Bóle głowy lub choroby neurologiczne i naczyniowe będące przyczyną bólu oczu i okolicy oczodołu albo powodujące objawy okulistyczne (ryc. 1)

Rycina 1. Choroby neurologiczne i naczyniowe powodujące bóle głowy

Generalną zasadą jest, że bóle rozpoczynające się w dzieciństwie i drugiej dekadzie życia mają charakter naczyniowy, a z wiekiem zwiększa się ryzyko nowotworów i udaru jako przyczyny bólu głowy.³ Niepokojące jest pojawienie się i utrzymywanie objawów ogniskowych ze strony nerwów czaszkowych. Alarmować powinny: pierwszy atak bólu głowy, ewentualnie nagła zmiana charakteru uprzednio występujących bólów oraz ból o niespotykanym dotąd lub o szybko zwiększającym się nasileniu. Do pilnej diagnostyki kwalifikują się też bóle głowy: nocne, związane z wysiłkiem, próbą Valsalvy oraz występujące miejscowo i z objawami oponowymi. Bóle pochodzenia organicznego (np. w przebiegu nowotworów mózgu) narastają stopniowo, zaostrza je wysiłek fizyczny, zmiana pozycji i próba Valsalvy. Z czasem się nasilają i nie ustępują samoistnie. Z kolei łagodne bóle napięciowe to bóle przewlekłe, obrazowo opisywane jako opaska lub imadło zaciśnięte na głowie, także nad oczodołami.³

Wiele rodzajów bólu głowy występuje właśnie w okolicy oczodołu. Najczęściej bóle obejmują okolicę skroniową. Są to zarówno ból napięciowy, migrena, jak i klaster. W okolicy czołowej, nad oczodołami lokalizuje się ból napięciowy. Do szyi promieniuje tylko ból napięciowy.

Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Ból spowodowany wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego zwykle obejmuje całą głowę, nie pulsuje, promieniuje ku karkowi i powoduje dyskomfort okolicy ramion. Może się nasilać w pozycji leżącej, nie tylko w nocy, ale też w ciągu dnia. Często opisywane w tym rodzaju bólu wymioty są silne raczej u dzieci i młodzieży.⁴ Musi minąć kilka dni, zanim rozwinie się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (wyjątkiem jest krwotok podpajęczynówkowy z obrzękiem widocznym już po kilku godzinach). Badanie pola widzenia może wykazać poszerzenie plamy ślepej i ubytki nosowego pola widzenia, które są zauważane przez chorego późno lub pozostają niezauważone, co uzasadnia wykonywanie kontrolnych badań pola widzenia.^1,4 Chorzy zgłaszają jedno- lub obustronne, trwające 5-10 s zaburzenia widzenia, czasem przy zmianie pozycji oraz zmieniające się w ciągu dnia nasilenie dwojenia z powodu porażenia nerwu VI, głównie do dali. Nerw VI ulega uszkodzeniu nie tylko w przypadku zmian niezlokalizowanych: kiedy rośnie ciśnienie wewnątrzczaszkowe i po urazie głowy lub po punkcji płynu mózgowo-rdzeniowego. Jego funkcja może zostać upośledzona w zmianach zlokalizowanych np. w zatoce jamistej albo szczelinie oczodołowej górnej (razem z porażeniem nerwów III, IV i pierwszej gałęzi nerwu V) albo takich jak guzy kąta mostowo-móżdżkowego (razem z porażeniem nerwów VII, VIII i pierwszej gałęzi nerwu V).⁵ W przypadku wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego możliwe są inne schematy dwojenia, będące skutkiem ucisku na śródmózgowie, z objawem Parinauda. Najrzadziej, głównie u dzieci i pacjentów z bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, porażeniu ulega nerw VII. Pomimo obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego możliwa jest tzw. ślepota podekompresyjna jako skutek pozostawania płynu w przestrzeni podpajęczynówkowej pochewek odcinka oczodołowego nerwu II.⁴

