Tuberkulidy powstają w wyniku opóźnionej reakcji immunologicznej na antygeny prątka, u osób z umiarkowanym lub wysokim poziomem immunizacji. Występują w postaci rozsianych, symetrycznych wykwitów, zwykle czerwonobrązowych grudek, guzków, blaszek.

Rumień stwardniały dotyczy przede wszystkim kobiet w średnim wieku, często z objawami zaburzeń krążenia w obrębie podudzi. Charakteryzuje się występowaniem odczynu zapalnego obejmującego głębokie naczynia w skórze właściwej oraz podskórną tkankę tłuszczową. Objawia się symetrycznymi, twardymi, niebolesnymi guzkami na zgięciowych powierzchniach podudzi, które z czasem mogą przybierać postać blaszek lub ulegać owrzodzeniu. Przebieg jest przewlekły, a objawy nasilają się zimą^1,2.

Diagnostyka

Ze względu na wiele różnych postaci klinicznych przypominających inne, powszechniej stwierdzane choroby rozpoznanie rzadko występującej gruźlicy skórnej jest bardzo trudne. Często różnicuje się ją z takimi schorzeniami, jak sarkoidoza, toczeń rumieniowaty krążkowy, rak podstawnokomórkowy, leiszmanioza skórna, trąd, zakażenia mykobakteriami atypowymi, promienica, kiła, infekcje grzybicze, hidradenitis suppurativa lub brodawki wirusowe. Kolejną trudnością są częste wyniki ujemne w testach diagnostycznych stanowiących złoty standard. Dlatego też na podejrzenie gruźlicy skóry ma wpływ przede wszystkim wywiad chorobowy i środowiskowy pacjenta, a w przypadku badań laboratoryjnych – zgodnie z definicją gruźlicy pozapłucnej wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) – wystarczy potwierdzić obecność prątków M. tuberculosis przynajmniej w jednej z próbek materiału pobranego ze zmian. Jeżeli obraz kliniczny lub badanie histologiczne wskazują na proces gruźliczy, zalecane jest włączenie leczenia ogólnego^6,8.

Sugerowany algorytm diagnostyczny przedstawiono na rycinie 1⁹.

Rycina 1. Algorytm diagnostyczny gruźlicy skóry

Mimo wielu metod diagnostycznych gruźlica nadal może stanowić wyzwanie w codziennej praktyce klinicznej. Doskonale obrazuje to przypadek 38-letniej kobiety, która w wyniku błędnych diagnoz stawianych w licznych placówkach medycznych otrzymywała niewłaściwe leczenie, zanim po kilku miesiącach stwierdzono ostatecznie gruźlicę toczniową¹⁰. Innym przykładem trudności diagnostycznych jest przypadek 70-letniej pacjentki, która została przyjęta do kliniki dermatologii z obrzękowo-rumieniową zmianą z pęcherzykami w obrębie małżowiny usznej. Wykonano m.in. badanie histologiczne, test sondy genetycznej i test Quantiferon, jednak ich wyniki były ujemne. Gruźlicę toczniową udało się potwierdzić dopiero po 4 miesiącach od pierwszego przyjęcia, dzięki wykonaniu posiewu¹¹.

Próba tuberkulinowa (test Mantoux)

Polega na śródskórnym podaniu 1 ml oczyszczonej pochodnej białkowej prątka gruźlicy na przednią powierzchnię lewego przedramienia. Brak reakcji na podanie tuberkuliny oznacza anergię, co może wskazywać, że dana osoba nigdy nie miała kontaktu z M. tuberculosis lub miała kontakt z patogenem i jest w immunosupresji. W przypadku pacjenta, którego układ immunologiczny funkcjonuje prawidłowo i który miał kontakt z prątkiem, powinna pojawić się grudka. Natomiast u osób z reakcją hiperergiczną istnieje większe prawdopodobieństwo powstania tuberkulidów. Po 48-72 godzinach od inokulacji mierzona jest największa średnica przekroju poprzecznego stwardnienia, której wielkość decyduje o wyniku dodatnim lub ujemnym. W Polsce za wynik dodatni uznaje się średnicę co najmniej 5 mm⁶. Badanie jest wskazane w celu wykrycia utajonego zakażenia u osób, którym w przypadku dodatniego wyniku byłaby zalecona chemioprofilaktyka. Ma ono również charakter pomocniczy w rozpoznawaniu gruźlicy, gdy brak potwierdzenia bakteriologicznego choroby. Próba tuberkulinowa jest stosunkowo tania, jednak cechuje ją mała specyficzność, istnieje ryzyko wyników fałszywie ujemnych w przypadku niedoboru odporności oraz fałszywie dodatnich po szczepieniach lub przy zakażeniu prątkami niegruźliczymi. Ponadto w teście Mantoux nie ma możliwości odróżnienia osób z czynną gruźlicą od tych, które miały kontakt z M. tuberculosis^1,2,5,8,12.

