W przypadku pacjenta z bólem głowy oraz oka lub okolicy oczodołu okulista powinien przeprowadzić celowany wywiad, wyszukać specyficzne okulistyczne objawy różnicujące i w razie potrzeby zlecić badania uzupełniające lub konsultację u innych specjalistów.

Okulista może być pierwszym specjalistą, do którego zgłasza się pacjent cierpiący na bóle głowy, może też zostać poproszony o konsultację w trakcie rozpoczętego już procesu diagnostycznego. W pierwszym przypadku musi czasem zdecydować, czy i w jakim trybie (pilnym lub planowym) skierować chorego na dodatkowe konsultacje. W drugim pomaga postawić diagnozę. Mamy nadzieję, że – nawiązując do tematu – poniższy artykuł pomoże okulistom uniknąć bólu głowy w obu tych sytuacjach.

Jeśli neurolog osobie z bólem głowy poświęca 30 minut, to 29 z tych 30 minut powinien zająć wywiad.¹ W części szczegółowej przedstawiającej konkretne jednostki chorobowe przeanalizujemy więc podpunkty schematu prowadzenia wywiadu (tab. 1).

Dla ułatwienia analizy objawów pacjent może prowadzić dziennik, w którym zapisuje informacje dotyczące bólu głowy.

W artykule omówione zostaną:

• bóle głowy i oczu w chorobach narządu wzroku (np. niewyrównana wada wzroku i bóle okolicy czołowej po czytaniu) i chorobach ogólnoustrojowych
• objawy okulistyczne pojawiające się w przebiegu bólów głowy, nawet jeśli źródłem choroby nie jest narząd wzroku (np. mroczki fortyfikacyjne w przebiegu migreny klasycznej z aurą wzrokową).

Ból oczu i głowy wywołany zaburzeniami akomodacji

Bóle oczu i głowy w przebiegu wad wzroku (tab. 2) nigdy nie występują tuż po przebudzeniu.¹

Pojawiają się w ciągu dnia w postaci tępego bólu o słabym lub średnim nasileniu, nawracają zwłaszcza po pracy wzrokowej i najczęściej są odczuwane nad oczodołami, w okolicy czołowej. Pacjent może poczuć pewną ulgę prawie natychmiast po spojrzeniu w dal i zdjęciu okularów. Wyjątkiem jest zespół RAM (relative anterior microphthalmos – względne przednie małoocze), w którym u osób z wysoką lub średnią nadwzrocznością w czasie akomodacji i zwiększenia przednio-tylnego wymiaru soczewki zostaje zablokowany odpływ cieczy wodnistej i następuje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Ustępowanie bólu w takim przypadku trwa dłużej, pomaga w tym zaprzestanie czytania. W diagnostyce tego zespołu pomocne może być zmierzenie ciśnienia oka przed czytaniem i po około 30-minutowej lekturze.

Ból oczu i głowy wywołany zaburzeniami forii/konwergencji

W egzoforii lub egzotropii ból okolicy oczu i głowy ma charakter tępy, raczej o małym niż średnim nasileniu. Pojawia się w ciągu dnia i nasila wskutek zmęczenia. Okresowo towarzyszy mu dwojenie, jeśli foria nasila się do tropii.

Ból oczu i głowy wywołany przez inne choroby oczu

Bóle oczu i głowy w przypadku uszkodzenia rogówki lub zapalenia błony naczyniowej (tab. 2) mają duże nasilenie, są jednak dość łatwe do rozpoznania, jako że występują nagle i towarzyszą im objawy okulistyczne: zaczerwienienie oka, pogorszenie widzenia i typowe zmiany w przednim odcinku oka. Ulgę przynosi aplikacja tropikamidu lub homatropiny znoszących skurcz akomodacji (bezwzględnie należy prowadzić także leczenie przyczynowe). W tym przypadku nie w pełni skuteczne są tradycyjne leki przeciwbólowe (chorzy sięgają nawet po ketoprofen i tramadol).

Nieraz pomimo wykonania podstawowych badań okulistycznych, łącznie z oceną wady wzroku i ciśnienia wewnątrzgałkowego, nie udaje się znaleźć przyczyny bólu głowy i oka. Jeśli ból pojawia się nagle i ma charakter stały, piekący, jest zlokalizowany w okolicy oczodołu, skóry twarzy, w obszarze unerwionym przez pierwszą gałąź nerwu trójdzielnego i towarzyszy mu przeczulica skóry, należy wyznaczyć wizytę kontrolną najpóźniej za około 7 dni i polecić pacjentowi obserwację, czy nie pojawią się pęcherzykowate zmiany skórne, typowe dla półpaśca ocznego.¹ W przypadku silnego bólu oka i głowy po tej samej stronie i podejrzenia zapalenia twardówki o rozpoznaniu decyduje ultrasonografia oczodołu z oceną ewentualnego występowania płynu tworzącego pozagałkowo literę T. Jeśli natomiast dolegliwości nawracają i nie są związane z czytaniem oraz towarzyszy im powstawanie otoczek halo wokół źródeł światła, koniecznie należy wykonać gonioskopię w celu wykluczenia jaskry wąskiego kąta z jego okresowym zamykaniem albo polecić choremu, aby udał się na ostry dyżur w czasie wystąpienia dolegliwości w celu pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Wydaje się, że ostre zamknięcie kąta łatwo rozpoznać. Z własnych obserwacji mogę podać co najmniej parę przykładów błędnych rozpoznań u pacjentów z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym (80 mmHg). Były to m.in. podejrzenie zatrucia pokarmowego i podejrzenie krwiaka wewnątrzczaszkowego. Czasem pacjenta z ostrym zamknięciem kąta bardziej boli głowa niż oko, a ponadto ma nudności i wymioty, które powodują przekrwienie obojga oczu. Źrenica po stronie oka z wysokim ciśnieniem jest szersza (anizokoria!). Jeśli wysokie ciśnienie występuje w obojgu oczach, lokalizacja bólu może być względnie symetryczna. Ból jest silny, tępy, pacjent siedzi zgięty wpół, izoluje się od otoczenia.

W zespole Tolosy-Hunta, rzadko występującym rodzaju zapalenia zatoki jamistej, szczytu oczodołu i szczeliny oczodołowej górnej, bólowi za gałką oczną towarzyszą porażenie nerwu III, IV i VI oraz zaburzenia czucia twarzy.²