Trzeba jednak pamiętać, że podczas ciąży ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej rośnie 5-krotnie, a nawet 60-krotnie w okresie połogu, szczególnie w trakcie pierwszych 3 tygodni, co ogranicza stosowanie antykoncepcji hormonalnej po porodzie.

Antykoncepcja hormonalna

Wydzielanie prolaktyny pobudzającej produkcję pokarmu może być hamowane przez przyjmowanie estrogenów i progesteronu.

Jednoskładnikowa antykoncepcja hormonalna

Jednoskładnikowe tabletki hormonalne (POP – progestogen-only pills) to preparaty zawierające syntetyczne pochodne gestagenów. Mechanizm działania tych leków polega na blokowaniu owulacji przez antygonadotropowe działanie gestagenów. Gestageny wykorzystywane w antykoncepcji hormonalnej różnią się między sobą profilem działania pozaantykoncepcyjnego, co pozwala na personalizację postępowania, czyli dobór najbardziej korzystnego profilu dla danej kobiety.

Tabletki jednoskładnikowe zawierające tylko gestagen są często zalecane kobietom karmiącym piersią oraz tym, które z różnych powodów nie mogą przyjmować estrogenów. Według opinii ACOG z 2024 roku POP mogą być stosowane właściwie zaraz po porodzie, podobnie jak iniekcje z octanu medroksyprogesteronu w postaci o przedłużonym uwalnianiu (DMPA – depot medroxyprogesterone acetate).

Jednym z powszechnie stosowanych gestagenów jest dezogestrel. To progestagen III generacji o małej aktywności androgenowej. Hamuje wydzielanie hormonu luteinizującego (LH – luteinizing hormone), a tym samym owulację, oraz powoduje zagęszczenie śluzu szyjki macicy. Współczynnik Pearla w grupie kobiet przyjmujących dezogestrel wynosi 0,4. Stosowanie dezogestrelu obniża stężenie estradiolu do wartości występującej w fazie folikularnej. Dezogestrel nie wpływa znacząco na przemianę węglowodanów, gospodarkę lipidową ani hemostazę. Po doustnym podaniu dezogestrel metabolizowany jest do aktywnego metabolitu – etonogestrelu. Dostępność biologiczna etonogestrelu wynosi około 70%, a jego okres półtrwania to 30 godz.

Drospirenon to progestagen o działaniu antyandrogennym i niewielkim działaniu antymineralokortykoidowym. Jego profil działania jest podobny do progesteronu. Nie wykazuje działania glukokortykoidowego, antyglukokortykoidowego i estrogennego. Powoduje supresję wydzielania LH, hamuje owulację, powoduje zagęszczenie śluzu szyjki macicy oraz ścieńczenie endometrium. Jest antagonistą aldosteronu o właściwościach oszczędzających potas. Metabolizowany jest w znacznym stopniu do nieczynnych pochodnych, a czas jego półrozpadu wynosi 35-39 godz.

Niewielkie ilości drospirenonu przenikają do mleka, a dobowa ilość tego progestagenu, którą dziecko pobiera wraz z pokarmem, wynosi poniżej 1% dawki przyjętej przez matkę. W przypadku stosowania tego gestagenu jako antykoncepcji podczas laktacji nie przewiduje się jego wpływu na noworodki i niemowlęta karmione piersią.

Gestageny podawane w iniekcji (150 mg medroksyprogesteronu) działają przez mniej więcej 3 miesiące. Mimo że nie wykazano szkodliwego wpływu medroksyprogesteronu u kobiet karmiących piersią, to w Polsce nie jest on zalecany w okresie laktacji. Jednakże według rekomendacji ACOG może być stosowany po porodzie i u kobiet karmiących piersią.

Dostępne rekomendacje sugerują, że POP są bezpieczną formą antykoncepcji po porodzie i w przypadku pacjentek niekarmiących piersią nie ma ograniczeń czasowych co do rozpoczęcia ich stosowania. Różnice w zalecanym czasie rozpoczęcia przyjmowania tych tabletek dotyczą kobiet karmiących piersią – brytyjskie rekomendacje zezwalają na stosowanie POP od 4-6 tygodnia po porodzie, a według WHO i amerykańskich wytycznych tej terapii nie należy wdrażać wcześniej niż po 6 tygodniach od zakończenia ciąży.

Lewonorgestrel i noretysteron są gestagenami, które są przeciwwskazane w okresie laktacji.

Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna

Zastosowanie dwuskładnikowych preparatów antykoncepcyjnych (CHC – combined hormonal contraception) u kobiet karmiących piersią, mimo że jest dopuszczalne w niektórych krajach, w Polsce jak dotąd nie jest zalecane, głównie ze względu na ryzyko rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej związane z działaniem estrogenów, a także obawy o wpływ przyjmowanych estrogenów na jakość pokarmu oraz rozwój noworodka i niemowlęcia.

Nie jest jasne, czy zastosowanie antykoncepcji dwuskładnikowej bezpośrednio po porodzie może negatywnie wpływać na laktację, jednak zawartość estrogenu w preparacie zwiększa ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u matki, dlatego przed podjęciem decyzji o przepisaniu tabletek dwuskładnikowych należy ocenić obecność czynników ryzyka tego powikłania.

Na podstawie analizy publikacji zawartych w bazie Cochrane przeprowadzonej w 2015 roku, w której oceniono wpływ antykoncepcji w okresie połogu i laktacji, stwierdzono zmniejszenie objętości wytwarzanego pokarmu u pacjentek przyjmujących CHC w porównaniu z kobietami, które nie stosowały antykoncepcji hormonalnej.

Według wytycznych WHO z 2015 roku kobiety karmiące piersią powinny unikać stosowania antykoncepcji preparatami dwuskładnikowymi nie tylko przez 6 tygodni po porodzie, lecz aż do 6 miesięcy po zakończeniu ciąży; mogą rozpocząć przyjmowanie CHC po ponad 6 miesiącach od porodu. Z kolei kobiety, które nie karmią piersią, mogą zacząć stosować CHC nie wcześniej niż 21 dni po porodzie, o ile nie zostaną u nich stwierdzone czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a pacjentki z czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie powinny stosować tego rodzaju antykoncepcji co najmniej do 42 dni po porodzie.

Zgodnie z zaleceniami Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z 2020 roku CHC u kobiet karmiących piersią może być stosowana od 30 dnia po porodzie w przypadku braku obecności czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i po 6 tygodniach od porodu, jeżeli te czynniki ryzyka zostaną stwierdzone. U kobiet niekarmiących piersią i bez czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej antykoncepcja preparatami dwuskładnikowymi może być rozpoczęta 3 tygodnie po porodzie, a u pacjentek z czynnikami ryzyka – 6 tygodni po zakończeniu ciąży.

Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) w wytycznych z 2020 roku zaleca rozpoczęcie stosowania antykoncepcji dwuskładnikowej po 42 dniu od porodu u kobiet karmiących piersią oraz u pacjentek niekarmiących piersią, ale z czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Z kolei kobiety niekarmiące piersią bez czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mogą zacząć przyjmować CHC już 3 tygodnie po porodzie.

Ten rodzaj antykoncepcji można zaproponować, gdy inne dostępne metody zapobiegania ciąży są nieodpowiednie, nieakceptowane przez pacjentkę lub niedostępne. Ważne, aby ocenić ryzyko szybkiego ich wprowadzenia po porodzie, które związane jest z obecnością wysokiego wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) lub niestabilnego ciśnienia tętniczego.