Migrena

Pulsujący ból obejmuje połowę głowy z towarzyszącą nadwrażliwością na bodźce, również świetlne. Lateralizacja bólu może się zmieniać między atakami. Tylko w typie klasycznym – z nudnościami i wymiotami – przed bólem głowy występuje aura wzrokowa, z pozytywnym mroczkiem migoczącym, potem fortyfikacyjnym, przekształcającym się czasem w ciągu około 20 minut w połowicze niedowidzenie.² Nie każda aura jednak jest objawem migreny. Podobne mroczki, choć trwające dłużej, mogą powodować guzy okolicy potylicznej. Według Waldmana w przypadku aury wzrokowej diagnostę powinny zaniepokoić dwie jej cechy: brak bólu głowy po aurze u osób po 50 r.ż. oraz krótki czas trwania aury (<5 min). W powyższych przypadkach konieczna jest dalsza diagnostyka. Inne cechy aury będące wskazaniem do neuroobrazowania to: aura stereoskopowa, zwiększenie częstości występowania aury lub zmiana jej charakterystyki i wzoru, a ponadto niewyjaśniony ubytek pola widzenia i tzw. negatywne objawy wzrokowe, tj. utrzymywanie się mroczka po ustąpieniu aury.³ Istnieje ponadto kilka wariantów migreny z objawami, które można stwierdzić w okulistycznym badaniu przedmiotowym, jak migrena z dyzartrią, dwojeniem, migrena siatkówkowa – z jedno- lub dwustronną utratą widzenia oraz migrena oczna z porażeniem nerwu III, występującym po ataku bólu u dzieci.^2,5

Klasterowe (gromadne) bóle głowy i podobne

Klaster to jeden z typów chorób powodujących krótkotrwałe (trwające od kilku do około 180 min) silne, nękające bóle głowy w obszarze unerwienia nerwu V (okolicy oczodołu, skroni) oraz objawy ze strony układu autonomicznego (przekrwienie spojówek, łzawienie, obrzęk nosa, wyciek z nosa, opadnięcie powieki i obrzęk powiek). Bóle mają nagły początek i koniec. Obejmują tylko okolicę oka i oczodołu, a nie jak migrena połowę głowy.⁶ Powtarzają się cyklicznie, sezonowo, np. klaster typowy dla mężczyzn codziennie przez kilka tygodni. Inne bóle głowy z tej grupy to typowa dla kobiet przewlekła napadowa hemikrania oraz wyodrębnione niedawno zespoły SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) i SUNA (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms). Okulista często jest pierwszym specjalistą, do którego zgłosił się chory, powinien zatem ocenić czucie rogówki (może być upośledzone) i obecność częściowego pozazwojowego zespołu Hornera.^2,3,6 Bóle klasterowe nie są jedyną przyczyną zespołu Hornera, który rozwija się po uszkodzeniu jednego z trzech neuronów drogi współczulnej. Przykładowo uszkodzenie pierwszego neuronu może być następstwem zawału lub krwotoku pnia mózgu i pourazowego rozwarstwienia tętnicy kręgowej, a uszkodzenie trzeciego neuronu – rozwarstwienia tętnicy szyjnej.^2,5

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Jest to proces zapalny ściany różnych naczyń krwionośnych, szczególnie naczyń głowy u osób po 50 r.ż. z OB ≥50 mm/h. Klasycznym objawem jest ból głowy, głównie okolicy skroniowej i potylicznej, ale też rozlany ku okolicy czołowej, zwłaszcza jeśli nasila się w pozycji stojącej w przebiegu ocznego zespołu niedokrwiennego. Należy zwrócić uwagę na następujące objawy okulistyczne: przejściowe (amaurosis fugax i migotanie obrazu) i stałe zaburzenia widzenia, obniżenie ostrości wzroku z powodu przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu II, przejściowe lub stałe dwojenia. Inne objawy to: osłabienie, gorączka, spadek masy ciała, chromanie żuchwy.^2,7

Neuralgie

Pacjenci z neuralgią pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego trafiają do okulisty z powodu nagłego, podobnego do uderzenia lub wstrząsu elektrycznego bólu okolicy oka. Neuralgia nerwu potylicznego większego rozpoczyna się od okolicy potylicznej i promieniuje do okolicy m.in. oka.²

Podstawą do rozpoznania neuralgii nerwu trójdzielnego jest prawidłowa funkcja tego nerwu. Zaburzenia czucia skóry okolicy oczodołu i osłabienie czucia rogówki wraz z osłabieniem siły mięśni unerwianych przez nerw VII mogą wskazywać na zmiany złośliwe ośrodkowego układu nerwowego szerzące się drogą osłonek tych nerwów.⁵ Szum w uszach albo utrata słuchu w przebiegu objawów podobnych do neuralgii wskazują na guz pnia mózgu.³ Towarzyszące neuralgii ogólne osłabienie i zaburzenie rytmu wypróżnień lub oddawania moczu mogą sugerować stwardnienie rozsiane.^1,3 Należy zatem pamiętać, że neuralgia jest rozpoznaniem z wykluczenia (chorób organicznych). Rzadko bywa obustronna.