W ponad 40% przypadków alergiczne zapalenie spojówek, będące najczęstszą chorobą alergiczną na świecie, współistnieje z zespołem suchego oka i wówczas leczenie jest dla okulisty wyzwaniem. Objawy tych chorób mogą bowiem wzajemnie się maskować, co stwarza trudności diagnostyczne i bywa przyczyną niepowodzeń terapeutycznych.

dr hab. n. med. Agnieszka Kubicka-Trząska

Wprowadzenie

Alergiczne zapalenie spojówek (AZS) oraz zespół suchego oka (ZSO) zostały ostatnio uznane obok innych chorób okulistycznych, takich jak zwyrodnienie plamki związane z wiekiem czy jaskra, za epidemie XXI w. Rozwój cywilizacji, postępujące zanieczyszczenie środowiska zewnętrznego i praca biurowa sprzyjają rozwojowi alergicznych chorób powierzchni oka oraz ZSO.^1,2

W latach 20. XX w. alergię uważano za rzadką chorobę o nieznanym patomechanizmie, występującą u ok. 1% populacji, a w etiologii zapaleń alergicznych brano pod uwagę zaburzenia ze strony układu parasympatycznego; alergia była też traktowana jako objaw nerwicy.³ Obecnie AZS jest najczęstszą chorobą alergiczną na świecie, rozpoznawaną u ponad 22% populacji. Może być ono częścią układowej alergii bądź chorobą dotyczącą tylko narządu wzroku. Występuje u ok. 90% chorych z alergią pyłkową oraz u 40-70% chorych z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa (rhinoconjunctivitis).^3-5

Zapalenie spojówek związane z brakiem łez było już znane w starożytności. Obecnie objawy ZSO są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u okulisty. Szacuje się, że ZSO dotyczy nawet 30% populacji >50 r.ż., a częstość jego występowania rośnie wraz z wiekiem. ZSO, podobnie jak AZS, może być częścią choroby systemowej bądź chorobą izolowaną i ograniczoną tylko do narządu wzroku.^6-8

Opisywane choroby mogą ze sobą współistnieć, przy czym wykazano zależność między występowaniem ZSO a częstotliwością i ciężkością przebiegu alergii. Według danych z piśmiennictwa nawet w 40% przypadków alergiczne zapalenie powierzchni oka współistnieje z ZSO.^1,9 Ze względu na nakładanie się i maskowanie objawów jednej choroby przez drugą diagnostyka różnicowa sprawia trudności. Suche oko może bowiem nasilać objawy alergii, ale i odwrotnie: AZS może agrawować dolegliwości i objawy ZSO.^2,9

Nie bez znaczenia dla przebiegu tych chorób pozostaje także ich leczenie. Leki miejscowe i ogólne stosowane w terapii AZS mogą prowadzić do zmiany jakości i zaburzeń filmu łzowego, z kolei preparaty sztucznych łez zawierające substancje konserwujące, jak np. tiomersal czy benzalkonium (chlorek) – nasilać lub pogarszać oczne objawy alergii.^10-12

Wpływ alergicznego zapalenia spojówek na film łzowy

Oko jest nieustannie eksponowane na działanie różnych czynników środowiska zewnętrznego, a ochronę zapewniają mu: powieki, rzęsy, odruch mrugania, film łzowy oraz układ immunologiczny spojówki. Powieki wraz z rzęsami chronią powierzchnię oka, zapobiegając dostawaniu się do worka spojówkowego zanieczyszczeń ze środowiska zewnętrznego, w tym alergenów. Dzięki odruchowi mrugania powierzchnia oka jest oczyszczana i nawilżana przez film łzowy, składający się z trzech warstw: najbardziej wewnętrznej – warstwy mucynowej, środkowej – wodnistej, zewnętrznej – lipidowej. Łzy nie tylko wypłukują z worka spojówkowego zanieczyszczenia i alergeny, ale też stanowią ważny element układu odpornościowego powierzchni oka. Zawierają bowiem immunoglobuliny w wysokim stężeniu, zwłaszcza immunoglobuliny klasy A (IgA), których stężenie we łzach jest znacznie wyższe niż w surowicy.¹³