QuantiFERON-TB Gold In-Tube

W celu wykonania testu QuantiFERON-TB Gold In-Tube (testu uwalniania IFN-γ; IGRA – IFN-γ release assay) próbkę krwi pacjenta inkubuje się z rekombinowanymi peptydami M. tuberculosis. Następnie mierzony jest stopień uwalniania IFN-γ przez limfocyty T. W teście wykorzystywane są antygeny bardziej swoiste dla M. tuberculosis niż tuberkulina. QuantiFERON-TB Gold In-Tube charakteryzuje się większą specyficznością, brakiem ryzyka wyników fałszywie ujemnych przed szczepieniem BCG i podobną wrażliwością w stosunku do testu Mantoux, jednak jego koszty są wyższe^1,2. Zgodnie z wynikami badań dodatnia wartość predykcyjna wynosi 3,3%, a w próbie tuberkulinowej (do zdefiniowania wyniku dodatniego zastosowano próg 15 mm) jest równa 3,5%¹³.

Bezpośrednia identyfikacja prątków

Jest to metoda przydatna w celu uzyskania szybkiego potwierdzenia rozpoznania. Materiał diagnostyczny stanowią wymazy lub bioptaty ze zmian skórnych, które następnie poddawane są barwieniu metodą Ziehla-Neelsena, z użyciem fluorochromu lub poliklonalnych przeciwciał przeciwko prątkom gruźlicy. Niestety badanie to odznacza się niską czułością i nie daje możliwości oznaczenia antybiogramu.

Hodowla

Jest to najważniejsze badanie laboratoryjne potwierdzające rozpoznanie gruźlicy ze względu na wysoką czułość i swoistość (choć w przypadku gruźlicy skóry, w której liczba prątków zwykle jest mniejsza, czułość może wynosić 0-62,8%)⁹. Czas oczekiwania na wyniki pozostaje stosunkowo długi. Badanie trwa ok. 4-6 tygodni na podłożach stałych lub do 3 tygodni na podłożach płynnych i pozwala ocenić wrażliwość na antybiotyki, w związku z czym ma również duże znaczenie w monitorowaniu skuteczności terapii. W celu uwidocznienia prątków stosuje się barwienie metodą Ziehla-Neelsena, fluorochromem lub z użyciem poliklonalnych przeciwciał przeciwko BCG. W przypadku gruźlicy skóry, w której liczba prątków jest niewielka (tj. gruźlicy toczniowej), skuteczniejszą metodą diagnostyczną jest badanie metodą genetyczną, ze względu na jej większą czułość².

Badanie histopatologiczne

Umożliwia ocenę stanu układu odpornościowego pacjenta oraz potwierdzenie widocznego stanu klinicznego. W przypadku osób mających po raz pierwszy kontakt z M. tuberculosis widoczny jest rozlany odczyn zapalny, początkowo z naciekiem neutrofilów, później komórek jednojądrzastych. U osób z prawidłową odpornością pojawia się reakcja ziarniniakowa – gruzełek z centralną martwicą otoczoną makrofagami i olbrzymimi komórkami Langerhansa, na zewnątrz gruzełka znajdują się limfocyty². Zgodnie z badaniami dotyczącymi prątków gruźliczych i niegruźliczych najczęstszą zmianą widoczną w naskórku jest hiperkeratoza (68,8%), a w skórze właściwej – nacieki neutrofilowe (95,1%) i nacieki limfocytarne (89,3%)³. Należy zaznaczyć, że gruźlica może występować również przy braku ziarniniaków w badaniu histologicznym².

Metoda reakcji łańcuchowej polimerazy

Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) polega na amplifikacji specyficznych sekwencji kwasów nukleinowych DNA i RNA. Umożliwia szybką diagnostykę, nawet w ciągu 2 godzin (test Xpert MTB/RIF), i jest szczególnie przydatna w przypadkach zapalenia ziarniniakowego z ujemnym wynikiem barwienia pałeczek kwasoopornych. Niektóre badania PCR pozwalają na rozróżnienie nawrotu, ponownej infekcji i zakażenia mieszanego. Inne badania PCR, tj. Messenger RNA PCR, mimo że są zazwyczaj stosowane do monitorowania terapii gruźlicy płuc, w przypadku gruźlicy skóry okazują się nieskuteczne^5,9.