Ocena stopnia zaawansowania klinicznego u pacjentek z rakiem szyjki macicy opiera się na badaniu przedmiotowym i weryfikacji histopatologicznej, natomiast preferowanymi metodami obrazowymi są rezonans magnetyczny (MR) lub badanie ultrasonograficzne (USG) wykonane przez doświadczonego specjalistę. Ze względu na ograniczone doświadczenie w wykonywaniu pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography) połączonej z tomografią komputerową (TK) (PET-TK) lub z rezonansem magnetycznym (PET-MR) oraz radioaktywność tego badania powinno być ono przeprowadzane w ściśle określonych przypadkach. Ocena histopatologiczna zajęcia podejrzanych węzłów chłonnych, ze względu na jej znaczenie prognostyczne i wpływ na leczenie, powinna być wykonana u pacjentek do 24 tygodnia ciąży (zdolność płodu do przeżycia). W diagnostyce podejrzanych węzłów chłonnych preferowane są techniki minimalnie inwazyjne⁸.

Leczenie raka szyjki macicy w ciąży

Rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów ginekologicznych diagnozowanych w czasie ciąży, choć na szczęście występuje dość rzadko (częstość jego występowania wynosi 0,8-1,5/10 000 ciąż)⁴. W większości przypadków leczenie u ciężarnych nie różni się od postępowania u kobiet niebędących w ciąży, a rokowanie nie wydaje się pogorszone przez ciążę²⁷. Leczenie raka szyjki macicy w czasie ciąży jest związane z wieloma czynnikami, takimi jak: wielkość guza, typ patologiczny, wiek ciąży, zajęcie węzłów chłonnych i gotowość pacjentek do utrzymania ciąży. W związku z tym trudno określić optymalną strategię postępowania¹. Zaplanowanie terapii stanowi wyzwanie dla specjalistów i powinno być zindywidualizowane oraz podejmowane przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów (m.in. ekspertów z dziedziny ginekologii onkologicznej, neonatologii, położnictwa, anestezjologii, radioterapii onkologicznej, onkologii klinicznej, psychoonkologii oraz na życzenie pacjentki teologa lub profesjonalisty zajmującego się etyką). Zespół ten opracowuje indywidualny plan leczenia (prowadzonego wyłącznie w ośrodkach ginekologii onkologicznej w porozumieniu z wysoko wyspecjalizowanym ośrodkiem perinatologicznym) zgodny z wolą pacjentki i zależny od stadium zaawansowania nowotworu oraz wieku ciążowego w momencie jego rozpoznania^4,8. Głównymi celami leczenia są bezpieczeństwo onkologiczne ciężarnej oraz przeżycie płodu bez dodatkowych powikłań⁸.

W zależności od stadium zaawansowania nowotworu oraz wieku ciążowego należy przedyskutować z pacjentką ryzyko i korzyści związane z dostępnymi opcjami terapeutycznymi, takimi jak:

• zabieg operacyjny, włączając usunięcie guza: konizacja, trachelektomia oraz ocena zajęcia węzłów chłonnych (techniki minimalnie inwazyjne), dostosowany do każdego przypadku indywidualnie w zależności od zaawansowania choroby oraz zamiaru zachowania ciąży
• radykalne leczenie chirurgiczne lub chemioradioterapia zgodnie z zaleceniami dotyczącymi danego stadium choroby bez zamiaru zachowania ciąży, z wykonaniem lub bez wcześniejszej terminacji ciąży
• odroczenie leczenia onkologicznego do czasu osiągnięcia dojrzałości przez płód (jeśli to możliwe >32 tygodnia ciąży) i rozpoczęcie terapii bezzwłocznie po rozwiązaniu ciąży metodą cięcia cesarskiego
• chemioterapia do czasu osiągnięcia dojrzałości przez płód i rozszerzenie leczenia onkologicznego bezzwłocznie po rozwiązaniu ciąży metodą cięcia cesarskiego. Leczenie po porodzie musi uwzględniać zastosowaną uprzednio chemioterapię. U pacjentek z miejscowo zaawansowanym nowotworem lub ze zmianą resztkową po konizacji, której nie można całkowicie wyciąć (ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i/lub niewydolności szyjki macicy), chemioterapia na bazie platyny może być rozważona nie wcześniej niż w 14 tygodniu ciąży⁸.