W AZS zaburzenia łez dotyczą zewnętrznej warstwy lipidowej i mucynowej, podczas gdy warstwa wodna filmu łzowego pozostaje niezmieniona.¹⁴ W przebiegu odczynów alergicznych toczących się w spojówce dochodzi do uszkodzenia komórek kubkowych, co powoduje zmniejszenie komponenty mucynowej filmu łzowego i destabilizację filmu łzowego. Zjawisko to jest ściśle związane z naciekami immunologicznymi spojówki oraz toksycznym efektem białek kationowych uwalnianych z ziarnistości aktywowanych eozynofili znajdujących się w spojówce.^1,9,14 Degranulacja eozynofila powoduje wydzielanie do otaczających tkanek czterech głównych białek: eozynofilowego białka kationowego, eozynofilowej toksyny, eozynofilowej peroksydazy i głównego białka zasadowego. Zaktywowany eozynofil w stanie zapalnym może także syntezować i wydzielać cytokiny: transformujący czynnik wzrostu α (TGFα – transforming growth factor α) i β (TGFβ), interleukiny: interleukinę 1 (IL1), 5 (IL5), 6 (IL6), 8 (IL8), oraz czynnik martwicy nowotworu α (TNFα – tumor necrosis factor α).^1,14

U chorych z atopowym zapaleniem rogówki i spojówek (ARC – atopic keratoconjunctivitis) oraz z często współistniejącym zapaleniem brzegów powiek i gruczołów Meiboma dochodzi do zmniejszenia produkcji lipidów, które tworzą najbardziej zewnętrzną warstwę filmu łzowego.¹⁴ Prowadzi to do destabilizacji filmu łzowego i nadmiernego wyparowywania łez.

Zmniejszona ilość i jakość łez zwiększa ilość alergenów na powierzchni oka i powoduje niedostateczne ich usuwanie, co nasila proces zapalny.

Nierzadko różnicowanie alergicznych chorób powierzchni oka i ZSO bywa bardzo trudne, ponieważ jedna z tych chorób prowadzi do zaostrzenia drugiej. Patomechanizmy obu chorób są związane z aktywacją kaskady zapalnej i uwalnianiem mediatorów stanu zapalnego, które działają niszcząco na komórki powierzchni oka.^1,9 W tabeli 1 przedstawiono wzajemne oddziaływanie alergicznych zapaleń powierzchni oka i ZSO oraz ich wpływ na zmiany zachodzące w tkankach powierzchni oka.

Tabela 1. Alergiczne zapalenie powierzchni oka i zespół suchego oka – wzajemne oddziaływanie i wpływ na zmiany zachodzące w tkankach powierzchni oka

Jak odróżnić alergiczne zapalenie spojówek od zespołu suchego oka?

W badaniu podmiotowym objawem patognomonicznym, uważanym za marker diagnostyczny AZS, jest świąd, który występuje u ponad 90% chorych. Dotyczy on powiek, kąta wewnętrznego (w przypadku uczulenia na pyłki roślinne) lub zewnętrznego (w przypadku nadwrażliwości na alergeny zawarte w zarodnikach grzybów pleśniowych) szpary powiekowej. Uważa się, że bez świądu nie ma alergii.^5,15,16 Dodatkowymi danymi z wywiadu sugerującymi alergię są: obciążenie rodzinne atopią, choroby alergiczne w dzieciństwie, sezonowość objawów ocznych, obecność alergicznego nieżytu nosa lub innych chorób alergicznych. Nierzadko AZS może wyprzedzać wystąpienie objawów innej ogólnej choroby alergicznej. Za AZS przemawiają także pojawienie się pierwszych objawów choroby po zamieszkaniu zwierzęcia w domu lub związek czasowy z pracą (przewlekłe narażenie na działanie sierści zwierząt, substancji chemicznych, metali, lakierów, farb, pyłów itp.). Należy zaznaczyć, że poza alergenami wziewnymi i kontaktowymi również alergeny pokarmowe, np. seler, orzechy, mogą być odpowiedzialne za rozwój objawów alergii powierzchni oka.^5,15,16

Niecharakterystyczne objawy początkowe ZSO często są przyczyną późnego rozpoznania tej choroby. Największą rolę odgrywa dobrze zebrany wywiad od pacjenta, gdyż w badaniu fizykalnym nie znajduje się objawów charakterystycznych tylko dla suchego oka. ZSO może towarzyszyć wielu chorobom ogólnym: trądzikowi różowatemu, zespołowi Sjögrena, reumatoidalnemu zapaleniu stawów, niedoczynności tarczycy, cukrzycy, uszkodzeniu nerwu VII i V, może też być związany z okresem ciąży i menopauzy, noszeniem soczewek kontaktowych, zabiegami chirurgii refrakcyjnej; również wieloletnia choroba alergiczna oczu czy skóry predysponuje do wystąpienia jego objawów.^6,7 Duże znaczenie ma także dokładne zebranie wywiadu dotyczącego przewlekłego stosowania leków, zarówno ogólnych, jak i miejscowych, które mogą powodować dysfunkcję filmu łzowego (tab. 2).