Nowe metody diagnostyczne

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia dotyczące wykorzystania sztucznej inteligencji (AI – artificial intelligence) w diagnostyce gruźlicy. Celem jednego z badań było opracowanie skali prognostycznej pozwalającej przewidzieć wystąpienie aktywnej gruźlicy co najmniej 6 miesięcy po rozpoznaniu zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności¹⁴. Powyższa metoda przewyższyła skutecznością próbę tuberkulinową i test uwalniania IFN-γ, uzyskując czułość na poziomie 70,1% oraz swoistość 81%¹⁴. Trwają także badania nad stworzeniem aplikacji mobilnej wykorzystującej AI w celu przewidywania i wspomagania diagnostyki gruźlicy u dzieci. W 2023 r. stworzono jej prototyp, zawierający m.in. funkcje analizy ryzyka, stanu odżywienia, terapii antybiotykowej, interpretacji zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej lub rejestrowania obrazu klinicznego¹⁵.

W celu ulepszenia diagnostyki i kontroli terapii opracowano oparty na PCR test RISK6 (analiza ekspresji sześciu transkryptów [sygnatura transkryptomiczna] we krwi). Ma on wysoką skuteczność i cechuje się czułością oraz specyficznością na poziomie aż 90%¹⁶. Wskazano, że RISK6 może być przydatnym narzędziem w ocenie odpowiedzi na leczenie, jednocześnie umożliwiając przewidywanie niepowodzenia terapii przed jej rozpoczęciem¹⁶.

W ostatnim czasie do użytku publicznego wprowadzono nowy test skórny (TBST – tuberculosis antigen-based skin test), oparty na antygenie M. tuberculosis, o mechanizmie działania podobnym do testu uwalniania IFN-γ. W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii określono swoistość TBST na 99,3% (w punkcie odcięcia 5 mm), a czułość na 63% (w punkcie odcięcia 5 mm) lub 92% (w punkcie odcięcia 15 mm). Jednak parametry te w różnych badaniach osiągały odmienne wartości ze względu na problemy metodologiczne, dlatego też konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań klinicznych w tym zakresie¹⁷.

Leczenie

Leczenie stosowane w gruźlicy skóry jest takie samo jak w gruźlicy ogólnoustrojowej. Leki podaje się zawsze w politerapii w celu zmniejszenia ryzyka powstania lekoopornych szczepów prątków (tab. 1)¹².

Tabela 1. Leczenie stosowane w gruźlicy skóry

Zazwyczaj przez pierwsze 2 miesiące terapii (faza wstępna) stosuje się izoniazyd i ryfampicynę w skojarzeniu z dwoma innymi lekami – najczęściej z etambutolem i pyrazynamidem. Następnie przez co najmniej 4 miesiące (faza kontynuacji) podaje się tylko izoniazyd i ryfampicynę. Do leków drugiego rzutu zatwierdzonych przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) należą: kapreomycyna, cykloseryna, etionamid, kwas paraaminosalicylowy, streptomycyna. Leczenie trwa zwykle 6-9 miesięcy, jednak w przypadku zakażeń szczepami opornymi może wydłużyć się nawet do 12-24 miesięcy. Przy infekcji utajonej, w celu uniknięcia rozwoju aktywnej choroby, stosuje się terapię izoniazydem przez 9 miesięcy^1,2.

Schematy leczenia gruźlicy są bardzo zróżnicowane – ważne, aby terapię dobierać indywidualnie, uwzględniając reakcje pacjenta, gatunek patogenu, wzorzec podatności, ciężkość i zakres zakażenia³. Według raportów WHO spośród wszystkich nowo wykrytych przypadków gruźlicy na świecie 4,1% wykazuje oporność wielolekową lub oporność na ryfampicynę⁷. W 2022 r. wskaźnik powodzenia leczenia gruźlicy lekoopornej na świecie wynosił zaledwie 63%, dlatego nieustannie trwają badania nad nowymi schematami terapii. W ostatnim czasie do terapii szczepów lekoopornych WHO włączyła schemat BPaLM/BPaL obejmujący bedakilinę hamującą syntazę adenozyno-5'-trifosforanu (ATP) prątków, pretomanid zakłócający biosyntezę kwasu mykolowego, linezolid hamujący syntezę białek bakteryjnych i moksyfloksacynę hamującą gyrazę DNA oraz topoizomerazę IV. Schemat ten wykazał aż 89% skuteczność w leczeniu gruźlicy lekoopornej¹⁸.

Jeżeli zmiany skórne w gruźlicy znacząco wpływają na wygląd lub funkcje zajętych obszarów, możliwe jest włączenie środków chirurgicznych, przy jednoczesnym stosowaniu farmakoterapii¹⁹. Taka potrzeba zaistniała m.in. u 18-letniej Indonezyjki, u której po 5 latach choroby zdiagnozowano gruźlicę skóry dłoni. Ze względu na zaawansowane zmiany występujące w tej lokalizacji oprócz pierwszorzutowej farmakoterapii przeprowadzono także interwencję chirurgiczną obejmującą nekrotomię, oczyszczenie rany i uwolnienie przykurczu palca²⁰.

Gruźlica skóry może powodować różne powikłania, występujące najczęściej w zaawansowanych stadiach choroby. Możliwe są bliznowacenie i owrzodzenia skóry głębszych warstw tkanki łącznej oraz chrząstki, a także ograniczenia ruchomości, niedrożność naczyń limfatycznych lub martwica. W przypadku długotrwałych nieleczonych zmian stwierdza się zwiększone ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego, w gruźlicy toczniowej transformacja złośliwa występuje w 10% długo utrzymujących się zmian⁸.

Podsumowanie

Gruźlica skóry ze względu na rzadkie występowanie i liczne postaci kliniczne nadal wiąże się z trudnościami diagnostycznymi. Może przypominać różne częściej występujące jednostki chorobowe, co zwiększa ryzyko niewłaściwego rozpoznania. Trafna ocena i wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia mogą zapobiec ciężkim powikłaniom, dlatego ważne jest uwzględnianie gruźlicy w diagnostyce różnicowej. Warto również prowadzić dalsze badania w celu ulepszenia metod diagnostycznych.