dr n. med. Olga Dzikowska-Diduch

prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk

Wytyczne towarzystw kardiologicznych, podobnie jak lekarze praktycy, koncentrują się na epizodzie ostrej zatorowości płucnej (OZP) i zaopatrzeniu pacjenta w stanie zagrożenia życia¹. Chociaż szczegółowo opracowano skale ryzyka czy zasady dawkowania leków, to osoby wypisywane ze szpitala z takim rozpoznaniem nie wiedzą na przykład, czy mogą wejść bezpiecznie na I piętro lub bez obaw napić się kawy. Dużym wyzwaniem jest przywrócenie pacjenta po epizodzie OZP do normalnej aktywności życiowej, bez powikłań i nawrotu choroby.

W ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) podkreślono znaczenie kompleksowej opieki nad chorym po OZP, rekomendując tworzenie wielodyscyplinarnych zespołów sprawujących taki nadzór¹. Z całą pewnością osoby, które przeszły epizod OZP, wymagają monitorowania i kompleksowej opieki wykwalifikowanego personelu pielęgniarskiego, lekarskiego oraz wsparcia psychologicznego. Ambulatoryjna opieka nad tą grupą pacjentów to opieka długotrwała, którą można podzielić na etapy: wczesny, decyzyjny i przewlekły.

Etap wczesny opieki ambulatoryjnej po OZP

Leczenie przeciwkrzepliwe i ryzyko krwawienia

Pierwszy etap po epizodzie OZP obejmuje przede wszystkim ocenę ryzyka krwawienia (tab. 1) i dobór optymalnego, często zindywidualizowanego sposobu dalszego ambulatoryjnego leczenia przeciwkrzepliwego. Warto podkreślić, że ryzyko poważnych krwawień jest najwyższe w pierwszym miesiącu leczenia przeciwkrzepliwego, następnie zaś maleje, dlatego we wczesnym etapie po epizodzie OZP należy poszukiwać objawów i cech krwawienia⁵. Do czynników zwiększających ryzyko powikłań krwotocznych w czasie intensywnej terapii przeciwkrzepliwej należą:

• zaawansowany wiek
• czynny nowotwór złośliwy
• przebyty udar mózgu
• jednoczesne leczenie przeciwpłytkowe lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi^2,3.

Tabela 1. Wybrane modele predykcyjne wykorzystywane do ilościowej oceny ryzyka krwawienia¹

 W związku z tym, że przebyte krwawienie i niedokrwistość oraz przewlekła choroba nerek są również czynnikami ryzyka powikłań krwotocznych, warto wykonać badanie morfologii krwi, ocenić stężenie kreatyniny i wielkość przesączania kłębuszkowego, zwłaszcza gdy w czasie epizodu OZP parametry te były graniczne⁴. Na tym wczesnym etapie warto także rozważyć modyfikację leczenia, tak by wybrany lek był najlepiej dobrany dla danego pacjenta, dostosowany do jego sposobu życia i możliwości finansowych, co bardzo poprawia współpracę i zmniejsza ryzyko powikłań spowodowanych nieprawidłowościami w terapii.

Objawy po epizodzie OZP

Na wczesnym etapie pacjenci często zwracają uwagę na utrzymujące się objawy, które rodzą u nich lęk przed nieskutecznością terapii lub nawrotem choroby. Proces udrożnienia płucnego łożyska naczyniowego trwa nawet kilka miesięcy od zdarzenia, co może tłumaczyć powolną rekonwalescencję chorych po OZP. W większości przypadków po 3 miesiącach antykoagulacji skrzepliny w tętnicach płucnych ulegają rozpuszczeniu. Nasze doświadczenia wskazują, że takie objawy, jak upośledzona tolerancja wysiłku, duszność czy bóle w klatce piersiowej, utrzymują się u większości pacjentów przez kilka tygodni do kilku miesięcy, a u około połowy chorych nawet dłużej⁶. Jest to zgodne z obserwacjami, których dokonali Sista i Klok⁷ – stwierdzili oni upośledzoną tolerancję wysiłku u 44,5% pacjentów po OZP. Podobne dane podali Keller i wsp.⁸ – w badanej przez nich grupie 47% chorych skarżyło się na duszność wysiłkową. Znajduje to potwierdzenie w obiektywnych testach. W badaniu Stevinsona i wsp. 25% pacjentów po OZP pokonało dystans krótszy niż 330 m w teście 6-minutowego chodu⁹, a w badaniu ELOPE potwierdzono obniżoną maksymalną zdolność zużycia tlenu (definiowaną jako szczytowe zużycie tlenu <80% przewidywanej wartości w sercowo-płucnym teście wysiłkowym) u 59,1% pacjentów miesiąc po epizodzie OZP i u 46,5% rok od rozpoznania¹⁰.

Leczenie stopniowanym uciskiem

Jeśli zatorowość płucna była konsekwencją zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, warto na tym wczesnym etapie zmotywować pacjenta do leczenia stopniowanym uciskiem, regularnego stosowania pończoch (rajstop lub podkolanówek) elastycznych II klasy ucisku, dobranych do wielkości kończyny zgodnie z zaleceniami producenta, przez co najmniej 2 lata. W ramach kompleksowej opieki chory powinien zostać przeszkolony co do stosowania mechanicznych metod leczenia zakrzepicy żył głębokich i zapobiegania powikłaniom.

Etap decyzyjny opieki ambulatoryjnej po OZP

Diagnostyka i terapia

To etap bardzo złożony, który wymaga przede wszystkim wnikliwej oceny klinicznej pacjenta. Ocena podmiotowa i przedmiotowa jest kluczowa w trakcie podejmowania decyzji dotyczących dalszej diagnostyki i leczenia, w tym kontynuacji antykoagulacji.