystkich postaci. Gruźlica skóry przebiegająca z anergią zdarza się rzadko.

Gruźlica pierwotna skóry występuje najczęściej u dzieci i jest wywołana zakażeniem zewnątrzpochodnym⁶. Wykwitem pierwotnym pojawiającym się w miejscu wniknięcia prątków jest grudka ulegająca owrzodzeniu. Po 4-12 tygodniach dochodzi najczęściej do samoistnego wygojenia zmiany, natomiast nawet po wielu latach możliwy jest rozwój gruźlicy toczniowej w tym samym miejscu.

Owrzodzenie poszczepienne również występuje bardzo rzadko i dotyczy głównie dzieci. Pojawia się po 2-6 tygodniach od szczepienia BCG (Bacillus Calmette-Guérin)². Objawia się zapalnym guzkiem w miejscu szczepienia, który ulega owrzodzeniu, a następnie goi się z pozostawieniem blizny⁶.

Wrzodziejąca gruźlica prosówkowa błon śluzowych i skóry występuje najczęściej u starszych mężczyzn z aktywną chorobą płuc lub przewodu pokarmowego. Postać ta objawia się czerwonymi grudkami w obrębie jamy ustnej i/lub odbytu, które następnie przekształcają się w krostki ulegające rozpadowi z tworzeniem płytkich owrzodzeń².

Gruźlica prosówkowa skóry występuje wyjątkowo rzadko, charakteryzuje się obecnością czerwonobrązowych plamek i grudek z tendencją do rozpadu oraz tworzenia owrzodzeń. W przebiegu choroby możliwe jest także pojawienie się ropni na owłosionej skórze głowy, sutkach, pośladkach lub podudziach².

Gruźlica grzybiasta pełzakowata najczęściej lokalizuje się na przedramionach i grzbietach rąk w postaci grudek gwałtownie ulegających rozpadowi z pozostawieniem owrzodzenia i tworzeniem przetok².

Do postaci przebiegających z normergią zaliczamy gruźlicę brodawkującą skóry, gruźlicę toczniową i gruźlicę rozpływną (skrofulodermę). Wykazują one dodatnią próbę tuberkulinową i niewielką liczbę prątków².

Gruźlica brodawkująca skóry, ze względu na ograniczony charakter infekcji oraz stan odporności pacjenta, cechuje się dobrym rokowaniem, jednak nieleczona wykazuje charakter przewlekły². Występuje głównie u pracowników ochrony zdrowia, rolników i rzeźników (M. tuberculosis) oraz weterynarzy (M. bovis). Zmiany obecne są zwykle na palcach i grzbietach rąk, początkowo w postaci grudki z rumieniową obwódką lub guzka z hiperkeratozą na powierzchni, który następnie przekształca się w ostro odgraniczoną, brodawkowatą blaszkę⁵.

Gruźlica toczniowa jest chorobą niezakaźną, o przewlekłym przebiegu (znane są przypadki trwające nawet 6 lat)⁷. Najczęściej pojawia się ona w wyniku reaktywacji zakażenia, zwykle gruźlicy płuc, a zmiany w postaci guzków toczniowych obejmują nos, policzki, płatek ucha, wyprostne powierzchnie kończyn, boczne powierzchnie pośladków oraz piersi².

Gruźlica rozpływna jest częstą postacią u imigrantów z krajów rozwijających się, najczęściej dotyczy dzieci i osób w podeszłym wieku. Dawniej była to najczęstsza postać gruźlicy, ale obecnie występuje stosunkowo rzadko. Zwykle lokalizuje się na skórze szyi, pokrywającej węzły chłonne, szerząc się przez ciągłość z węzłów chłonnych szyjnych, pachowych i kości. Objawia się martwicą rozpływną struktur podskórnych, tworzeniem przetok, guzów; zmiany goją się z pozostawieniem głębokich blizn⁶. Możliwe są również przypadki o odmiennym obrazie klinicznym. Przykładowo: opisano 35-letniego mężczyznę, u którego stwierdzono pojedynczy martwiczy guzek zlokalizowany na prąciu; mimo nietypowych objawów w wyniku biopsji ustalono rozpoznanie gruźlicy rozpływnej i wdrożono skuteczne leczenie⁴.

Do postaci przebiegających z hiperergią zaliczamy tuberkulid liszajowaty, tuberkulid grudkowo-zgorzelinowy, tuberkulid guzowaty (inaczej rumień stwardniały) i pseudotuberkulidy. Charakteryzują się one dodatnią próbą tuberkulinową oraz niewielką liczbą prątków lub ich brakiem w badaniach².