W trakcie cięcia cesarskiego lub w kolejnym etapie po cięciu cesarskim pacjentka powinna zostać poddana radykalnemu leczeniu onkologicznemu dostosowanemu do stopnia zaawansowania choroby, które odpowiada postępowaniu takiemu jak u pacjentek niebędących w ciąży, z uwzględnieniem terapii zastosowanej w trakcie trwania ciąży⁸.

Wykazano, że kobiety w ciąży mogą otrzymywać chemioterapię bez konieczności opóźniania leczenia do czasu porodu, uzyskując zachęcające wyniki²⁸.

Chociaż u kobiet w ciąży istnieje podwyższone ryzyko, że konieczne będzie przeprowadzenie transfuzji preparatów krwiopochodnych czy ostatecznie wykonanie histerektomii, ogólna poważna zachorowalność matek i noworodków nie wydaje się zwiększona²⁹.

Na rycinie 1 przedstawiono propozycję algorytmu planowania terapii u ciężarnej z rakiem szyjki macicy⁴.

Rycina 1. Algorytm postępowania u kobiety w ciąży z rakiem szyjki macicy⁴

Profilaktyka raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w ciąży. Możliwe jest zmniejszenie liczby chorych w przyszłości dzięki intensyfikacji działań promujących szczepienia profilaktyczne przeciwko HPV w grupie dziewcząt i chłopców. Powyższe stwierdzenie bezsprzecznie udowodniono na podstawie badań przeprowadzonych w krajach, w których od wielu lat z powodzeniem realizowane są programy szczepień. W populacjach zaszczepionych obserwuje się istotne zmniejszenie częstości występowania zmian CIN2+, nowotworów szyjki macicy, jamy ustnej i gardła, a także zakażeń genotypami HPV 16/18³⁰. Istotnym zagadnieniem jest również kwestia szczepienia poekspozycyjnego u pacjentek poddawanych leczeniu zmian HSIL. Wykazano istotne korzyści z pooperacyjnej immunizacji HPV przeciwko nawracającym zmianom CIN2+ (zmniejszenie częstości nawrotów o 78% u kobiet, u których szczepienie rozpoczęto blisko dnia konizacji)³¹. Jest to bardzo istotne u pacjentek leczonych przed ciążą z powodu HSIL i planujących ciążę w przyszłości. W przeciwieństwie do okresu ciąży, kiedy to szczepień przeciwko HPV się nie wykonuje, w połogu i w czasie laktacji takich ograniczeń już nie ma. Szczepienia poekspozycyjne chronią przed reinfekcją tym samym genotypem, który wywołał zmianę śródnabłonkową w przypadku eradykacji wirusa po leczeniu, zmniejszają ryzyko progresji zakażenia w przypadku utrzymywania się infekcji – redukują ryzyko autoinokulacji, a także chronią przed innymi genotypami niż ten, który wywołał zmianę śródnabłonkową w przypadku, gdy kobieta nie była nimi zakażona.

Matka zakażona HPV może przekazać wirusa swojemu dziecku w trakcie ciąży (DNA HPV wykryto m.in. w łożysku czy we krwi pępowinowej) i/lub porodu. DNA HPV znaleziono także w próbkach pobranych z jamy ustnej i narządów płciowych noworodków i małych dzieci³². Narażone są zwłaszcza jama ustna i okolice anogenitalne noworodka, wartości szczytowe obserwowano w 6 miesiącu życia dziecka. Wykazano ponadto, że przetrwała infekcja HPV u matki jest czynnikiem ryzyka wystąpienia HPV w jamie ustnej niemowlęcia³².

Rak szyjki macicy stanowi problem globalny, również w populacji kobiet w ciąży. Środowisko medyczne powinno stawić czoło wyzwaniom i zaangażować się w promocję szczepień ochronnych przeciwko HPV u dzieci – przyszłych dorosłych. Odpowiedź organizmu na zakażenie HPV jest mało efektywna i nie chroni przed powtórną infekcją, szczepionki zaś są bezpieczne, skuteczne w 70-90% (zwłaszcza podane przed potencjalnym kontaktem z wirusem) i zapewniają długotrwałą odporność.